微血管减压术治疗面肌痉挛110例

高树明，王建祯



微血管减压术治疗面肌痉挛110例

高树明，王建祯

【摘要】目前，微血管减压术（microvascular decompression， MVD）治疗面肌痉挛（hemifacial spasm， HFS）安全有效，但仍有小部分患者手术效果不佳甚至无效或术后复发。笔者对本科室应用MVD治疗面肌痉挛110例的疗效及并发症情况进行回顾分析，以总结经验，为今后的临床工作提供指导。

【关键词】面肌痉挛；微血管减压术

作者单位： 100039北京，武警总医院神经肿瘤外科

面肌痉挛又称面肌抽搐，是一种以一侧面神经支配的肌肉阵发性、不自主抽动为特点的周围神经疾病，起病一般在中年后［1]。单侧发病者占绝大多数，右侧较左侧稍多。典型的面肌痉挛先从眼轮匝肌开始，逐渐向下扩展波及整个半侧面部肌肉［2]。神经系统检查往往无明显异常。MVD是目前治疗面肌痉挛的安全有效方法，但仍有部分患者手术效果差甚至无效或术后复发［3]。回顾分析本科室应用MVD治疗面肌痉挛 110例，疗效确切，并发症少，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料以2008-06至2015-06武警某部三甲医院神经肿瘤外科应用MVD治疗的110例面肌痉挛患者为研究对象。其中，男47例，女63例，年龄26～70岁，平均（44.6±10.1）岁；病程1～15年，平均（5.2±1.28）年。

1.2诊断标准以Cohen分级标准对面肌痉挛强度进行分级：0级，无痉挛；1级，外部刺激引起面部肌肉轻度颤动或是瞬目增多；2级，轻微自发颤动，面肌和眼睑无功能障碍；3级，面部肌肉痉挛较明显，有轻微的功能障碍；4级，面部肌肉严重的痉挛和功能障碍，例如患者不能持续睁眼，导致患者无法独自行走或看书。除面部肌肉阵发性抽搐外，神经系统检查无其他阳性体征。病程晚期少数患者可伴有轻度患侧面肌瘫痪［4]。

1.3临床表现、影像学检查和诊断110例患者均为单侧发病，其中左侧51例，右侧59例；发作一侧面神经支配肌肉可表现为不自主抽动，其中63例由眼睑开始，47例由嘴角开始，逐渐扩散到一侧面部的其他面肌。可因精神紧张、疲倦或运动加剧。所有患者术前均接受过药物、射频或针灸治疗，效果均较差，甚至无效。术前颅脑电子计算机断层扫描或核磁共振检查示，本组病例面神经根出脑干区均未发现占位。其中29例（26.4%）可在核磁共振片子上看到面神经根部有血管压迫征象。110例患者中1级11例（10.0%），2级24例（21.8%），3级67例（60.9%），4级8例（7.3%）。

1.4手术方法全部病例均采用局麻，取侧卧位，患侧朝上，头向健侧旋转约10°并稍前屈，下颌与胸骨相距约2横指。切口位于耳后和横窦下各约1.5 cm，由外向内做横切口，长约4 cm。依次切开皮肤、皮下及枕下部肌肉，达枕骨鳞部。剥离骨膜，在颅骨上钻孔后，用咬骨钳扩大骨窗至直径约3 cm。瓣状剪开并悬吊硬脑膜，以脑压板牵开小脑半球，小心分离舌咽神经及迷走神经周围的蛛网膜，确认舌咽神经，沿舌咽神经向头端寻找，找到脑室侧孔脉络丛及小脑绒球小结叶。牵开绒球小结叶，即可显露面神经出脑干区。剪开面神经根及邻近血管表面增厚的蛛网膜，分离面神经根与其压迫血管之间的纤维条索，轻轻牵开压迫血管。在压迫面神经根的血管与脑干外侧壁之间垫入适量的Teflon棉，使血管和神经充分游离。严密缝合硬脑膜，并逐层缝合枕下部肌肉、皮下和皮肤。

1.5疗效判定疗效判定标准：1年内面部肌肉不自主抽动症状完全消失为治愈；抽动频率明显减少或抽动幅度明显减小为有效；1年内面部肌肉不自主抽动无明显改善为无效；术后1年内面部肌肉不自主抽动症状消失、1年后再出现为复发。

1.6结果出院时治愈78例（70.9%），有效26例（23.6%），无效6例（5.5%），总有效率为94.5%。对110例患者进行了6～36个月随访， 平均（22.3±4.7）个月。至随访结束，110例患者中91例（82.7%）治愈，15例（13.6%）有效，4例（3.6%）无效，总有效率为96.4%，复发13例（11.8%），7例（6.4%）术后出现同侧耳聋。

2　讨　论

面肌痉挛绝大多数是因为颅内有搏动性动脉横跨面神经根出脑干区，长期压迫引起面神经局部脱髓鞘，使相邻的神经纤接触传导，形成“短路”，面神经过度兴奋，导致面神经支配的肌肉抽搐［5]。常用的保守治疗方法有药物、针灸、按摩等，但疗效往往不理想。Campbell和Keedy［6]首先报道了应用MVD治疗面肌痉挛取得成功的病例，因其疗效好且比较安全，在临床上得以推广。目前，MVD成为治疗面肌痉挛的首选方法［7]，体会如下：（1）脑组织的保护技巧，①合适的体位是健侧向下侧卧位，头部下垂约10°并向健侧旋转约10°；手术野应置于最高位置，以便显微镜操作，同时可避免术后发生气颅。②采用局部麻醉，以便术中必要时患者可以转动头部来保持手术入路与显微镜光轴一致。③应先打开小脑延髓外侧池，缓慢并充分释放脑脊液，可减少术中对小脑半球的牵拉，从而减少术后并发症。（2）面、听神经的保护技巧，采用锐性分离方法打开覆盖在面神经根出脑干部位及邻近血管表面的蛛网膜，开放桥小脑角池，充分释放脑脊液，以便能充分显露面神经根出脑干区（root exit zone， REZ）尽量减少对临近小脑组织的牵拉，可减小对面、听神经及其滋养血管的损伤，有效减少面瘫、听力障碍的发生，文献［8］报道术中监测脑干听觉诱发电位能有效降低术后听力障碍的发生率。（3）责任血管的识别与处理，充分暴露面神经根部，准确而无遗漏地识别责任血管，并完全解除压迫面神经的病理因素是手术成功的关键。要从面神经根出脑干处一直探查到神经根远端，仔细查看接触面神经的所有血管袢，特别是与脑干接触处、面神经根交叉处及多根血管缠绕压迫处，更要仔细辨别，准确并无遗漏地识别责任血管。有研究显示把与面神经REZ责任动脉并存的压迫静脉电凝切断后，面、听神经并发症的发生率明显增加［9]。所以，对责任血管，无论动脉还是静脉，均应充分隔离，不应电凝切断。（4）无效或复发的原因可能和下列因素有关，①将仅与面神经根接触或并行的血管误认为责任血管，而真正的压迫血管未被隔离，病理因素未被解除；②面神经REZ显露不佳，或多根血管压迫，判定的责任血管有遗漏，减压不完全；③如果压迫血管为多条短小的穿动脉或者硬化、迂曲、粗大的椎动脉，推移血管和放置垫棉均较困难，导致减压不充分；④减压材料的种类、大小或放置位置不当，未能完全解除责任血管对面神经REZ的压迫；⑤置入垫棉太多，对面神经REZ形成新的压迫；⑥垫入物移位、脱落或吸收，责任血管复位重新压迫面神经根；⑦术后周围蛛网膜粘连包裹面神经造成新的压迫。复发病例是否要再次手术，目前仍存在争议，复发的常见原因是减压不充分和置入垫片的位置欠佳［10]，此类患者再次手术仍可取得较好的效果，而对于粘连引起的复发再次手术往往效果不佳。因为解剖关系不清、局部蛛网膜粘连等，再次手术难度和风险较大，而且部分患者会出现延迟治愈，所以认为如果第一次手术无效，不应急于再次手术。但术者需熟练掌握手术技巧，以提高手术成功率，减少并发症，使患者及家属满意。

【参考文献】

［1］Batla A， Goyal C， Shukla G， et al. Hemifacial spasm: clinical characteristics of 321 Indian patients ［J］. J Neurol， 2012， 259（8）: 1561-1565.

［2］廉民学，孙念荣，李润春，等.微血管减压术治疗168例面肌痉挛临床报告［J］.中华神经外科疾病研究杂志， 2015， 14（5）: 447-450.

［3］汪雷，胡火军，马金阳，等.内镜辅助下小脑脑桥裂入路面神经减压术治疗面肌痉挛的疗效［J］.中国实用神经疾病杂志，2015， 18（9）: 19-21.

［4］尚明，郑学胜，吴政海，等.面神经受压对微血管减压术治疗面肌痉挛的影响［J］.职业卫生与病伤， 2011， 26（5）: 284-286.

［5］宋敏.浅谈面肌痉挛［J］.中国实用医药， 2014， 9（34）: 234-235.

［6］Campbell E， Keedy C. Hemifacical Spasm:A Note on the Etiology in Two Case ［J］. J Neurosurg， 1947， 4（4）: 342-347.

［7］薄金红.面肌痉挛责任血管的诊断及治疗研究［J］. 微创医学，2015， 10（1）: 101-103.

［8］Fukuda M， Oishi M， Hiraishi T， et al. Facial nerve motor-evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm ［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2010， 81 （5）: 519-523.

［9］于炎冰，张黎，徐晓利，等.面肌痉挛显微血管减压术中对静脉压迫的处理［J］.中国微侵袭神经外科杂志， 2007， 12（9）: 390-391.

［10］胡文瀚，王新生.内镜在显微血管减压术中安全性和有效性的系统回顾［J］. 临床神经外科杂志， 2015， 12（2）: 81-84.

（2016-03-28收稿2016-04-27 修回）

（责任编辑郭晓）

110 cases of hemifacial spasm treated by microvascular decompression

GAO Shuming and WANG Jianzhen. Department of Surgical Neuro-Oncology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China.
Corresponding author: WANG Jianzhen， E-mail: wangjianzhen200588@163.com

【Abstract】Currently microvascular decompression （MVD） is safe and effective for treating hemifacial spasm （HFS）， but there are still ineffective or even failed and postoperative recurrence cases. The authors retrospectively analyzed the curative effect and complications of 110 cases of HFS that treated by MVD， with an aim of summing up experience and providing guidance for clinical work in the future.

【Key words】hemifacial spasm；microvascular decompression

【中国图书分类号】R651.3

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.017

作者简介：高树明，硕士研究生在读，E-mail：gaoer290155@sohu.com

通讯作者：王建祯，E-mail：wangjianzhen200588@163.com