浆细胞性乳腺炎的研究进展

胡颖恺　综述　徐　红　审校



浆细胞性乳腺炎的研究进展

胡颖恺综述徐红审校

【摘要】目前浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis， PCM）的始发因素尚不明确，发病机制仍处于探索，各期的临床表现大相径庭。对于PCM治疗仍然以手术治疗为主，但是保守治疗正逐步发展起来，笔者就近年来对于PCM的病因及诊疗发展做一综述。

【关键词】浆细胞性乳腺炎；乳腺导管扩张症

• 综述| REVIEWS •

作者单位：100039北京，武警总医院乳腺科

PCM又称为乳腺导管扩张症或导管周围乳腺炎，是乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种慢性、非细菌性炎性反应，发病率占乳腺疾病的1.9%～5.0%［1]，从中医的角度来看，浆细胞性乳腺炎属于“粉刺性乳痈”，临床上以乳头溢液、乳腺皮肤红肿疼痛，乳晕区肿物为主要表现，并逐步发展成为乳腺脓肿、破溃，并形成瘘管。该疾病病因众说纷纭，但却尚无明确定论，临床表现多种多样，近来发病率呈上升趋势，严重影响患者身心健康。现就该疾病的病因、临床特征、诊疗方法作一综述。

1　病　因

2　诊　断

2.1临床分期及特点现在根据其临床表现基本可分为3期（急性期、亚急性期、慢性期）和4型（隐匿型、肿块型、脓肿型、瘘管型或窦道型），便于诊断和治疗。

PCM临床表现复杂，主要特点有：（1）多发于25～40岁的非哺乳期经产女性；（2）急性期乳房出现红、肿、热、痛症状，但炎性反应较轻，体温、白细胞数及中性粒细胞数均正常；（3）首发症状多为乳晕区的乳房肿块、皮肤红肿；（4）乳头溢液可能是唯一的早期症状，溢液为黄色黏稠油脂状；（5）可伴随同侧腋窝淋巴结肿大，质地较软或较韧，伴有压痛，随病情缓解可消退，局部皮肤呈“橘皮征”；（6）病情反复，久治不愈可形成多个瘘管等；（7）个别患者可伴发下肢红斑。

2.2辅助检查

2.2.1乳腺彩超周凤英［9]指出PCM患者的彩超与病理结果符合率为96%，其中彩超分Ⅰ型单纯导管扩张型，局部腺体结构稍紊乱，导管不同程度扩张，多位于乳晕后方，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging， CDFI）示无血流信号。Ⅱ型囊肿型：表现为数量不等的无回声区，形态欠规则，边界欠清晰，内可见点状强回声，后方回声可增强，CDFI示无血流信号。Ⅲ型实性团块型：多表现为乳晕后肿块，形态不规则，边界毛糙或呈树枝状，内多呈斑片状低回声，CDFI示其内部可检出血流信号，Ⅰ～Ⅲ级不等。Ⅳ型囊实混合型：表现为不规则无回声区内可见团块状低回声或条絮状稍强回声区，边界均显示不清，其后方回声可呈现增强或衰减，CDFI示内部有血流信号，多为Ⅱ级。Ⅴ型脓肿型：病灶范围较大，边界不清，形态不规则，加压探头可见点状强回声漂浮，CDFI可检出血流信号多为Ⅱ～Ⅲ级。

2.2.2乳腺钼靶乳腺钼靶对乳房的压迫作用易致肿块型和脓肿型PCM病情加重，故不适用，但乳管造影在PCM急性期可实现数支扩张的乳管呈管状、囊状或蜂窝状，导管周围乳晕样阴影或毛刷状模糊影，若扩张乳管内分泌物浓稠可见乳管内充盈缺损可以应用于临床。

2.2.3核磁共振成像表现分为炎性型、脓肿型和混合型［10]。栾云等［11]研究发现炎性型PCM病灶表现为T1加权像呈等信号或是低信号，T2加权像脂肪抑制序列病灶呈等信号或是高信号，增强后呈结节样或者团块样强化。脓肿型和混合型PCM表现为增强后病灶内环形强化征象；混合型病灶还表现出管道样结构的窦道，病灶边缘毛糙、不规则，个别延伸至乳房后间隙，呈轻中度不均匀强化。时间信号曲线以持续上升型和平台型多见。

2.2.4乳管镜对于表现为乳头溢液的PCM患者可采用乳管镜检查，镜下可见导管扩张，管腔增宽，同时管腔内可见大量白色炎性絮状物及浑浊样物质渗出，冲洗可脱落，部分管腔内可见纤维网架结构［12]。

在这方面，《周易》的思想也是很明白的。《易经·谦卦》有一段是这样说的：“劳谦，君子有终，吉。子曰：劳而不伐，有功而不德，厚之至也。语以其功下人者也。德言盛，礼言恭；谦也者，致恭以存其位者也。”按照《周易》的思想，谦逊的人最大的优势在能“存其位”，换句话说，能保全自己的饭碗，保全自己的声名，关键时刻能保全自己的生命。《周易》中对谦卦的整体评价是：“谦，亨，君子有终。”因为能“存其位”，自然可以善始善终，所以谦卦的彖传中言：“天道亏盈而益谦。地道变盈而流谦。鬼神害盈而福谦。人道恶盈而好谦。”

2.2.5实验室检查PCM可查血液中肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平增高明显［13]，且增高的程度随着临床症状的加重而增加，所以可藉此来判断PCM患者的病情严重程度。

2.2.6乳腺组织穿刺活检目前穿刺活检主要用于鉴别乳腺癌，超声引导下病变组织穿刺活检创伤少，痛苦小，安全性高。穿刺活检应在超声引导下避开窦道及液化区，穿刺区域应选择肿块的实性部分，提高活检的准确度。有学者建议提倡使用16 G的粗针进行穿刺，可取得和手术病检等同的阳性率［14]。

3　鉴别诊断

PCM有其特征性的临床特点和影像学特征，但组织病理学检查仍为“金标准”，为确诊依据。PCM早期病理表现以乳腺导管不同程度扩张为主，扩张的管腔内可见聚集大量分泌物，呈油脂状，伴有淋巴细胞浸润；脓肿期病灶中有不同程度的中性粒细胞以及淋巴细胞等炎性细胞浸润；后期慢性病灶内出现乳腺导管壁纤维化增厚，导管内及周围出现小灶性脂肪坏死，坏死区及周围可见大量炎性细胞浸润，此时浆细胞浸润最为显著。

3.1乳腺癌PCM急性期、慢性期需分别与炎性乳癌、乳腺硬癌鉴别。炎性乳癌乳房皮肤呈特征性的橘皮样改变，皮肤颜色呈红色或紫色，同时皮肤增厚、皮温高伴水肿，累及乳房1/3以上的皮肤，症状进展迅速，多在数周至数月间，一般不超过1年［15]。部分PCM患者皮肤无红肿，彩超上呈“蟹足样改变”，影像与临床上很难与乳腺癌鉴别，需病理确诊。但随着相关辅助检查的发展对两者鉴别的准确性日益增高，临床对疾病的判断可以更加准确。而Th17表达增多进而影响TNF-α产生增多，具体是否适用于所有类型乳腺癌还有待进一步验证。

3.2急性细菌性乳腺炎多见于产后哺乳期女性，初产妇多见，于哺乳期1个月内多见，多有乳头损伤、皴裂、积乳病史，临床触诊肿物质软，超声检查可见无回声囊肿，为积乳表现。其致病因素为乳汁淤积伴细菌感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌，乳房局部可出现红肿热痛伴脓肿形成，并可出现畏寒、发热等全身感染征象，白细胞计数升高。给予切开引流、穿刺抽脓或抗生素治疗同时排空乳汁可治愈。以预防为主。

3.3导管内乳头状瘤溢液多为血性或淡黄色浆液性液，多为单孔，多不伴乳头内陷，乳管镜可见乳管内占位性病变。乳管造影显示充盈缺损无变化。

3.4肉芽肿性乳腺炎两者极难鉴别，误诊率约26.9%［14]。需病理诊断明确。肉芽肿性乳腺炎病变常为单侧，以外周部位特别是外上象限居多，病理检查可见病变以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，可见多种炎细胞浸润，但浆细胞少见。多处小脓肿并伴有大量肉芽肿形成，但抗酸染色无结核杆菌。

3.5乳腺结核乳腺结核占乳腺外科疾病的0.1%～3.0%，瘘管期需与结核性乳房瘘管鉴别，后者可见分泌物呈豆渣样、干酪样分泌物。探查可见病灶边缘呈潜行性及实体肉芽肿呈现苍白色，坏死灶明显，抽取脓体涂片抗酸染色，若为阳性提示抗酸杆菌的存在。

4　治　疗

对于PCM的治疗，目前有手术治疗和非手术治疗，应在提高该疾病治愈率、降低复发率的同时保持乳房美观外形。所以针对不同分期的PCM患者，采取合理规范的治疗尤为重要。

4.1非手术治疗对于PCM治疗，主要有抗炎治疗、抗结核治疗、激素治疗、雌激素抑制疗法，可通过口服、静脉注射、乳管镜介入、注射器介入等途径予以实施。以消除乳管内炎性絮状物，纤维网架结构，使炎性肿物、炎性病变范围缩小。中医疏肝理气，内服、外用药物也可以有效缩小病灶，为手术提供合适机会。

4.1.1抗生素联合治疗对于临床出现红肿破溃的PCM患者可给予手术联合抗生素（头孢和抗厌氧类药物）治疗，伤口愈合率为65.0%，复发率为15.0%［16]。而刘波［17]对于以乳头溢液、肿块等临床符合PCM诊断的患者给予复方苦参注射液联合多西环素（广谱抑菌药）有效率较单用复方苦参注射液高，有效率为98.5%。

4.1.2抗结核治疗施莹莹［18]对比了穿刺病理为PCM患者异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联抗菌组的治疗总有效率高于激素抗炎组（口服广谱抗生素及甲泼尼龙），不良反应率及复发率均低于激素抗炎组；对病理确诊为PCM伴有乳腺脓肿患者给予口服三联抗分枝杆菌药物联合甲硝唑盐水穿刺冲洗，对于伴窦道或瘘管患者，用刮匙搔刮窦道或瘘管壁，然后用异烟肼注射液反复冲洗，有效率可达95%［19]。

4.1.3免疫治疗汪红才［20]研究发现窦道型伴脓肿的PCM患者，给予口服他莫西芬治疗，方案为10 mg口服，2次/d，治疗周期为1个月，其中55%的患者直接治愈，45 %患者出现好转，之后联合手术治疗，预后良好，从而推断乳腺组织雌激素受体被他莫西芬阻断后，可减少病灶炎性渗出物的形成，有效阻止PCM的发生。

4.1.4乳管镜灌注药物治疗张腾华［21]根据蒋宏传［22]对乳管内病变镜下表现的描述，诊断为乳管炎的患者经乳管镜辅助行灌洗、按摩、抗生素治疗（地塞米松、庆大霉素、a-糜蛋白酶），治疗3次以上治愈率为93.1%。随访时间1个月～3年，复发率较低；而王勇和张涛［23]对肿块型PCM患者给予利福平联合地塞米松乳管镜介入治疗，并用生理盐水彻底冲洗管腔，排尽冲洗液，并予患者服用具有“活血化瘀，止痛散结，清热解毒”的中药，研究所得治愈率可达85.7%，随访半年未见复发。

4.1.5中医药外敷治疗中医也是治疗PCM的有效方法，黄汉源［24]报道乳房局部表现为红、肿、热、痛，无皮肤破溃，且无局部波动感时，均首先采用外敷如意金黄散；若患者局部红、肿、热、痛消退，表明炎性反应得到控制，为手术时机，适于即时行病灶的区段切除术，将病变所在乳腺区段切除；若患者处于急性期且炎性反应加重，并形成脓肿，此时宜行脓肿切开引流术，坚持换药待炎性反应局限、窦道形成、其余组织部分愈合时，可采取手术治疗，切除病灶及窦道所在的乳腺区段，随访两年无复发。

4.2手术治疗手术治疗以传统病变区段切除术为主，要求切除病灶，达到根治目的，并尽可能美观。

4.2.1传统手术乳头溢液为唯一表现但未发现明显肿物的PCM患者，若经乳管镜冲洗保守治疗效果欠佳时，可选择手术治疗，方法为经溢液乳管注入亚甲蓝染色定位病变范围，放射状区段切除蓝染乳管及周围部分乳腺组织，有效防止术后复发。若为多孔溢液可行乳晕下乳管切除术广泛切除病变乳管；而对于肿块期PCM，行病变区段切除术时，通常先做沿乳晕切口，切除炎性肿块及周围部分脂肪腺体；若是切除范围较大，乳晕切口较局限而影响治疗效果时可延长乳晕切口或是侧向延伸切口，尽可能切除炎性病变区段及部分坏死皮肤；病变累及乳头后方者仔细清理乳头下乳管，同时行乳头切开成型术，以油纱条固定乳头，也可行放射状扩大切口（梭形切口、S形切口、半月形切口）切除炎性病变区段及坏死未愈合的皮肤［25]；伴有乳头内陷者检查乳晕下乳管是否被炎性浸润，若浸润则予以清理、矫形、固定。其中病变切除范围大者切除后可转移健康部位的腺体皮瓣，局部充填整形，维护良好的外形，有效减少复发率。

4.2.2微创手术以乳腺脓肿为主要表现的患者，需先行切开引流后，再行区段切除手术，病灶缝合前碘伏水、盐水冲洗。邹润龙［26]在碘伏、生理盐水反复冲洗残腔后另取一1.0 cm切口，放置冲洗管、引流管各1根，皮外固定，一期缝合切口，并予庆大霉素16万U加入1000 ml生理盐水冲洗，2次/d，5 d后改16万U加入1000 ml，治愈率可达94.4%。吴红丽等［27]将微创技术应用于PCM治疗，对于局部红肿胀痛、皮肤溃烂的PCM患者，B超均见不规则低回声区或无回声区内絮状流动，灶区血流丰富但为低速低阻特征，可以微创开启负压吸引功能吸出积液，旋切坏死组织，吸引切除完毕再于刀口旁边正常组织由B超引导植入留置针，奥硝唑注射液冲洗、注入庆大霉素保留，治愈率为96.2%，尚未有复发病例。乳房完整性参照按照Harris标准评价乳房的回缩和（或）皮肤变化的累及不到原来的1/4者占70.6%。而李征毅等［28]在超声探查下均能清晰显示病灶微创旋切及脓液抽吸全过程。术后应用抗生素7 d治疗结束，但有个别病灶未被完整切除，完整切除率达94.4%，未切除的病灶后行手术去除。

目前，PCM的病因及发病机制尚不明确，临床表现呈多样性，近年来PCM的发病率呈上升趋势，应根据PCM的发病原因给予针对性治疗与预防。对于乳头凹陷患者可预防性应用乳头纠正器，定期按摩乳房；哺乳期注意疏通乳汁，减少油脂、热量高的食物摄入，加强锻炼，提高免疫力，并注意定期复查。术前辅助“抗炎”治疗可由多药联合，多法联合，以求有效缩小病灶，为切开手术甚至微创手术彻底切除病灶提供良好条件。此外，术后的持续灌洗也很重要，整形技术的应用可保持乳腺的美观，同时加强发病机制的研究。

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（2016-02-03 收稿2016-04-22 修回）

（责任编辑潘奕婷）

Research progress on plasma cell mastitis

HU Yingkai and XU Hong. Department of Galactophore， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: XU Hong， E-mail: sing1972@sina.com

【Abstract】At present， initiating factor of plasma cell mastitis is still unclear， and pathogenesis is still in the exploration status，clinical manifestations for all stages are different. Now operative treatment is the main type of treatment for plasma cell mastitis， but conservative treatment is developing. The author reviewed the development of the etiology， diagnosis and treatment in plasma cell mastitis in the recent years.

【Key words】plasma cell mastitis； mammary duct expansion

【中国图书分类号】R655

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.011

作者简介：胡颖恺，硕士研究生在读，E-mail：578388827@qq.com

通讯作者：徐红，E-mail：sing1972@sina.com