多节段脊髓型颈椎病的后路手术治疗进展

仲伟涛　综述　匡正达　审校



多节段脊髓型颈椎病的后路手术治疗进展

仲伟涛综述匡正达审校

【摘要】多节段脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）是脊柱外科的常见病，由于临床症状严重，影响患者的生活质量及生命安全，诊断明确时，应尽早采取手术治疗。颈椎后路手术是目前比较常用的手术方式，笔者就其治疗方式进展及常见并发症进行综述。

【关键词】多节段脊髓型颈椎病；椎板成形术；椎板切除术；并发症

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）发病率在所有颈椎病中占5％～10％，以椎间盘退变为发病基础，继发形成颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带钙化等病变，以此对脊髓造成压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，使患者生活质量下降，是一种严重危害人类健康的疾病。MCSM对人体的危害性更大，甚至威胁患者的生命安全 。由于MCSM发病相对隐匿，症状呈进行性加重，体征逐步恶化，一旦延误诊治会造成不可逆的神经损害，因此应及时诊断明确，积极采取手术治疗［1-3］。近年来，对于MCSM及颈椎后路手术有了很深的认识，主要手术方式是椎板成形术及椎板切除术。随着技术的发展，国内外学者改良了许多后路手术方式，并对颈椎后路手术的常见并发症有更深的研究，笔者就该病的手术治疗及进展作一综述。

1　原理

颈椎后路手术主要是打开椎板，扩大椎管的矢状径，通过“弓玄原理”使脊髓向后漂移，间接的解除前方的压迫。相比颈椎前路手术，此术式为间接减压，同时可有效扩大后方容积，减少脊髓纵向张力，改善脊髓的血液循环。颈椎后路手术主要适应证是MCSM合并发育性颈椎管狭窄（Pvalvo比值＜0.75）、后纵韧带骨化症的患者［4，5］，一般是三节段以上颈椎病变。其术式主要有椎板切除术及椎板成形椎管扩大术。

2　方式及进展

2.1椎板切除术 1970年前，颈椎后路椎板切除术被认定为MCSM的标准手术治疗方式。椎板切除术可使脊髓获得充分减压，但颈椎后部肌肉韧带复合体及稳定结构会遭到很大程度破坏。但是，经过对临床病例的长期随访发现，单纯的椎板切除术后容易出现颈椎曲度改变、颈椎不稳、鹅颈畸形、轴性症状、远期脊髓功能降低等并发症；其中，鹅颈畸形是其主要并发症，尤其见于50岁以下患者［6-8］。

为此，脊柱外科医师尝试着改进这种全椎板切除术式，多数选择在减压后通过侧块钉棒系统固定并融合颈椎。这种钉棒固定系统，可以增加颈椎整体的稳定性，有效地预防颈椎后凸畸形的发生，但是这种固定方式创伤较大，易发生术后颈椎总体活动度降低及内固定失败等并发症，手术风险较高。Lau等［9］对比椎板切除术与颈椎前路或后路其他手术方式发现，短期内脊髓及神经功能改善效果类似，但是长期随访显示椎板切除术远期疗效较其他手术方式差，容易出现症状复发或者加重。另一方面，由于传统椎板切除术患者术后轴性症状发生率较高，Shiraishi等［10］对此进行了改进，提出了跳跃性椎板切除术，即切除颈4、颈6椎板，但保留其棘突，切除颈5、颈7部分椎板。这种术式可以很大程度上保留颈椎肌肉韧带复合体，减少对颈椎整体稳定性的损害，一定程度上降低术后轴性症状的发生；但是这种减压方式有限，对患者的选择性较高，不适用于发育性颈椎管狭窄及后纵韧带骨化症患者，而且手术操作复杂，容易发生脊髓减压不彻底。另外，研究表明，与传统的椎板切除术相比，跳跃式椎板切除术无明显优势，手术效果相仿［11］。

2.2椎板成形椎管扩大术 循证医学表明，全椎板切除术缺点多：颈椎活动度降低，远期颈椎后凸畸形，且颈椎生物力学结构破坏较大［12］。为避免此类缺点，20世纪70年代，日本学者Hirabayashi等［13］率先提出了颈椎后路开门椎管扩大成形术。随后学者们又设计出许多改良术式，主要有双开门及单开门式椎管扩大板成形术，目前，单开门式椎板成形术使用较广泛。特别是对多节段脊髓型颈椎病的治疗，椎板成形术取得了良好的临床效果［14］。

2.2.1双开门椎管扩大椎板成形术 双侧关节突内侧做一纵形骨槽；高速磨钻棘突正中矢状面割开棘突及椎板，将劈开的棘突向两侧张开，将椎板向两侧掀开并固定。由于MCSM的前方压迫，颈脊髓向后移位，与椎板靠近，且供应血管变异，血供丰富，加之双开门的开门缝位于颈脊髓的正中位置，开门时易撕裂硬脊膜，损伤颈神经，术中出血较多［15］。Yue等［16］对比双开门与单开门椎管扩大椎板成形术发现，二者神经功能改善情况无明显差别。且该术式操作复杂，手术时间较长，现较少开展。

2.2.2单开门椎管扩大椎板成形术 选择临床症状严重侧为开门侧，对侧为铰链侧，将椎板向铰链侧掀起并固定。传统的单开门手术通过丝线或者尼龙绳将掀起的椎板固定在小关节囊上，患者术后容易出现颈肩部不适、肌肉僵硬等轴性症状，同时这种“软性”固定，远期容易出现“再关门”现象，使脊髓再次受损，症状加重［7］。随着对颈椎后路手术的研究，以及内固定材料的发展，各国学者改良出很多单开门术式。

20世纪80年代末，日本提出了“伊藤法”，即将掀起的椎板通过钢丝绳或者尼龙绳固定到小关节突上。通过长时间的临床随访，远期可有效避免再关门现象的发生，椎管得到了有效扩大，临床效果较好［17，18］。

20世纪90年代，出现“刚性”固定的概念，韩国外科医师率先提出了锚定法固定开门侧椎板的概念，即在铰链侧快放置螺钉，用丝线将开门椎板固定到螺钉上［19］。锚定法固定技术远期再关门发生率较传统单开门手术明显降低，但存在椎管有效矢状面积的丢失［20］。国内学者张学利等［21］报道，锚定法因避免了“伊藤法”等传统“软性”固定方法对小关节囊及椎旁肌的缝合干扰，可有效降低轴性症状的出现。

O'Brien在20世纪90年代提出了微型钛板固定技术，即将微型钛板固定在开门一侧，提供稳定支撑。微型钛板可以在术中达到即刻稳定，提供有力的支撑保护硬脊膜。与锚定法及传统单开门术式相比，微型钛板内固定在固定椎板上具有更高的稳定性，远期的再关门率明显降低；同时保证椎管的修复与完整，成为实际意义上的椎管扩大成形；钛板的存在，减少了周围瘢痕组织对脊髓的粘连；避免了对小关节囊及周围神经分支的损伤，可明显降低轴性症状的发生，临床效果显著。目前，这种固定技术日趋成熟并得到推广。近年来，我国外科医师开展微型钛板固定术也取得了较好的临床效果［22，23］。随着应用材料的发展，目前常用的微型钛板主要有ARCH、Centerpiece、Leverage钛板等。

3　术后常见并发症及防治

3.1颈5神经根麻痹 主要表现为三角肌麻痹、肌力减退，神经支配区皮肤感觉异常等。1961年Scoville首先报道了颈5神经根麻痹。Sakaura等［24］回顾1986—2002年文献得出，脊髓型颈椎病患者后路椎板成形术后颈5神经根麻痹发生率为4.7％，其中，单开门椎管扩大成形术后发生率为5.3％，双开门椎管扩大成形术后为4.3％。而Park等［25］报道单开门椎管扩大成形术后其发生率为8.9％，双开门为0.0％。颈5神经根麻痹症出现的原因与下列因素有关：颈5神经根位于颈椎生理弧度的顶点，且神经根相比其他颈神经根短，当后路开门时，脊髓向后漂移对颈5神经根的牵拉作用最强；颈5神经根是后路减压的重点，术中对其造成损伤；脊髓血供减少。

为预防此并发症的发生，国内外学者及外科医师进行了大量研究。Motosuneya等［26］报道，在椎板成形术中纵向切开硬脊膜，可减少神经根的牵拉及张力，明显降低此并发症的发生。但是硬脊膜切开带来的并发症及损伤较多，目前临床上开展较少。Nakamae等［27］认为术中神经电生理检测是预测术后颈5神经根麻痹的一个敏感指标，主要通过监测术中神经冲动的诱发，评估运动神经纤维。另外，也可以通过术中椎间孔减压预防颈5神经根麻痹。Katsumi等［28］通过一系列前瞻性研究发现，在后路单开门术中对颈4/5神经根减压，椎间孔扩大，患者术后颈5神经根麻痹发生率降为1.4％，而对照组的发生率为6.4％，提示预防性椎间孔减压可有效降低及预防颈5神经根麻痹的发生。

3.2轴性症状 主要表现为患者术后长时间颈肩部肌肉疼痛、肌肉痉挛、颈部僵硬，症状持续反复，可持续10年以上。轴性症状严重影响了患者的生活质量及手术效果，越来越受到外科医师的重视。目前对轴性症状的发生机制还不完全清楚，认为主要和以下因素有关：（1）颈椎后部肌肉韧带复合体遭到术中损害过多。颈椎稳定主要依靠颈后部肌肉及韧带，后路手术破坏了肌肉韧带复合体动力及静态稳定系统，使其处于生物力学不利的状态，造成了颈椎不稳，导致轴性症状；（2）术后颈椎活动度降低。有学者通过对照研究及长时间的随访发现，存在轴性症状的患者颈椎活动度明显降低；（3）相邻节段的运动有关［29］。术后轴性症状主要分布在颈2/3、颈6/7两个节段，推测术中可能损伤了颈2及颈7上肌肉韧带附着点，同时术后长时间佩戴颈托，限制了颈椎的活动，肌肉韧带出现失用性萎缩，使颈椎总体活动度下降，颈2/3、颈6/7两个节段代偿性活动度增加，使相邻节段出现不稳［30］。

主要预防措施：对传统的单开门椎管扩大成形术进行改良，尽量保留颈后部肌肉韧带复合体；使用锚定法及微型钛板固定，减少术后颈托佩戴时间，尽早进行颈肩部肢体功能锻炼；跳跃式椎板切除术；保留颈2、颈7上的肌肉附着点。

3.3再关门 单开门椎管扩大椎板成形术术后远期掀起的椎板存在不同程度的回纳，有的甚至重新闭合，使脊髓再次受损，神经症状复现甚至加重。传统的开门术，开门椎板的固定属于软性固定，术后远期随着颈部肌肉活动，小关节囊撕裂等因素，使椎板回复；门轴侧骨槽不理想，发生断裂或者不愈合。但朱通伯和戴尅戎［31］研究发现椎板回复3～4 mm，不会影响临床疗效。

为避免再关门的发生，临床上提出了硬性固定的概念，使再关门的发生率明显降低，微型钛板内固定术可即刻稳定开门侧，并有效的维持椎管扩大状态。另外，椎板成形术在手术过程中也可能发生并发症，比如硬脊膜撕裂、门轴侧椎板断裂、硬膜外血肿、术后感染等，这与手术操作者的熟练程度相关，应完善手术技巧避免此类并发症的发生。

对于多节段脊髓型颈椎病患者，大多数脊柱外科医师倾向于选择颈椎后路椎板成形术，此种术式操作简单、相对安全。且随着应用材料的发展，涌现出较多的内固定材料，为减少单开门椎管扩大椎板成形术后的并发症，均起到了积极作用。同时，多节段脊髓型颈椎病后路手术的治疗方式仍在不断更新与发展中，治疗方案也将日渐成熟，使越来越多的患者受益。

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（2016-04-05 收稿2016-06-01 修回）

（责任编辑张亚丽）

Advancement of posterior surgical treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

ZHONG Weitao and KUANG Zhengda. The Third Department of Orthopedics，General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Beijing 100039，China Corresponding author：KUANG Zhengda，E- mail：kuangzd@sina.com

【Abstract】Multilevel cervical spondylotic myelopathy（MCSM）is a common disease in spine surgery.Due to its severe clinical symptoms，and influence of patient's life quality and safety，so the disease should be treated with surgery as far as quickly once diagnosis is clear.Posterior cervical spine surgery is a commonly used surgical approach.This article reviews the advancement of its treatment and common complications.

【Key words】multilevel cervical spondylotic myelopathy；laminectomy；laminoplasty；complication

【中国图书分类号】R619

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.06.013

作者简介：仲伟涛，硕士研究生在读，E-mail：zhongwt1989@163.com

作者单位：100039 北京，武警总医院骨三科

通讯作者：匡正达，E-mail：kuangzd@sina.com