24例严重产后出血大量输血分析

24例严重产后出血大量输血分析

陈瑞云 黄晓燕 郑亮慧

目的分析本院严重产后出血大量输血治疗的合理性。方法回顾分析入选的2011年7月～2016年7月本院严重产后出血24例临床资料。结果24例患者出血量中位数为6 710 ml（3 880～20 480 ml），输红细胞量中位数为20 U（18～94 U），输注血浆量中位数为1 900 ml（800～9 400 ml）。13例患者输血小板，输注量中位数为8 U（8～80 U）。20例患者输注冷沉淀，输注量中位数为10 U（5～56 U）。20例患者输注纤维蛋白原，输注量中位数为6 U（4～22 U）。输注冰冻血浆：红细胞均数为（0.85±0.16）U，血小板：红细胞中位数为0.32（0～0.85），每输注10 U红细胞平均输注冷沉淀（4.37±4.46）U。结论本院严重产后出血大量输血治疗时，输注红细胞和冰冻血浆、血小板的比例较为合理，注重早期输注冷沉淀。

产后出血；红细胞输血；新鲜冰冻血浆输血；血小板输血；冷沉淀

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，严重产后出血抢救时需要大量输血、输液［1-2］。临床上常在止血和控制原发疾病的基础上采用大量输血的疗法［3］。2012年我国大量输血现状调研协作组关于大量输血定义：成人患者在24 h内输注红细胞≥18 U或24 h内输注红细胞≥0.3 U/kg［4］。孕产妇有着特殊的生理变化及引起出血的独特的病理病因，而目前国内尚无关于针对产科出血的大量输血指导意见。本文通过分析本院严重产后出血大量输血治疗，分析输血的合理性，为日后制定产科大量输血提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2011年7月～2016年7月本院严重产后出血24例，入选病例24 h内输注红细胞≥18 U。24例患者排除重度子痫前期、胎盘早剥III级、羊水栓塞以及合并心肺功能障碍病例。收集包括一般资料、产科情况和产科主要止血处理措施、输注血液制品、晶体、胶体情况，以及血常规和凝血功能等实验室指标，产妇结局等。

1.2 出血量计算

以助产士、巡回护士、产科医生抢救中采取容积法和称重法估算失血量。

1.3 血液制品规格

1 U红细胞由200 ml全血制备；100 ml冰冻血浆由200 ml全血制备，作为1个治疗单位；机器单采血小板，含血小板250×109以上为1个治疗量血小板，相当于10 U血小板。1 U冷沉淀由200 ml全血分离出的冰冻血浆（100 ml±10%）制备。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。应用均数、标准差对正态分布数据进行统计描述，中位数和四分位数间距对偏态分布数据进行统计描述，采用配对t检验对数据进行统计推断。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者的一般情况及产处理

24例患者平均年龄（32.96±3.90）岁，平均孕周（35.27±6.16）周，平均孕次（3.58±1.14），产次中位数1次（0～3次）。主要出血原因：19例凶险型前置胎盘伴植入，2例边缘性前置胎盘伴植入，1例低置胎盘伴植入，1例子宫切口延裂，1例宫缩乏力。终止妊娠方式：剖宫产18例，经阴道分娩5例，剖宫取胎1例。抢救中采用保守手术止血方式：4例采用子宫动脉上行支结扎，2例行子宫动脉结扎，2例行B-lynch子宫缝合，3例宫腔放置Bakri球囊，6例行宫腔填纱，1例行腹腔纱布填塞，1例行子宫动脉栓塞，2例行子宫修补，12例行全子宫切除术，6例行次全子宫切除术。17例抢救过程中并发DIC，2例并发肺水肿，1例并发呼吸衰竭、心衰，无死亡病例，术后数出院时间中位数为7 d（5～11 d）。

表1 24例患者出血及输液情况

表2 大量输血前后血常规、凝血功能指标变化（）

表2 大量输血前后血常规、凝血功能指标变化（）

时间点 HGB（g/L） HCT（%） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s） INR FIB（g/L）抢救前抢救中输血结束后105.25±15.01 53.29±17.13 101.58±15.18 31.13±3.88 15.43±5.73 28.76±4.31 201.92±72.95 63.63±45.47 73.38±32.39 12.65±1.03 23.99±10.08 14.53±1.07 33.65±3.64 82.88±49.68 38.75±6.41 0.97±0.09 2.19±1.40 1.15±0.10 3.99±1.12 1.58±1.04 3.61±0.85

2.2 出血及输血情况

24例患者出血量中位6 710 ml（3 880～20 480 ml），输红细胞量中位数为20 U（18～94 U），输血浆量中位数为1 900 ml（800～9 400 ml）。13例输血小板，输注量中位数为8 U（8～80 U）。20例输注冷沉淀，输注量中位数为10 U（5～56 U）。20例输纤维蛋白原，输注量中位数为6 U（4～22 U）。输注冰冻血浆：红细胞均数为（0.85±0.16）U，血小板：红细胞中位数为0.32（0～0.85），每输注10 U红细胞平均输注冷沉淀（4.37±4.46）U。抢救时晶体入量（4 215.42±1 431.8）ml，胶体入量中位数为1 750 ml（1 000～5 550 ml）。见表1。

2.3 抢救前、中、后血常规和凝血功能变化

所有患者在抢救前、抢救时、输血结束后病情稳定时均检测血常规和凝血功能，抢救时或术中根据病情需反复检测。检测项目包括血红蛋白（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR） 等。输血后病情稳定时平均血红蛋白水平（101.58±15.18）g/L；血小板计数（73.38±32.39）×109/L；纤维蛋白原（3.61±0.85）g/L。见表2。

3 讨论

3.1 严重产后出血原因及处理方式

本组数据前置胎盘伴植入占92%，是导致产后出血的重要因素，临床处理中需以避免大量出血、器官丢失以及孕产妇死亡为目的。24例患者出血中位数高达6 710 ml（3 880～20 480 ml），子宫切除率高达75%，大多数孕产妇较年轻，保留生育功能仍是临床工作中的重要目的，同时严重大量出血及大量输血常导致严重并发症，且血制品来源有限，故减少出血、降低子宫切除率仍是今后临床工作中努力的方向。

3.2 大量输血中成分输血比例

近年，许多国内外学者更加支持严重出血时早期、积极地按一定的比率输注血浆、血小板、冷沉淀提高抢救效率，改善预后。国外一些医疗机构建立的大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）已广泛应用于外科及产科领域，例如：预计输红细胞≥10 U，启动的6∶4∶1方案［5］。2 h出血达全身血量50%以上，或1～2 h内输入4 U红细胞（相当于国内8 U）仍未止血时启动的1∶1∶1方案［6］。我国大量输血现状调研协作组，建议大量输血时患者输注冰冻血浆∶红细胞＝（1～2），建议输红细胞≥18 U时应输注血小板，推荐启动MTP时输注红细胞∶血浆∶血小板比例为1∶1∶1。本组数据中冰冻血浆∶红细胞均数为（0.85±0.16），比例较合理。输血小板例数占总例数的54.1%，血小板∶红细胞中位数为0.32（0～0.85），低于与红细胞1∶1的输注比例，考虑本研究计算的血小板∶红细胞输注比值为两种血制品的累计输注比值，不能体现真正实施或启动MTP开始实际的输注比值。参考本研究输血结束后血小板计数均数显著高于各输血指导推荐的维持血小板计数＞50×109/L，故血小板输注量仍较合理。

中国急性失血救治的ATPC指南、以及国外一些机构的MTP方案中，冷沉淀输注时机为失血量大于100%，或输注红细胞达30 U以上。但国外一些专门为产科设计的MTP3以及英国皇家妇产科医师学会《产科输血》（2015版）［7］，建议产科出血早期管理中应考虑输注冷沉淀，这主要考虑妊娠期间纤维蛋白原水平较正常水平升高，且在急性失血早期就易出血凝血功能障碍，但关于冷沉淀输注的最佳剂量及时机尚需进一步研究。本组冷沉淀的输注比例为83%，每输注10 U红细胞平均输注冷沉淀（4.37±4.46）U，高于ATPC指南。本组数据中17例并发DIC，但因FFP输注比例合理，且及早输注冷沉淀，输血治疗结束后，凝血功能接近正常。

3.3 大量输血评价

本研究输血后平均血红蛋白水平、血小板计数、纤维蛋白原水平均高于各输血指导推荐（保持血红蛋白＞80 g/L，血小板计数＞50×109/L，纤维蛋白原＞1.5 g/L）［4,6-8］。本院目前尚未有标准化的产科大量输血标准，在临床实践中，在强调早期合理比例输注血制品时，需警惕血制品输注过量。当出血控制，患者生命征平稳，需考虑暂停大量输血，待检验结果，结合患者生命征、出血量，再重新调整输血方案，可减少血制品输注量及液体输注负荷。本研究24例均未发生输血反应，并发症经对症支持治疗后痊愈，无死亡病例，主要考虑与本研究的纳入的病例排除了合并重度子痫前期、胎盘早剥III级、羊水栓塞，以及合并心肺功能障碍的病例有关，因这些患者更易出血凝血功能障碍、循环衰竭、多脏器功能衰竭，常规的输血、输液方案应用时需进一步调整。

综上所述，近年新的大量输血观点认为出血早期按一定比例给患者输注除红细胞外的成分血可以改善患者预后。因孕产妇出血生理的特殊性，需结合现有血制品资源、临床实践制定产科大量输血方案，指导临床输血。

［1］伍少莹，刘慧姝. 产后出血救治中大量输血方案［J］. 中华产科急救电子杂志，2014，3（4）：236-239.

［2］李华凤，刘进. 严重产后出血的输血与输液管理［J］. 实用妇产科杂志，2013，29（8）：573-575.

［3］Kramer MS，Berg C，Abenhaim H，et al.Incidence，risk factors，and temporal trends in severe postpartum hemorrhage［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，209（5）：449.

［4］大量输血现状调研协作组. 大量输血指导方案（推荐稿）［J］.中国输血杂志，2012，25（7）：617-621.

［5］M Burtelow，E Riley，M Druzin，et al. How we treat：management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol［J］. Transfusion，2007，47（9）：1564-1572.

［6］Pacheco LD，Saade GR，Costantine MM，et al. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics［J］. American Journal of Obstetrics & Gynecology，2016，214（3）：340-344.

［7］邓钦尹，漆洪波.英国皇家妇产科医师学会《产科输血2015版》要点解读［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2016，32（9）：868-872.

［8］中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理指南（草案）［J］. 中华妇产科杂志，2009，44（7）：554-557.

Analysis of 24 Cases of Massive Transfusion in Life-threatening Postpartum Hemorrhage

CHEN Ruiyun HUANG Xiaoyan ZHENG Lianghui Department of Obstetrics and Gynecology，Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital，Fuzhou Fujian 350000，China

ObjectiveTo study the current status of massive transfusion in life-threatening postpartum hemorrhage in our hospital.MethodsA total of 24 cases of patients were retrospectively studied from July 2011 to July 2016.ResultsA total 24 cases of patients had an estimated postpartum hemorrhage of 6 710 ml（3 880～20 480 ml）. The detailed transfusions were below：the average level of RBC was 20 U（18～94 U），the average volume of frozen plasma was 1 900 ml（800～9 400 ml）. Platelet transfusion in 13 patients，median infusion dose was 8 U（8～80 U）. 20 cases of cryoprecipitate，median infusion dose was 10 U（5～56 U）. 20 cases of fibrinogen，median infusion dose was 6 U（4～22 U）. The mean ratio of Frozen plasma to RBC transfusion was（0.85±0.16） U，the ratio of platelet transfusion to RBC transfusion was 0.32（0～0.85）, while the ratio of Cryoprecipitate transfusion was（4.37±4.46）U of each 10 U RBC transfusiong.ConclusionThe Frozen Plasma：RBC and Platelet：RBC ratio is rational in the patients with massive postpartum hemorrhage in our hospital，and early Cryoprecipitate transfusion was be emphasized in our massive transfusion protocol.

Postpartum hemorrhage，Red blood cell transfusion，Flesh frozen plasma transfusion，Platelet transfusion，Cryoprecipitates

R714.461

A

1674-9316（2016）24-0187-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.109

福建省妇幼保健院妇产科，福建 福州 350000