肾移植术后并发自体尿路上皮恶性肿瘤26例的临床分析

郝晓军

(山西省第二人民医院，山西 太原 030012)



肾移植术后并发自体尿路上皮恶性肿瘤26例的临床分析

郝晓军

(山西省第二人民医院，山西 太原 030012)

目的：总结肾移植受者泌尿系统尿路上皮肿瘤的发病情况、临床特征及治疗方法。方法：回顾性分析山西省第二人民医院移植透析中心1 062例肾移植受者发生泌尿系统尿路上皮恶性肿瘤20人26例次的资料(发生率1.88%)。结果：泌尿系统尿路上皮恶性肿瘤26例，原发肾盂癌8例，输尿管癌8例，膀胱癌10例。随访至2015年5月，死亡5例，3例死亡原因为术后远处多发转移，放弃手术的死亡2例。生存15例，1例维持血液透析状态，14例随访移植肾功能正常，未发现肿瘤。结论：定期行泌尿系筛查可早期发现肾移植术后泌尿系统尿路上皮恶性肿瘤；宜采取外科手术与免疫抑制剂减量或转换为西罗莫司相结合的个体化治疗方案。

肾移植；尿路上皮肿瘤；泌尿系统；西罗莫司

从20世纪80年代起，山西省的肾移植手术水平飞速发展，接受肾移植手术的患者逐年上升，同时肾移植术后患者的人/肾存活率也有了显著提高。然而，肾移植术后长期使用免疫抑制剂也增加了患者恶性肿瘤的发生率。在我国肾移植术后新发肿瘤以泌尿系较为多见[1]，故肾移植术后新发泌尿系肿瘤受到国内学者的广泛关注。本文将对山西省第二人民医院移植透析中心2001～2012年之间随访的肾移植患者新发泌尿系尿路上皮肿瘤的情况进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

山西省第二人民医院移植透析中心2001～2012年共完成肾移植手术1 062例(尸肾移植994例，亲属移植68例)，随访过程中发现泌尿系尿路上皮肿瘤患者20人/26例次(发生率1.88%)。其中男5例，女15例，年龄38～80岁，平均(54.3±8.8)岁。首次发病时间为术后9个月～12年，平均5年5个月。移植时年龄>60岁3例，占15℅。原发病为慢性肾小球肾炎尿毒症的12例，慢性肾盂肾炎2例，马兜铃酸肾病4例，双肾结核1例，多囊肾1例。

1.2 供受者组织配型

a)ABO血型相合或相容；b)淋巴细胞毒交叉配型试验〈5%；c)HLA配型(采用HLA 6抗原位点配型)错配数为(3.0±0.4)；d)群体反应性抗体<10%。

1.3 免疫抑制剂方案

术后采用三联免疫抑制方案，其中5例受者采用环孢素(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+糖皮质激素(Pred)，8例采用CsA+吗替麦考酚酯(MMF)+Pred，5例采用他克莫司(Tac)+MMF+Pred，2例采用Tac+咪唑立宾(MRZ)+Pred。术前12例采用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或CD25单克隆抗体免疫诱导，其中2例因移植肾急性排斥反应分别行抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗CD3单克隆抗体(OKT3)治疗。

1.4 临床表现及诊断方法

反复发生镜下血尿7例，肉眼血尿3例，随访时例行B型超声检查发现肿瘤4例、发现肾、输尿管积水9例。反复尿路感染1例，腰部不适1例，贫血1例。所有患者均行尿脱落细胞学检查、膀胱镜、B型超声检查和64层CT泌尿系重建，9例行磁共振检查，10例膀胱疾病患者均在膀胱镜术时进行活检。11例行尿液FISH检查。

1.5 手术方法及治疗方案

当尿路上皮恶性肿瘤诊断明确后，1例因年龄较大不能耐受手术，1例膀胱肿瘤侵及移植肾患者不愿接受移植肾切除而放弃手术，余24例次均行手术治疗。其中开放性半尿路切除术3例，经后腹腔镜肾脏和输尿管全长及膀胱袖套样切除术8例，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)13例。术后调整免疫抑制剂用量，辅以膀胱灌注化疗24例。膀胱灌注药物采用丝裂霉素、吡柔比星或者表柔比星等。6例尿路上皮细胞肿瘤复发均手术切除。术后按原免疫抑制剂方案减量维持，切口愈合两周后更换具有抗肿瘤作用免疫抑制剂西罗莫司。

2 结果

本组病例术后病理回报结果均为尿路上皮癌，具体情况见表1。其中2例同时出现输尿管、膀胱肿瘤，3例先后两侧输尿管肿瘤，2例膀胱肿瘤复发,1例先发生输尿管肿瘤后发生膀胱肿瘤。

表1 泌尿系尿路上皮肿瘤的临床特征 %

免疫抑制剂使用方面，20例患者术后均改用西罗莫司，术后新发及复发的有6例，为对侧输尿管肿瘤新发及膀胱肿瘤复发。所有确诊病例随访至2015年5月，死亡5例，3例死亡原因为术后远处多发转移，放弃手术的死亡2例。生存15例，1例维持血液透析状态，14例随访移植肾功能正常，未发现肿瘤。

3 讨论

近年来，我国肾移植手术水平有了很大提高，但随着肾移植术后患者人/肾存活率的提高，也出现了各种并发症的增多，例如严重感染、药物毒性反应、移植肾慢性失功和新发肿瘤等。肾移植术后死亡的患者中，新发恶性肿瘤占15%[2],肾移植术后恶性肿瘤已经成为影响肾移植患者长期存活的重要因素之一，日益受到人们的重视。

国外文献报道，肾移植术后患者恶性肿瘤以皮肤癌、移植后淋巴增殖性疾病较为多见，总发生率约为4%～18%，平均6%[1,3]。国内肾移植术后恶性肿瘤主要以泌尿系肿瘤较多见，约占40%[4]，且北方地区患者的发病率显著高于南方[1]，这种差异可能与多种因素相关，包括：免疫抑制剂用量及种类因素、地域或种族因素等，也可能与早期国内广泛使用马兜铃酸药物有关。目前已有较多报告指出：马兜铃酸同肾纤维化和泌尿系肿瘤发生有一定关联[5]。Lord[6]、Stiborova[7]等认为可能与马兜铃酸导致P53基因A到T的突变有关。国内外学者已经证实，马兜铃酸有明确的致癌作用，且是以泌尿系统肿瘤为主。在我国的终末期肾病中，马兜钤酸肾病占相当的比例，并且非马兜铃酸肾病的患者也大多有服用中药的病史。本组资料中有11例患者有服用中药病史，其中有3例患者为明确的服用含关木通成分的中药病史，其余8例患者服用中药成分不详。

肾移植术后泌尿系尿路上皮肿瘤常发生在自体泌尿系统，移植肾及移植肾输尿管发病较少，本组患者中仅有1例患者累及移植肾输尿管。和普通患者一样，肾移植术后泌尿系尿路上皮肿瘤常以上尿路积水、无痛性肉眼或镜下血尿为首发症状，其原因可能与原肾失功后尿液分泌减少，对尿路系统的冲刷作用减弱，使代谢产物蓄积并持续刺激尿路上皮细胞有关[8]。此类患者在治疗上也遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，治疗方式多以手术治疗为主，而由于患者移植肾功能和免疫状态的影响，尽量不选用全身化疗及免疫增强等方式。肾移植术后泌尿系尿路上皮肿瘤可以同时发生于尿路上皮的多个部位，且恶变率及复发率显著增高，因此术后应加强复查。为减少复发，本组患者肿瘤切除术后均给予免疫抑制剂减量应用或/并将钙调磷酸酶抑制剂转换为具有抗肿瘤的作用的西罗莫司。

综上所述，自体泌尿系统尿路上皮恶性肿瘤是肾移植术后的一个重要并发症，肾移植术后患者应当建立长效的复查机制，关注移植肾功能的同时，要警惕恶性肿瘤并发症的发生，而定期行泌尿系筛查可早期发现肾移植术后泌尿系统尿路上皮恶性肿瘤。对于发现肾移植术后新发肿瘤的患者应及早治疗，首选根治性手术切除，近年来以后腹腔镜手术及经尿道电切镜手术逐步取代了开放手术。其次，此类患者应当制定个体化的免疫抑制方案，减少术后患者肿瘤复发的可能。总之，移植医师应提高认识，才不会漏诊和延误治疗时机。

[1] 彭明强,杨志豪,方自林.国内公开报道的肾移植后并发恶性肿瘤病例的总结分析[J].中华器官移植杂志,2005,26:269-271.

[2] Briggs JD.Causes of Death after Renal Transplantation[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16 (18): 1545-1549.

[3] Kapoo A,Malignancy in kidney Transplant Recipients[J].Drugs,2008,68(1):11-19.

[4] Ma YW,Wang DW,Shi SH,et al.The Clinical Research of Malignant Tumor after Renal Transplantation[J].Journal of Practical Medical Techniques,2008,18(8):793-794.

[5] Vanherweghem JL, Depierreux M, Tielemans C, et al. Rapidly Progressive Interstitial Renal Fibrosis in Young Women: association with slimming regimen including Chinese herbs[J].Lancet，2005,341:387.

[6] Lord GM,Hollstein M,Arlt VM.et al.Adducts and P53 Mutations in a Patient with Aristolochic Acid Associated Nephropathy[J].Am J Kidney Dis,2004,43:1-7.

[7] Stibomva M,Hajek M,Frei E,et a1.Carcinogenic and Nephrotoxic Alkaloids Aristolochic Acids upon Activation by NADPH:cytochrome P450 reductase form adducts found in DNA of patients with Chinese herbs nephropathy[J].Gen Physiol Biophys,2001,20:375-392．

[8] 苗 芸,于立新,邓文峰,等.肾移植受者新发泌尿及男性生殖系统恶性肿瘤的生存分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(3):175-178．

本文编辑：王 霞

Clinical Analysis of Autologous Urinary Epithelial Malignant Tumors Following Kidney Transplant of 26 Cases Recipients

HAO Xiaojun

(TheSecondPeople'sHospitalofShanxiProvince，Taiyuan030012，Shanxi，China)

Objective: To analyze the incidence, epidemiographic features and treatment options of urological malignant tumor in kidney transplant recipients.Methods:The aretrospective study was performed on 26 data of 20 patients with urological malignancy in 1062 renal allograft recipients during Januray 2001 to December 2012.(the incidence:1.88). Followed till May 2015, five cases died, three of which died of postoperative multiple transfer in the distance and two of which had given up the operation. Fifteen cases survived, including one maintaining hemodialysis and 14 maintaining normal renal allograft function without any tumor.Results:8 cases of pelviccarcinomas, 8 cases of native ureteral carcinomas and 10 cases of bladder cancers were included in 26 patients diagnosed as urological malignancy. Conclusions:Urological epithelial malignant tumor is an important complication after renal transplant. Regularly urinary screening can help to find urological malignant tumor at early stage. Surgery and immunosuppression reduction or conversion from CNI to SRL should be individualized to achieve maximum benefits for patients.

kidney transplant；malignancies；urologic；SRL

郝晓军，男，主治医师，从事泌尿外科肾移植临床与研究工作

R737.1

A

1671-0126(2016)06-0004-03