个案追踪法在危重症患者护理管理中的应用

李 琳，白剑英

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西省人民医院，山西 太原 030012)



个案追踪法在危重症患者护理管理中的应用

李 琳1，2，白剑英1*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西省人民医院，山西 太原 030012)

目的：总结个案追踪法在危重患者护理管理中的效果。 方法：应用个案追踪式护理查房模式，依照个案追踪路径追踪危重患者护理质量与治疗护理措施落实情况。比较应用前后相关护理质量指标完成情况。结果：应用个案追踪法后各项护理质量得分明显高于实施前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。 结论：应用个案追踪法进行危重患者护理质量督察更加科学、规范、全面，能够更加系统地对患者护理质量进行评估，及时发现问题，解决问题，全面提高危重患者的护理质量。

个案追踪法；危重患者；护理管理

个案追踪法是追踪方法学(Tracer Methodology，TM)的一种，追踪方法学是美国 JCI ( Joint CommissionInternational)医院评审过程中广泛使用的评价方法[1]，通过跟踪患者就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。追踪方法包括个案追踪、系统追踪以及两者的综合应用。个案追踪法也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动[2]。山西省人民医院在2015年危重患者护理质量督察中，应用个案追踪法基本原理和方法进行危重症患者护理质量检查和评估，就危重症患者基础护理、专科护理及安全护理等护理质量中存在的缺陷进行跟踪督导、持续质量改进，有效提高了危重症患者的护理质量。现报告如下：

1 一般资料

2015年6～12月共追踪危重患者138例，男96例，女42例，均在医生下达病危通知书后1～2 d内进行追踪，其中3例在下达病危通知书后2 h内死亡，未来得及跟踪，有效跟踪135例，将其设为试验组；对照组为2015年5月前(包括5月)应用危重症患者护理质量督查表进行质量跟踪的135位患者(按照时间顺序逆推选取)。

2 方法

2.1 检查流程

从HIS系统中选取下达病危通知书的危重症患者累计138例，查房前从HIS系统中了解患者一般情况(病情、治疗、阳性指标等)，再到患者所在病区现场查看，沿着该患者在科室治疗的路径及可能反映危重患者护理质量的涉及区域(见图1)，从患者病情、护理治疗、安全措施、护理服务、患者及家属心理状态，到病历书写、设备使用和维护、药品管理等方面，通过现场查看和询问护士，对患者护理质量进行全面审查评估，了解患者治疗、护理措施落实情况，将相关问题对应危重症患者护理质量督查表(见图2)中各项目进行记录，帮助科室从中找出患者管理、药品管理、急救物品管理、设备管理等各方面的问题，从护理部、科室等各层面进行流程的优化、制度的修订等，并跟踪落实情况。

2.2 评价指标

比较个案追踪法应用前后危重症患者护理质量督查评分结果，各项目指标赋予分值见图2。

2.3 统计学方法

数据处理采用 SPSS 17.0 软件，均数比较采用t检验、方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

图1 危重患者护理质量追踪地图

3 结果

研究结果显示，个案追踪法应用后护士对患者病情知晓程度，基础护理、专科护理、健康教育、风险评估及防范落实情况，相关知识及技能的掌握程度，护理文书质量方面的得分与个案追踪查房应用前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 个案追踪法应用前后护理质量指标得分比较 ±s) 分

4 讨论

4.1 注重过程质量评价，利于发现系统和流程中存在的潜在问题

追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[3]。本研究通过个案追踪法进行危重患者护理质量督查，发现了一些传统检查方法中从未发现或未被重视的问题。传统方法注重结果评价，而个案追踪注重过程质量，通过现场查看，询问护士，访谈患者及家属，发现风险评估不准确，部分措施未真正落到实处。追踪患者转运流程时发现，跨部门之间沟通不足，配合不够，转运衔接不紧凑，导致患者不能及时接受诊治；转运过程中急救用物不完备，危重症患者转运过程存在诸多安全隐患。通过追踪能够看到护理核心制度在不同部门的落实情况，利于发现系统与流程中存在的潜在问题[4]。

4.2 个案追踪法与护理质量管理工具的协同应用，促进护理质量持续改进

个案追踪法是护理质量改进的起点，通过追踪危重患者护理过程发现问题，然后分析问题特征，选择适当的护理质量管理方法和工具对问题进行分析、改进。质量管理学者们在长期的实践中提炼总结出成功的质量管理方法和通用的质量工具[5]，如：根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式与影响分析(FMEA)等等。RCA是以系统和流程改善为目的，程序化处理问题的方法，先广泛地收集主客观证据，并进行系统规范化的分析，突破事件表象特征，透视失误发生过程，逐步挖掘根因，进而实施有针对性的预防行动，防止同类事件再次发生。主要应用于单一重大不良事件或后果不严重但高频发生的事件[5]；QCC是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序,是从尊重人性、以人为本出发，通过轻松愉悦的现场管理方式，使员工自发地参与管理活动而提升护理品质[6]。FMEA 是一种系统性、前瞻性的分析方法。确认潜在失效模式及其效应，并评估其严重度、发生度、侦测度及目前管制方法，从而计算风险优先指数(RPN)最后采取进一步改善方法，如此持续进行，以达到防患失效模式及效应发生于未然[7]，适用于追踪法发现问题隐患后，前瞻性预防可能发生的不良事件。追踪方法学能提高护理管理者发现系统中风险和缺陷的能力，而科学的护理质量管理工具则通过护理人员主动参与质量管理，科学分析护理问题，促进了护理质量的持续改进，为建立护理质量管理长效机制提供有力保障。

4.3 落实精细化护理，优化护理流程

本研究通过追踪患者护理质量，发现护理细节方面的问题，如：意识障碍患者不能正确反映自身感受，护士常根据自身感觉评估患者保暖需求；过度使用约束带导致患者舒适度降低，也增加了约束部位皮肤损伤的风险；血压自动测量间隔设置过频，导致患者上臂反复受血压袖带挤压，影响末梢循环与舒适度，甚至造成局部皮肤压迫性损伤等等。护理部每月召开危重患者护理质量跟踪结果反馈会，对跟踪结果进行讨论分析，对存在问题的流程或制度进行修订，并对个案追踪法在应用过程中存在的问题进行协商讨论、及时调整和纠正。通过调研及临床实践，不断完善个案追踪检查方法及实施流程。

综上所述，个案追踪法的应用使护理管理者更加注重过程管理、细节管理，关注和重视患者的个体需要，从患者的角度“看”问题，及时发现和纠正护理人员或管理环节的缺陷与不足，从而提高护理人员解决问题的能力和对护理工作的主观能动性，使护理质量持续改进进入良性循环。

[1] 刘庭芳. 我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择[J].中国卫生质量管理，2011，18 ( 5) : 31-34.

[2] Joint Commission International Accreditation Hospitals,Survey Process Guide[M]. 4th edition.Department of Publication Joint Commission Resouces，Inc. Oakbrook Terrace, Illinois,USA.2011.

[3] 何利君,周宏珍.个案追踪法在护士长夜查房中的应用与效果评价[J].护士进修杂志,2015(3):221-224.

[4] 杨阿宁,陆晓晶.个案追踪法在临床危重病人护理质量管理中的应用[J].浙江创伤外科,2015(2):408-409.

[5] 施 雁.质量管理常用方法与工具在护理质量管理中的应用[J]. 上海护理,2015,15(4)：90-95.

[6] 李海霞，闫树英,李 玲，等.追踪方法学在护理质量持续改进中的应用研究[J].宁夏医学杂志,2016(2):144-146.

[7] 周佛香. FMEA失效模式在护理流程改造的应用[J].现代护理,2009,6(35):83-84.

本文编辑：王立钧

李 琳，女，主管护师，硕士研究生在读

白剑英，女，副教授，E-mail:jybai@aliyun.com

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