上取环与人流术宫颈内口紧的处理与体会

曹小英

(阳泉市第二人民医院，山西 阳泉 045050)



上取环与人流术宫颈内口紧的处理与体会

曹小英

(阳泉市第二人民医院，山西 阳泉 045050)

目的：探讨因宫颈内口紧行上取环与人流术如何操作及失败后分别用卡前列甲酯栓、米索前列醇后的效果。方法：对上环术23例、取环术121例、早孕人流术23例宫颈内口紧操作困难的临床资料进行回顾性分析。结果：其中6例上环术22例取环、4例早孕人流经牵拉宫颈后顺利完成，余17例上环、99例取环、19例早孕人流因宫颈内口紧失败，分别用卡前列甲酯栓、米索前列醇后手术均成功。结论：对宫颈内口紧探针未能进入经水平牵拉宫颈、以及用卡前列甲酯栓、米索前列醇后宫颈易于扩张手术均顺利完成。米索前列醇优于卡前列甲酯栓，值得广泛推广。

宫内节育器；卡前列甲酯栓；米索前列醇

宫内节育器作为计划生育的措施之一，是一种安全有效、简便经济、可逆的方法，据统计我国占世界使用宫内节育器避孕总人数的80%，是世界上使用宫内节育器最多的国家[1]。人工流产术是意外怀孕、避孕失败的安全终止妊娠的补救措施。但是未临产而经剖宫产患者行上环术，以及绝经后妇女取环，未临产的疤痕子宫、初孕妇行人流术，由于宫颈内口紧探针未能进入致无法进行手术。近年来，笔者对上述上环术23例、取环术121例，人流术23例患者，术中经水平牵拉宫颈以及失败后病例阴道放置卡前列甲酯栓、米索前列醇改善宫颈条件均顺利完成手术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集阳泉市第二人民医院2008～2015年门诊患者上环术23例；取环术121例；其中未绝经患者51例、绝经患者70例，带环时间10～31年，绝经年限5～21年，年龄最大者71岁；人流术23例均为行手术因宫颈内口紧操作困难者。

1.2 方法

术前对全部受术者均详细询问病史、体格检查，排除手术禁忌证、生殖器炎症、内科严重合并症，术前均进行妇科检查，化验血常规、出凝血时间，阴道分泌物查滴虫、念珠菌及阴道清洁度，取环患者X线透视或B超确定节育环存在、类型、位置。早孕患者行B超检查孕囊大小、位置。术前均做好思想工作，解除患者恐惧心理，消除紧张情绪，并完善术中术后可能出现情况的签字手续。每位患者均排空膀胱后取膀胱截石位，双合诊检查子宫位置、大小，并严密消毒会阴、阴道，探针进行探宫腔深度，探得宫颈内口紧，探针进入困难时，水平牵拉宫颈，改变子宫屈度，经上述操作失败后给予阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓0.5 mg或蘸过生理盐水的米索前列醇200 μg，用药后等待2 h后重新手术。

1.3 统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有观察患者经水平牵拉宫颈及牵拉后手术失败者给予卡前列甲酯栓、米索前列醇后明显改善宫颈条件，手术均成功。以上3种处理方法比较有统计学意义(χ2=6.83，P<0.05)。见表1。

表1 3种处理方法结果比较 例

对水平牵拉宫颈失败者给予药物卡前列甲酯栓与米索前列醇促宫颈成熟后手术的患者进行单独比较有统计学意义(χ2=6.35，P<0.05)。由于本研究资料均为手术成功病例，因此对卡前列甲酯栓与米索前列醇的疗效判定上没有可比性。另外，虽然所有用药患者手术均获成功，且均未发生严重不良事件，但是，仍有部分患者用药期间与用药后出现恶心呕吐、腹泻腹痛、发热、头晕乏力等，一般在用药结束时恢复或部分恢复，不需要特殊处理。两组用药不良反应发生率比较有统计学意义(P<0.05)；不良反应中，恶心呕吐、腹泻腹痛两组比较差异有统计学意义，发热与头晕乏力两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组用药不良反应发生率比较 %

本研究资料提示对于上取环与人流术宫颈内口紧的患者给予药物卡前列甲酯栓与米索前列醇的疗效一致，米索前列醇安全性优于卡前列甲酯栓，值得广泛推广。

3 讨论

上取环与人流术患者因子宫极度前屈、后屈致宫颈内口紧从而使探针未能进入宫腔，手术不能进行。此时应尽量向外牵拉宫颈，使宫颈水平位，减少屈度，从而探针顺利进入。本研究资料中有2例绝经取环患者因宫颈严重萎缩、变平、变硬，未能钳夹宫颈，后改用宫颈钳双齿分别钳夹宫颈管内外组织，并向外牵拉宫颈，手术顺利进行。绝经后由于卵巢功能进一步衰退，体内雌激素水平下降，生殖道也随着逐渐萎缩。由于宫颈萎缩、变平、变硬，宫颈管狭窄增加了取出节育器的困难。随着剖宫产率增加，疤痕子宫初次上环的人数也增加，由于剖宫产术后子宫疤痕的存在，血管和神经损伤以及周围粘连等使子宫位置和形态发生变化，子宫活动受限及固定，复位困难。子宫极度前屈、后屈，由于未经阴道分娩，其宫颈的坚韧程度要高于非疤痕子宫女性，宫颈口的松弛度是决定上环术难易的关键。初孕妇要求人流的患者，宫颈较坚硬致宫颈内口紧手术难度增加。用卡前列甲酯栓、米索前列醇后，明显改善宫颈条件，探针可无阻力自由出入宫颈内口。卡前列甲酯栓为前列腺素衍生物，对宫颈组织蛋白酶释放具有促进作用，同时可能软化宫颈和扩张结缔组织，减少其中的胶原纤维，阴道后穹窿给药可降低宫颈羟脯氨酸的含量，减少胶原蛋白，降低宫颈张力，促进宫颈成熟和扩张[2]。

米索前列醇作为终止早期妊娠药物，在妇产科领域中已得到广泛应用。米索前列醇为合成的前列腺素E1衍生物，同体内前列腺素一样，可刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白增加，宫颈胶原蛋白迅速裂解，软化宫颈，有明显的扩宫效果[3]。

卡前列甲酯栓与米索前列醇均为前列腺素物质，两者都可通过阴道黏膜吸收，均有明显软化宫颈作用，有利于宫颈扩张。但卡前列甲酯栓对平滑肌有较强的收缩作用，使子宫宫颈平滑肌收缩，患者用药后感觉腹痛、下腹坠胀不适。胃肠平滑肌收缩出现恶心呕吐、腹泻明显高于米索前列醇的不良反应。米索前列醇优于卡前列甲酯栓。

由于健康教育在我国普及力度不够，从而对医学知识缺乏，再加上对手术的恐惧，很多妇女往往绝经多年后才到医院取环，此时宫颈萎缩，大大增加了取器的难度。要加强健康教育宣传力度，让更多女性坚持定期检查，进入围绝经期和绝经期的妇女尽早进行取环术，降低取环难度，提高取环成功率。有效减轻妇女痛苦。主张围绝经期和绝经后8～12月取出宫内节育器为宜，此时已无生育功能卵巢内卵泡几乎用尽，生殖道的萎缩尚不明显，此时难度较低。

进行上取环与人流术术者，要有良好的手术基础，熟知解剖，技术娴熟，术前应详细检查、了解子宫位置、大小，绝经患者宫颈萎缩程度。术中动作要轻柔，小心谨慎，精细操作，切忌粗暴，宫颈内口紧不可强行操作，以免造成不必要的副损伤和手术并发症。对于宫颈内口紧的病例应尽量向外牵拉宫颈，减少屈度，若仍不能改善，需阴道后穹窿3、9点分别放置蘸过少许生理盐水的米索前列醇200 μg，更有利于阴道粘膜吸收，等待2 h宫颈扩张后再进行手术。

[1] 丰有吉.沈 铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社.2011.

[2] 叶 兰.卡孕栓用于绝经后的妇女取环疗效观察(附36例病例)[J].实用中西医结合临床，2012,12(2):14.

[3] 朱泰丰，贺昌海，史益凭，等.米索前列醇口服和阴道给药用于宫颈扩张的随机比较实验[J].中国计划生育杂志，2008，7(2)：75.

本文编辑：周文超

曹小英，女，副主任医师，从事妇产科临床工作

R713.9

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1671-0126(2016)06-0022-03