一体式分叉型覆膜支架治疗累及髂动脉的自发性腹主动脉夹层2例

刘 鹏 孙自强颜井伟

济宁医学院附属医院血管外科，济宁 272000

•病例报告•

一体式分叉型覆膜支架治疗累及髂动脉的自发性腹主动脉夹层2例

刘 鹏 孙自强*颜井伟

济宁医学院附属医院血管外科，济宁 272000

腹主动脉夹层；支架；髂动脉；腔内修复术

据报道，绝大部分主动脉夹层位于胸主动脉，依据DeBakey分型，70%的主动脉夹层发生在升主动脉，20%发生在降主动脉，7%发生在主动脉弓[1]，发生在腹主动脉的夹层较少见，自发性腹主动脉夹层发病率甚低，有研究报道其发病率在主动脉夹层患者中仅占不到2%[2]。济宁医学院附属医院血管外科采用一体式分叉型覆膜支架治疗2例累及髂动脉的自发性腹主动脉夹层患者，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

患者1，男性，38岁，因“左侧腰部疼痛不适10 d”就诊，有明确的高血压病史，平时血压控制不佳。患者在外科门诊行泌尿系超声、腰椎CT检查，均未见异常；至泌尿外科门诊行输尿管全程CT平扫检查发现腹主动脉增粗并内高密度影，建议行强化CT检查；遂入血管外科病房治疗。入院后监测血压190/120 mm Hg，腹部查体无明显阳性体征，双侧股动脉搏动可触及，行腹主动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA），提示为腹主动脉夹层，破口位于肾下腹主动脉，累及双侧髂动脉，于2014年11月在气管插管全麻下行腔内治疗。

腔内治疗的手术步骤：⑴ 手术入路。取双侧腹股沟区纵切口，显露双侧股总动脉悬吊备用，穿刺双侧股总动脉，导入8 F导管鞘，于右侧导管鞘内置入0.035 in（1 in＝0.0254 m）软导丝，缓慢置入导丝和造影导管，将造影导管置于腹主动脉腹腔干开口以上水平。⑵ 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。提示腹主动脉下段瘤样扩张，可见夹层破口，左侧髂动脉真腔受压，左侧股动脉置入导丝、导管后造影确定位于真腔，采用翻山技术将导丝、导管置入右侧股总动脉，切开右侧股总动脉后引出导丝、导管，退出软导丝及右侧的8 F导管鞘。⑶ 支架释放。经右侧股动脉切口送入超硬导丝导入一体式分叉型覆膜支架（AB201212），将一体式分叉型覆膜支架的分支导丝通过导管进入左侧短鞘引出体外，撤去导管，定位后后撤外管，预释放覆膜支架至对侧分支及分支导丝从外管中脱离，调整左侧分支使其对准左侧髂动脉后，整体下移覆膜支架使覆膜支架的分叉骑跨于主-髂动脉分叉上，拉出主体释放对侧及同侧分支，最后退出支架输送系统，完成分叉型一体式覆膜支架的释放。5 F Pigtail导管造影示近、远端无内漏，左侧髂支释放不良，使用直径10 mm球囊行支架内扩张，扩张后释放自膨式裸支架1枚（10 mm ×60 mm，Bard Luminexx）。再次造影提示夹层破口封堵满意，主动脉及双侧髂动脉血流通畅。患者1的CTA及DSA图像，见图1。

图1 患者1的CTA及DSA图像

患者2，男性，39岁，因“左侧下腹部疼痛5 d”就诊，有高血压病史。患者在外科门诊行全腹部CT平扫检查发现腹主动脉内欠均匀，建议CTA检查。遂入血管外科病房治疗，入院后监测血压143/94 mm Hg，查体左侧下腹部有明显压痛，左侧股动脉搏动未触及，左下肢皮肤温度低，肌力正常。腹主动脉CTA检查提示为腹主动脉夹层，破口位于肾下腹主动脉，夹层向下剥离至左侧髂总、髂外动脉，左侧髂总、髂外动脉真腔明显受压。于2015年1月在气管插管全麻下行腔内治疗。

DSA后经右侧股动脉切口送入超硬导丝，导入一体式分叉型覆膜支架（AB201212）后释放，左侧髂外动脉仍受压明显，再次置入覆膜支架2枚（8 mm×60 mm、8 mm ×80 mm，Fluency Plus）。再次造影提示夹层破口封堵满意，主动脉及双侧髂动脉血流通畅。术后3个月随访复查CTA，提示主动脉及双侧髂动脉塑形良好，无内漏。患者2的CTA及DSA图像，见图2。

图2 患者2的CTA及DSA图像

2 讨论

自发性腹主动脉夹层是极为罕见的主动脉夹层病变，DeBakey等[3]随访研究的527例主动脉夹层中，无1例为腹主动脉夹层。王利新等[4]报道的386例主动脉夹层患者中，6例为腹主动脉夹层。刘暴等[5]2007—2011年报道了7例腹主动脉夹层。

目前对于腹主动脉夹层的发病原因和发病机制尚并不明确，Trimarchi等[6]认为，自发性占77%～89%，创伤性占17%，医源性损伤占6%～11%。高血压被认为是自发性腹主动脉夹层形成的最主要原因[7]。本组2例患者均有高血压病史，术前均无外伤史及介入治疗病史，考虑为自发性腹主动脉夹层。

腹主动脉夹层的临床表现常缺乏特异性，早期易误诊，其中70%表现为腹痛[8]。本组2例患者均于腹部平扫CT时发现腹主动脉异常改变，进一步行CTA检查诊断为腹主动脉夹层，CTA可以准确显示主动脉管腔的双腔征，判断分支血管及内脏血管的受累情况以及夹层是否累及胸主动脉[9]。本组2例患者均经CTA明确诊断。

因腹主动脉夹层发病极为罕见，所以目前没有统一的分型标准，刘暴等[5]曾尝试根据第1破口的位置和累及内脏及分支动脉的情况将腹主动脉夹层分为3型，其中破口位于腹主动脉且未累及或部分累及肾动脉或髂动脉的归为Ⅲ型。腹主动脉夹层的自然病程目前仍不清楚，Farber等[10]对腹主动脉夹层进行研究，结果发现夹层合并动脉瘤导致破裂的风险明显增加，比单纯的主动脉夹层或腹主动脉瘤更高。本组2例患者进行CTA及DSA检查，均可见破口以下腹主动脉呈瘤样扩张表现。

腹主动脉夹层的治疗包括内科治疗和外科治疗，内科治疗主要是控制血压，以β受体阻滞剂为主，手术治疗包括病变动脉的人工血管置换、腔内修复、开窗和破口修复等，手术指征包括主动脉破裂、下肢或内脏动脉缺血、不能缓解的腹痛等[11]。本组2例患者均有腹痛，且均有下肢动脉缺血的表现。开放性手术的缺点是创伤大，夹层病变动脉管壁条件差，增加了血管重建的困难。腔内支架治疗腹主动脉夹层安全、有效且术后并发症低，可直接阻断主动脉，避免进腹，输血量少，住院时间短，感染等并发症少[12]，应列为首选[13]。

对于夹层累及髂动脉而腹主动脉真腔本身无明显瘤样扩张的患者，腹主动脉一般难以容纳对侧肢体，因此分支型支架并不适合此种病变。对于此种类型病变，王利新等[4]报道，可选择直管型覆膜支架置入腹主动脉从而隔绝夹层破口，并采用封堵或结扎的方法处理病变侧髂动脉，防止病变侧髂动脉的倒灌血流，同时单肢行耻骨上股-股动脉解剖外旁路术以恢复病变侧血流。本研究中2例患者选择了一体式分叉型覆膜支架，最大的优点是其直径匹配腹主动脉真腔，可以彻底防止支架移植物的远端移位，符合人体血流动力学特点，且未改变腹主动脉血流分流的位置，更符合解剖和生理特点，既闭合了夹层破口，又重建了受累髂动脉血流，恢复了病变侧下肢动脉供血，而且从随访的结果来看，腹主、髂动脉重塑效果满意。

应用一体式分叉型覆膜支架进行自发性腹主动脉夹层的腔内治疗，效果满意，不仅能封堵夹层破口，还能重塑主动脉，有着很好的应用前景，但远期效果仍需进一步监测和评价。

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.20

*通信作者：孙自强，E-mail：Sunziqiang1893@sina.com