股腘动脉长段闭塞的介入治疗

袁 涛 高 翔 张 楠 池 魁 孙欢欢 毕 伟

河北医科大学第二医院血管外科，石家庄 050000

•临床论著•

股腘动脉长段闭塞的介入治疗

袁 涛 高 翔 张 楠 池 魁 孙欢欢 毕 伟*

河北医科大学第二医院血管外科，石家庄 050000

目的 探讨股腘动脉长段闭塞介入治疗的难点及处理技巧。方法 选取2016年1月20日至2016年7月20日河北医科大学第二医院血管外科收治的股腘动脉长段闭塞患者45例，根据泛大西洋协作组（trans-Atlantic inter-society consensus，TASC）分级标准进行分级。所有患者均接受腔内治疗，分别监测患者术前、术后踝肱指数（ankle brachial index，ABI），并根据Rutherford分级标准进行治疗前后的分级。结果 45例患者中，1例患者未能开通，2例患者斑块脱落堵塞远端血管，3例患者球囊扩张后出现夹层。42例患者Rutherford分级及主观症状较术前明显好转，ABI较术前升高（P＜0.05）。结论 腔内介入治疗股腘动脉长段闭塞安全、有效。

股腘动脉；闭塞；介入治疗

随着生活水平的提高、寿命的延长、代谢性疾病的 增加，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）的发病率逐年升高，国外75岁以上人群发病率接近20%[1]，国内65岁以上人群发病率可达10%，75岁以上人群发病率可达20%[2]。ASO是导致下肢截肢的重要原因，占所有截肢患者的40%～60%[3]，严重影响患者的生活质量，增加患者的死亡风险。

ASO是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病[4]。ASO表现为下肢慢性缺血症状，预后较差，其中间歇性跛行患者5年死亡率约30%，而静息痛、溃疡和坏疽患者5年死亡率达70%，极大地影响了患者的生活质量和身心健康。及时有效地治疗能改善病情、预防截肢，具有十分重要的意义[5]。目前治疗ASO的方法主要有血管旁路手术和介入治疗，因ASO患者以老年人居多，血管旁路手术创伤较大，故手术适应证较窄，难以广泛开展。随着血管腔内介入治疗技术的逐渐成熟与推广，下肢动脉介入治疗因创伤小、术后效果好得以广泛应用[6]。目前临床上股浅动脉长段闭塞病变多发，以往临床医生多采用传统的动脉旁路手术治疗，但考虑其适用范围窄，患者一般情况较差，因此很多学者呼吁尝试介入治疗开通此类病变，但介入治疗成功率较低，成为临床一大难点。本研究分析了45例股腘动脉长段闭塞患者的介入治疗难点及处理技巧，现报道如下。

1 临床资料

选取2016年1月20日至2016年7月20日河北医科大学第二医院血管外科收治的45例股腘动脉长段闭塞患者。根据TASC分型标准[7]，所有患者均为C、D级病变。其中男38例，女7例；年龄范围为48～86岁，平均年龄为（65.8±8.1）岁；病程为3～48个月，平均病程为（19.9±10.7）个月。所有患者均有不同程度的下肢缺血症状，根据Rutherford分级标准[8]，16例属于3级病变，21例属于4级病变，8例属于5级病变。术前患者ABI均＜0.9，平均ABI为（0.35±0.18）。31例合并高血压，19例合并冠心病，17例合并糖尿病，所有患者均行下肢动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）证实为股腘动脉长段闭塞病变。

2 方法

2.1 术前、术后护理

所有患者术前均给予活血、抗血小板、扩血管、调脂、抗凝等药物辅助治疗。术后继续给予上述治疗及预防再灌注等综合治疗1周。出院后继续给予抗血小板、调脂药物治疗。术前术后监测并严格控制血压、血糖、血脂水平，以提高术后通畅率[8]。

2.2 手术治疗

⑴ 进行股动脉逆行穿刺，经主动脉分叉“翻山”入路，穿刺成功后置入导管鞘，猪尾导管配合超滑导丝置入腹主动脉下段行高压造影（图1）。

图1 腹主动脉下段高压造影

⑵ 造影明确双侧髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及股总动脉情况，猪尾导管配合超滑导丝成功置入对侧股总动脉。

⑶ 经加硬交换导丝置入6 F翻山鞘，翻山鞘置于股总动脉，手推造影剂明确病变部位、长度及膝下流出道情况，根据病变部位采用不同的照射角度，以更好地显示病变血管，减少伪影。

⑷ 导丝配合导管尝试开通闭塞段，导管通过闭塞段后造影证实真腔（图2）后行球囊扩张。

图2 通过闭塞段后造影证实真腔

⑸ 经加硬交换导丝置入相应大小球囊，常用4～6 mm球囊，持续扩张病变段3 min，根据病情需要，可行多次扩张。

⑹ 球囊扩张后造影显示残余狭窄＜30%者，手术成功。球囊扩张后造影显示血管痉挛者给予扩张血管药物，血管痉挛仍无法消除者施行留置导管溶栓术。球囊扩张造影提示夹层或内膜过度增生者，放置支架，支架应完全覆盖病变部位，充分预扩张，保证流出道正常。

2.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s） 表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

术中造影证实，45例患者均为股腘动脉长段闭塞病变，根据TASC分型标准均为C、D级病变。13例患者股浅动脉开口闭塞（图3），均成功开通纤维帽，32例患者造影显示股浅动脉起始段不同程度显影。术中5例患者出现真假腔隔膜（图4），其中4例应用0.014 in（1 in＝0.0254 m）微导丝成功返回真腔，1例一般情况较差，术中无法配合治疗，未能重新选到真腔。术中2例患者斑块脱落堵塞远端血管，通过外周用药症状改善。术中3例患者球囊扩张后出现明显夹层（图5），其中1例放置支架（图6），另2例随访观察。

图3 股浅动脉起始端闭塞

图4 造影显示真假腔隔膜

图5 球扩后出现明显夹层

图6 夹层后放置支架

术后1周，40例手术成功患者主观症状均得到改善，根据Rutherford分级无4级病变患者。2例随访患者症状稍有改善，皮肤温度较术前升高。1例未选到真腔及2例远端血管堵塞的患者主观感觉及症状未见改变，根据Rutherford分级病变未改善。42例患者ABI较术前升高，3例患者ABI未发生明显改变。治疗前后的ABI分别为（0.35±0.18）和（0.73±0.12），差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

4.1 ASO的病变特点

ASO病变主要累及大中血管，其中股腘动脉段病变因具有多阶段性、多平面性等特点而在临床上最为常见，其次为髂动脉及膝下动脉。对于股腘动脉短段闭塞患者，介入治疗成功率较高。从TASC到TASCⅡ可以看出，腔内治疗的病例正逐渐增加，治疗指征也逐渐扩大，越来越多的临床医生对TASC分型为C、D级的病变采取腔内介入治疗。

4.2 股腘动脉长段闭塞治疗中的问题

目前介入治疗股腘动脉长段闭塞成功率仍较低，主要面临以下问题：⑴ 入路选择不合适；⑵ 股浅动脉起始端完全闭塞；⑶ 进入假腔无法选回真腔；⑷ 多次球囊扩张后造影未显影；⑸ 斑块脱落导致远端动脉栓塞。根据病变情况，需选择合适的入路。

4.3 治疗体会

对于股浅动脉中下段、腘动脉及膝下动脉病变，可选择同侧股动脉顺行穿刺，此入路在开通病变时可增强导丝、导管的支撑力。对于膝下动脉病变，同侧股动脉顺行穿刺更有利于球囊扩张，目前临床多数中心广泛应用的球囊推送杆仍然是130 cm，因此对于身高较高的患者，采用其他入路无法扩张到远端病变血管。

对于髂动脉闭塞病变：⑴ 可选择经肱动脉入路，此入路有利于开通髂动脉起始端闭塞，既可应用于单侧病变，也可应用于双侧病变；⑵ 可选择对侧股动脉逆行经主动脉分叉“翻山”路径，此入路开通病变操作方便，但对于髂动脉起始端闭塞者，效果不佳；⑶ 病变侧股动脉也可行逆行穿刺，但此入路会增加进入假腔的风险；⑷部分患者可通过肱动脉、同侧股动脉逆行入路，同时开通病变段，可大大增加成功概率；⑸ 部分患者甚至需要建立足背、胫后动脉入路，借此逆行开通病变部位。根据病情需要，可以建立多个入路开通闭塞段。

对于股浅动脉起始端闭塞病变，首先应调整好投射角度。对于股深、股浅动脉分叉处病变应选择同侧斜位30°～45°，然后进行造影，部分患者可见“阶梯”样改变（图3）。将长鞘置于阶梯处（图7），单弯导管配合超滑导丝通过长鞘，于“阶梯”处反复旋转导丝，若仍无法开通，尝试采用加硬交换导丝，并将旋转角度控制在90°以内。导丝前端塑性甚为重要，一般塑性30°左右为宜，塑形角度不宜过大，否则会分散导丝穿透力，若无塑性，极易进入假腔。此类病变多于分叉处钙化较重，出现斑块的纤维帽，而远端钙化较轻，球囊扩张过程中可根据球囊成腰情况（图8）进行判断。导丝通过股浅动脉开口后需注意导丝是否沿血管走形。导丝可成袢向下开通，此时应通过袢的大小来判断是否进入假腔，在通过闭塞段进入正常血管管腔前，要求将导丝解袢，然后寻找真腔。

图7 导丝、导管置于阶梯处进行开通

图8 球囊扩张股浅动脉开口

对于长段闭塞病变，导丝开通过程中经常会进入假腔，如何尽量减少此类并发症的发生成为临床讨论的热点。根据导丝走形，可初步判断导丝成袢大小。导丝盘旋下行，若成袢明显超过血管正常管腔，则导丝极有可能进入血管内膜下，此时需退回导丝，于导丝走形发生变化处再次尝试，不可执意向下开通，避免因夹层范围太大而增加再次开通的难度。还可通过旋转导管观察导管头端活动度来判断真假腔。若造影剂可通过假腔进入真腔显影，说明真假腔间有空隙（图4），此时应采用0.014 in微导丝反复寻找真腔，若导丝在假腔，不可强行向下开通。Spinosa等[9]建议采用同期双向内膜下血管成形技术（subintimal arterial fossing with antegraderetrograde intervention，SAFARI）撕破真假腔内膜，本科室总结手术经验，不建议此种尝试，有时不但无法打通真腔，甚至会封闭侧支，致使下肢缺血进一步加重，因此导丝未进入真腔时，不可强行球囊扩张。由上而下无法开通时，可尝试逆行穿刺，由下而上开通，以上面导丝定位，更有利于开通。若上述方法仍未成功，可行二次手术。

若多次球囊扩张后闭塞段仍未显影，可考虑血管痉挛、钙化过重、血管内膜增生过度。血管痉挛可通过造影进行判断，首先推注扩张血管药物（如罂粟碱或利多卡因），片刻后再行造影，部分血管可显影，仍未显影者再次给予扩张，同时推注扩血管药（罂粟碱）及溶栓药（尿激酶），避免急性血栓形成，经过上述过程后多数病变可显影，仍未显影者为血管痉挛，可给予留置溶栓导管。对于钙化严重者，改用大球囊覆盖病变段并进行扩张，多数可成功扩开，患者若出现血管痉挛，可采用上述方法进行操作。随着腔内技术的不断发展和腔内材料的不断更新，市场上推出了多种类型的球囊，如普通球囊、高压球囊、双导丝球囊、切割球囊及药涂球囊等，针对不同病变的特点，临床医生可选择不同类型的球囊。对于短段中度钙化病变，可采用切割球囊，切割球囊也可应用于内膜过度增生病变，但在应用时需保证在真腔内进行扩张，球囊的大小应合适，否则极易导致出血。多发重度钙化病变可采用双导丝球囊进行扩张，具有低压球囊、可控性好、对血管内膜损伤小、对斑块起到纵向切割作用等特点，球囊扩张后血管成形优于普通球囊。闭塞病变充分预扩张后可应用药涂球囊，药物覆盖在病变部位可抑制内膜增生，从而降低管腔内再狭窄的风险。对于血管内膜过度增生病变，球囊扩张无法达到理想效果，可选择放置支架，放置支架前应充分预扩张病变段，支架应充分覆盖病变范围，保证良好的流出道，出院后规范服用药物，以有效降低支架内再狭窄的风险。

对于斑块脱落导致的远端血管阻塞和远端急性缺血，临床上大多采取外周用药，但效果不佳。如何降低此类并发症的发生率成为困扰临床医生的一大难题。对此，本科室采用长球囊由远向近扩张病变血管，值得注意的是，球囊需完全覆盖病变血管，重叠扩张部位≥1 cm，球囊由小到大扩张，通过病变部位时动作需轻柔，并要求在视野中进行操作。

随着医疗水平的发展，腔内治疗越来越受到重视，ASO介入治疗指征也在不断扩大。与此同时，临床上面临的问题越来越多，要求也越来越高。对于股腘动脉长段闭塞病变，除上述问题之外，还存在很多亟待解决的问题，例如球囊扩张后再狭窄、支架置入后再闭塞等问题。

[1] Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study[J]. Atherosclerosis, 2004, 172 (1): 95-105.

[2] Tsetis D, Uberoi R. Quality improvement guidelines for endovascular treatment of iliac artery occlusive disease[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31 (2): 238-245.

[3] Claesson K, Kolbel T, Acosta S. Role of endovascular intervention in patients with diabetic foot ulcer and concomitant peripheral arterial disease[J]. Int Angiol, 2011, 30 (4): 349-358.

[4] 张培华，蒋米尔. 临床血管外科学[M]. 2版. 北京：科学出版社，2007：201-243.

[5] 张瑜，王兵，李金旭. 前列地尔联合血栓通治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床观察[J]. 医药论坛杂志，2012，33（1）：4-6.

[6] 李英莎，赵志钢，何洪波，等. 下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果及其影响因素分析[J]. 第三军医大学学报，2013，35（8）：789-792.

[7] 刘昌伟. 下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J]. 中国实用外科杂志，2008，28（11）：923-924.

[8] 郭伟，符伟国，陈忠. 卢瑟福血管外科学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2013：1578.

[9] Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia[J]. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16 (1): 37-44.

Interventional therapy of femoral-popliteal artery occlusion

YUAN Tao GAO Xiang ZHANG Nan CHI Kui SUN Huan-huan BI Wei*

Department of Vascular Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China

Objective To explore the difficulty and processing skills of interventional therapy for femoral-popliteal artery occlusion. Methods From January 20, 2016 to July 20, 2016, 45 cases with femoral-popliteal artery occlusion were treated in the Second Hospital of Hebei Medical University and evaluated according to the TASC classification standard. All the patients accepted interventional therapy, ABI of preoperative and postoperative were monitored, lesion classification of preoperative and postoperative were evaluated according to Rutherford classification standard. Results Among 45 patients, 1 case failed to open, 2 cases with plaque fall off plugging distal vessels, 3 cases with mezzanine appeared after the expansion. Rutherford grading and subjective symptoms of 42 patients improved markedly, average ABI of postoperative was higher than preoperative (P＜0.05). Conclusion Transluminal interventional therapy is safe and effective for treatment of femoral-popliteal artery occlusion.

femoral-popliteal artery; occlusion; interventional therapy

R658.3

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.05

*通信作者：毕伟，E-mail：15803210532@163.com