TEVAR发生夹层及严重手术相关并发症的10例分析

杜军军陈 泉

1宁夏医科大学临床医学院，银川 750000

2甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000

•临床论著•

TEVAR发生夹层及严重手术相关并发症的10例分析

杜军军1,2陈 泉2*

1宁夏医科大学临床医学院，银川 750000

2甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000

目的 分析应用胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗胸降主动脉瘤（descending thoracic aortic aneurysm，DTAA）和主动脉夹层（aortic dissection，AD）后发生严重手术并发症的主要原因，探讨其相应的防治办法。方法 收集2008年1月至2015年1月在甘肃省人民医院血管外科行TEVAR发生严重手术并发症的10例患者的临床资料，分析其发生的原因和相应的防治方法。结果 TEVAR术后发生夹层和手术相关并发症10例，男性8例，女性2例，年龄范围为34～70岁，平均年龄为（54±13）岁。4例出现新破口，逆撕导致A型夹层，6例发生缺血性脑卒中。结论 TEVAR术后A型夹层和脑卒中是最严重的手术并发症，采取相应的防治措施，具有非常重要的意义。

主动脉夹层；腔内修复；并发症

TEVAR已经成为治疗DTAA和AD的主流技术[1]。本研究收集2008年1月至2015年1月，发生严重手术并发症的病例10例，讨论其发生原因和防治方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月至2015年1月，甘肃省人民医院血管外科行TEVAR 240例。行TEVAR的标准[2]包括：⑴ 夹层动脉瘤最大直径为5.2～5.6 cm，部分患者的瘤体直径＞4.5 cm，或者为正常毗邻主动脉直径的2倍，6个月内直径增加＞5 mm，或者12个月内直径增加＞10 mm；⑵急性期假腔造影剂显影，主动脉直径≥40 mm，壁内血肿或者穿透性溃疡，内脏或者下肢缺血，限制性破裂，持续性胸痛，顽固性高血压；⑶ 患者无法耐受胸腹主动脉瘤开放手术，或者对潜在的破裂风险存在明显的焦虑而行预防性TEVAR。排除标准包括：⑴ 瘤颈的长度＜1 cm，直径＞32 mm，成角＞60°；⑵ 髂总动脉直径＞20 mm或者＜6 mm，难以保留至少1条髂动脉；⑶ 主动脉壁过多的环形钙化或者锚定区存在明显的血栓。

1.2 人工血管内支架

本研究共应用3种支架，包括Valiant、Zenith TX2和Hercules。

1.3 TEVAR具体操作

TEVAR具体操作[3,4]如下：⑴ 在全麻下腹股沟区切开，游离股动脉，穿刺置入血管鞘、导丝和猪尾导管，确保导管全程位于真腔后送入升主动脉；⑵ 行全程主动脉造影，明确夹层破口的位置和大小，真假腔的解剖关系，测量左侧颈总动脉开口远端位置和主动脉直径等解剖学参数；⑶ 选择适合型号的覆膜支架，置入超硬导丝，送入支架输送系统，控制收缩压至100 mm Hg（1 mm Hg ＝ 0.133 kPa），释放主动脉支架；⑷ 主动脉造影，观察主动脉有无移位和内漏等。

1.4 随访

术后定期复查主动脉CTA检查，随访时间≥24个月，每半年1次。

2 结果

2.1 相关并发症

TEVAR术后发生严重手术并发症10例，男性8例，女性2例，年龄范围为34～70岁，平均年龄为（54±13）岁。4例出现新发破口，破口位于支架近端，引起逆行性A型夹层；6例发生缺血性脑卒中。

2.2 相关并发症的原因

2.2.1 新发破口

4例均于TEVAR术后1周内发生支架近端破口，2例表现为胸闷和气短，急查CTA证实：近端裸支架头端出现新发破口，引起逆行性A型夹层（图1）。另外2例先行左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉重建术，支架覆盖左侧锁骨下动脉，扩展近端锚定区，术后第3、5 d主动脉CTA发现A型夹层，心脏超声检查见心包填塞。患者拒绝行全主动脉弓人工血管置换，术后3 d死亡。

图1 TEVAR术后1周发生支架近端破口患者的CTA图像

2.2.2 缺血性脑卒中

6例患者于TEVAR术后3～30 d发生缺血性脑卒中，急查头颅CT被证实。

3 讨论

与传统手术相比，TEVAR可以明显减少围手术期风险，同时以下5类患者明显受益：⑴ 合并心肺疾病；⑵ 无法安全接受开放手术；⑶ 急症；⑷ 既往曾行开胸手术；⑸ 解剖复杂的患者。在甘肃省人民医院血管外科陈泉主任行TEVAR治疗的240例患者中，逆撕和脑卒中成为棘手的2类并发症，本文分析如下。

3.1 新发破口的原因和预防措施

在10例患者中4例于支架近端出现新发破口，属于V型夹层[5]，应力损伤是其主要原因，应力来源于2个方面：⑴ 支架远端花冠的弹力，在动脉壁钙化、血管退行性变（4例患者均属于此种情况）及合并结缔组织病等原因下极容易刺破动脉壁，尤其当近端或者远端锚定区发生扭曲时，支架的2端可能与主动脉壁成角，使应力更加集中在某一点，从而增加损伤的风险；⑵ 在主动脉壁，大动脉管壁的弹性回缩力和近端花冠产生作用力，大动脉的弹性储器作用和近端花冠裸架呈放射状固定，应力容易集中到尖端，故损伤风险更大。

出现新发破口的其他原因包括：⑴ AD的病理解剖特点。在应激状态下儿茶酚胺释放，导致严重并且难以控制的高血压、血管收缩和心输出量增加三联征，进而对主动脉壁造成快速而急剧增加的心室收缩力（剪切力dP/dt）。⑵ 部分支架裸架径向支撑力大，支架柔顺性欠佳，不利于通过狭窄、扭曲的动脉，在操作过程中容易损伤动脉内膜。⑶ 夹层病程进展是引起新破口的另外一个原因。

预防措施：⑴ 不推荐在近端主动脉真腔内置入裸支架覆盖撕裂入口，裸支架引导血流流出假腔的能力完全依靠径向力，而急性夹层的内膜片对压缩假腔所采取的过度扩张的承受能力尚不清楚。另外，真腔和假腔形成的偏心程度对径向分布有一定要求，可能导致主动脉扭曲部位的真腔过度扩张，容易引起主动脉破裂或者导致新的夹层。⑵ 准确测量入路和锚定区血管的直径，对明确手术的可行性和选择适当型号的人工内支架很重要。太小的支架会引起内漏和移位，太大的支架会引起折叠和封堵不严，过大的支撑力会加速主动脉退化，导致手术失败。测量血管支架时最好选择重建图像中与血流方向垂直的平面进行，特别是扭曲和成角的位置，避免测量错误。如果无法取得重建影像，取轴位像中最短的轴位，在理论上应该最接近真实结果，尤其是在4区。⑶ 充分评估主动脉及其分支的形态、扭曲、成角、钙化和大脑Willis环形态。锚定区选择2区和3区，增加了手术的难度，需要做好旁路重建准备，支架近远2端锚定区需要充分地评估，避免放在成角和钙化严重的区域，球囊扩张使支架贴服紧密，从而减少支架2端与动脉壁成角引起的应力损伤。⑷ 腔内操作应该轻柔、细致，避免导致医源性损伤。

3.2 缺血性脑卒中并发症的原因和预防措施

本组患者共有6例发生缺血性脑卒中，发生原因和相应预防措施如下。

3.2.1 TEVAR术前评估

对有弥散性血管病变的患者，TEVAR术前评估尤为重要，包括仔细评估主动脉弓的形态、主动脉弓三分支的起始部和扭曲程度、颅内循环状况、所有动脉有无钙化、血栓形成或者软斑块，选择合适的支架和术式。以下情况是脑卒中的高危人群[6]：⑴ 高龄（≥80岁）、抗血小板药物不耐受和严重的肾功能不全；⑵ 粗糙主动脉、卵壳样主动脉、严重成角的Ⅲ型主动脉弓和主髂动脉闭塞；⑶严重钙化、严重扭曲、新鲜血栓和不稳定性斑块。

3.2.2 支架近端位于2区

支架近端位于2区，即左侧锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的近端，增加了脑卒中的发生风险，可能是由于在主动脉弓处操作时，导管、导丝、球囊和人工血管内支架干扰颈动脉开口的原因。在操作时要求动作幅度最小，精确地保持导管和导丝稳定，球囊只能在人工血管支架内应用。术前4～6 h服用阿司匹林81～325 mg，氯吡格雷300 mg，共4 d。在穿刺成功后，导管在主动脉操作前，应该给予普通肝素70 u/kg，保持活化凝血时间为250～300 s，避免颅内出血。术中可以酌情给予前列地尔注射液10 mg，动脉推注，扩张血管。

3.2.3 空气栓塞

输送系统有空气存在，严格按照操作流程进行，肝素盐水润滑导管、导丝和输送系统，可以有效地排出空气，避免空气栓塞[7]。

3.2.4 动脉硬化斑块栓塞

脑栓塞可能发生于TEVAR操作中任何一步，例如支架植入、球囊扩张和脑保护装置的释放、回收过程。为减少其发生，在TEVAR术中应该注意操作轻柔，切忌导丝头端置入过高和球囊始终在支架内，最新、最有效的预防措施是脑保护装置（CPD）[8]的应用，本科室正在积极探索，积累经验。

3.2.5 脑低灌注

脑低灌注主要有2个方面的原因[9,10]：⑴ 在释放支架时控制性降压过低所致，目前本科室在释放时控制性降压以保持收缩压≥100 mm Hg为准；⑵ 术前血容量不足，压力感受器储备降低。

本研究结果提示，Stanford B型AD在TEVAR术后最严重的并发症以逆行撕裂和脑卒中最为常见。采取相应的防治措施，对进一步增加TEVAR的安全性具有积极意义。

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Analysis of 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR

DU Jun-jun1,2CHEN Quan2*

1School of Clinical Medicine, Ningxia Medical University, Yinchuan 750000, China
2Department of Vascular Surgery, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China

Objectives To analyze the causes for dissection or serious operation-related complications after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for descending thoracic aortic aneurysm (DTAA) and aortic dissection (AD), and to discuss the preventive methods. Methods The clinical data of 10 patients who occurred severe dissection and surgeryrelated complications from January 2008 to January 2015 in Gansu Provincial Hospital was collected and then analyzed the causes and corresponding control methods of its occurrence. Results 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR, included 8 men and 2 women, mean age (54±13) years, range 34-70 years. Four cases retrograded and caused type A dissection. Six cases occurred ischemic stroke. Conclusion Dissection andstroke are the most serious complications after TEVAR. Appropriate preventive measures have great significance.

aortic dissection; endovascular repair; complication

R654.4

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.03

*通信作者：陈泉，E-mail：13919093907@126.com