一体式分支支架在主髂动脉病变治疗中的应用

刘 浩 郭 曦 黄小勇 吴文辉 李铁铮 黄连军

首都医科大学附属北京安贞医院血管外科，北京 100029

•临床论著•

一体式分支支架在主髂动脉病变治疗中的应用

刘 浩 郭 曦 黄小勇 吴文辉 李铁铮 黄连军*

首都医科大学附属北京安贞医院血管外科，北京 100029

目的 探讨一体式分支支架在主髂动脉病变治疗中的应用效果。方法 选取2009年3月至2015年8月于首都医科大学附属北京安贞医院接受一体式分支支架治疗的61例主髂动脉病变患者，分析其技术成功率、术后并发症发生率及术后1年、2年、3年存活率。结果 60例成功植入一体式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狭窄术中输送器无法送入腹主动脉上段，术中选择将Medtronic髂分支支架倒装进行释放，技术成功率为98.4%（60/61）。平均手术时间为（156±54）min，平均随访时间为（32.5±19.0）个月。术后1年存活率为98.4%（60/61），2年存活率为94.1%（48/51），3年存活率为82.4%（28/34）。术后随访中，61例患者均无支架移位，无支架相关死亡，术后并发症包括1例Ⅰ型内漏，1例支架感染，1例于术后5年支架以远髂总动脉动脉瘤形成。结论 熟练掌握一体式分支支架的特点，对于解剖学受限的主髂动脉病变可以有效地节省手术时间，近、中期疗效满意，远期疗效尚需进一步随访。

一体式分支支架；主髂动脉病变；技术成功率；并发症

Key words:unibody bifurcated stents; aortoiliac lesion; technical success rate; complication

自1991年Parodi等[1]应用人工血管支架成功完成第1例腹主动脉瘤腔内治疗以来，腹主动脉瘤腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）技术受到广泛重视并在全世界范围内被推广。迅猛的发展需求带来了支架移植物的不断更新，应用分体式覆膜支架行EVER术治疗腹主动脉瘤可取得良好疗效[2]，但某些腹主动脉瘤或主髂动脉病变由于受到病变血管解剖的限制，不适合应用分体式支架，而一体式分叉型覆膜支架可以作为治疗这类病变很好的选择。本研究选取了61例采用一体式分支支架进行治疗的主髂动脉病变患者，分析了其近、中期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月至2015年8月首都医科大学附属北京安贞医院收治的61例主髂动脉病变患者。其中男54例，女7例；平均年龄为（65.4±10.1）岁，年龄范围为40～84岁；腹主动脉瘤35例，髂动脉瘤10例，腹主动脉穿通性溃疡12例，主动脉夹层4例。合并冠心病19例，糖尿病12例，脑血管事件9例，高血压40例，吸烟38例，肾功能不全6例。所有患者均使用分叉型一体式覆膜支架系统进行治疗。

1.2 术前评估

术前对患者全胸腹主动脉行计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）检查并进行三维重建，以了解主动脉整体情况，准确评估病变位置、形态和大小，测量支架锚定区域的直径和长度，观察内脏分支血管和髂动脉的累及程度、有无附壁血栓和严重钙化以及入路血管有无严重的扭曲和狭窄[2]。

1.3 手术方法

手术步骤如下：⑴ 所有患者均采用局麻加强化，取移植物拟植入一侧腹股沟区5.0 cm纵切口，显露同侧股总动脉悬吊备用。⑵ 采用Seldinger技术穿刺双侧股动脉，均植入8 F短鞘备用，静脉推注30～50 mg肝素。自双侧股动脉鞘送入铂金猪尾导管常规行腹主动脉造影，对于术前CTA提示胸主动脉存在病变的患者，采取胸主动脉及升主动脉造影进行明确。⑶ 腹主动脉移植物均为分叉型一体式覆膜支架（Powerlink或Microport），于穿刺侧送入Terumo超滑泥鳅导丝及造影导管，翻过主髂动脉分叉处至切开处并拉出。撤出泥鳅导丝后将分支型一体式支架的分支导丝通过导管进入对侧引出体外。同侧股动脉切口处送入0.035 in（1 in＝0.0254 m）直径的超硬导丝，导入合适尺寸的分叉型一体式支架，精确定位后释放外管，预释放覆膜支架至对侧分支及分支导丝并从外管脱离，理顺并拉直分支导丝，将小腿分开，整体下移覆膜支架使覆膜支架的分叉点骑跨于主髂动脉分叉上，拉出主体控制导丝释放主体，然后释放裸段，再依次释放对侧及同侧分支。⑷ 最后退出支架释放系统，再次行腹主动脉造影查看有无内漏及远端肢体造影情况。根据复查造影选择是否进一步植入Cuff支架及下肢动脉支架。移植物释放完毕后，造影提示移植物位置及形态良好，病变隔绝完全则提示手术成功。⑸ 缝合血管及切口。

1.4 随访

术后1、3、6、12个月及以后每年复查主动脉CTA，随访内容包括生存状态、瘤体直径变化、有无内漏、有无其他并发症等。

2 结果

60例成功植入一体式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狭窄术中输送器无法送入腹主动脉上段，术中选择将Medtronic髂分支支架倒装进行释放，技术成功率为98.4%（60/61）。其中，16例（26.2%）使用Cuff支架，共18枚；21例（34.4%）远端使用髂分支覆膜支架，共28枚；10例（16.4%）封堵髂动脉瘤或髂内动脉瘤；2例（3.3%）行肾动脉烟囱技术；2例（3.3%）行髂内动脉栓塞术。平均随访（32.5±19.0）个月，无支架相关死亡病例，无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移位。1例双侧髂总动脉瘤患者术后出现远端Ⅰ型内漏，术后1年行二次介入治疗（图1）；1例腹主动脉瘤患者术后支架感染，于半年后外科手术取出（图2）；1例腹主动脉溃疡患者术后第5年复查示支架以远髂总动脉动脉瘤形成，二次介入置入髂动脉分支支架1枚。

图1 双侧髂总动脉瘤患者

图2 腹主动脉瘤患者

3 讨论

外科手术治疗主髂动脉病变是传统的治疗手段，但致死率较高（5%～11%），急诊手术致死率甚至高达50%，明显高于肾下型腹主动脉瘤外科手术，这是因为主髂动脉瘤处于骨盆深处，手术风险较高。

腔内治疗腹主动脉疾病手术创伤小、手术风险低，较传统外科手术具有明显优势，但受病变解剖因素的限制。虽然腔内治疗设备及技术不断完善，但仍有近三分之一的患者不得不采取外科治疗。Moise等[3]回顾性分析了1997—2003年解剖学上限制腹主动脉瘤腔内治疗的研究（共547例患者），指出虽然设备与技术不断完善，适应证相对扩大，但并没有使更多患者能够进行微创治疗。严重影响腔内治疗腹主动脉瘤的解剖学因素有：⑴ 短瘤颈；⑵ 入路血管狭窄；⑶ 髂动脉严重迂曲；⑷ 瘤颈成角；⑸ 瘤颈存在附壁血栓；⑹ 腹主动脉髂分叉处管径直径较细[4-6]。

临床上可采用分叉型覆膜支架治疗腹主动脉病变，分叉型覆膜支架分为分体式和一体式2种，大部分解剖合适的腹主动脉扩张性病变均可采用分体式支架进行治疗。分体式支架由主体支架和髂分支支架组成，术中需先释放并固定主体支架，然后将髂分支支架与主体支架在动脉瘤内进行拼接。分体式支架前后锚定区承担着支架固定与病变隔绝2种功能，较短的主体支架悬于病变内。然而分体式支架设计改变了血液动力学，底部没有支撑增加了支架移位的可能性，术中的拼接过程不仅增加了手术时间，还提高了Ⅲ型内漏的发生率[7]。同时对于复杂瘤颈的患者，瘤颈成角、附壁血栓、存在钙化、支架移位与内漏的风险大大增加。2条髂动脉分支支架悬于瘤腔，若髂分叉直径＜18 mm，就会互相影响增加分支闭塞的可能性。

owerlink及Microport一体式分叉型覆膜支架具有以下特点：

⑴ 将支架固定与隔绝功能分离，支架解剖固定于腹主动脉髂动脉分叉。Diethrich[8]提示主体支架与分支支架相接部分为血流冲击力最大的部位，解剖固定更有利于支架固定，在防止支架移位的同时减少了内漏的发生风险。Qu等[6]报道了1组612例腹主动脉瘤一体式分叉支架治疗的研究，其中99例以肾下区域作为锚定区，513例以髂动脉分叉作为锚定区，随访发现支架移位并发症全部发生于以肾下区域为锚定区的1组，支架解剖固定于髂分叉组无支架移位发生。Coppi等[9]证明支架解剖定位于髂动脉分叉组未发生支架移位，且内漏发生率低（6.4%），二次介入率低（11.1%），本研究亦得出相同结论。

⑵ 支架近远端覆膜与金属结构隔绝病变入口，且支架近远端覆膜与金属结构仅由2处固定，覆膜与支架的较少固定增强了支架近端隔绝结构的柔顺性，更加适应于存在附壁血栓与钙化的复杂瘤颈，同时避免了术中对病变以上血管的反复球囊扩张，减少了远期血管膨胀等并发症。

⑶ 一体式设计避免了术中拼接过程，降低了Ⅲ型内漏的发生概率。

⑷ 一体式分叉支架根据临床需要可做肾上与肾下锚定选择，近端可接Cuff适应复杂瘤颈以达到更好的隔绝效果。Harlin等[7]报道了1组44例复杂瘤颈腹主动脉瘤，均行一体式支架解剖固定与近端接Cuff肾上锚定，术后预后良好，内漏以Ⅱ型为主。Biebl等[10]报道与本研究16例近端接Cuff亦得出相同结论。

⑸ 一体式分支支架降低了对入路的要求，由于1侧仅需8～9 F动脉鞘置入，因此可适用于1侧血管相对狭窄及严重扭曲的病例，同时对于同一病变，分体式支架的固定与隔绝功能均在近端，需要相对较大的肾下腹主动脉近端锚定oversize（扩张）率（20%），而一体式分叉支架解剖固定于髂动脉分叉，定位区域相对靠下且由于其隔绝功能与定位功能的分离，对oversize的要求明显小于分体式支架。

⑹ 分叉型一体式支架尤其适用于主髂动脉分叉处狭窄的严重动脉粥样硬化、腹主动脉溃疡、腹主动脉夹层、瘤颈较短的单纯髂动脉瘤及双侧髂总动脉瘤[5]。本组病例中，主髂动脉分叉处直径均≤18 mm，2例髂动脉扭曲严重，1例髂总动脉重度狭窄。本研究平均随访（32.5±19.0）个月，无支架相关死亡病例，无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移位。1例双侧髂总动脉瘤患者术后出现远端Ⅰ型内漏，术后1年行二次介入治疗；1例腹主动脉瘤患者术后支架感染，于半年后外科手术取出；1例腹主动脉溃疡患者术后第5年复查示支架以远髂总动脉动脉瘤形成，二次介入置入髂动脉分支支架1枚。

一体式分叉型覆膜支架也有缺陷：其释放是以腹主动远端髂动脉分叉为基点，无法准确选择近端锚定区，若病变接近肾动脉，常需加用Cuff。其远端两侧分支长度是固定的，有可能覆盖双侧髂内动脉，或因髂动脉受累需加用延长支架[5]。

EVER术中如何选择覆膜支架要综合考虑病变解剖特点，熟练掌握一体式分叉型覆膜支架的特点，对于解剖学受限的主髂动脉病变可以有效的节省手术时间，近、中期疗效满意，远期疗效尚需进一步随访。

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Application of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion

LIU Hao GUO Xi HUANG Xiao-yong WU Wen-hui LI Tie-zheng HUANG Lian-jun*

Department of Vascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Objective To explore the application effect of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion. Method From March 2009 to August 2015, a total of 61 patients with aortoiliac lesion treated by unibody bifurcated stents in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected, the technical success rate, complications incidence as well as 1 year, 2 year and 3 year survival rate were analyzed. Results 60 cases were successfully implanted unibody bifurcated stents, 1 case was implanted Medtronic branch stent because of delivery access failure. The technical success rate was 98.4% (60/61). The average operation time was (156±54) min. The average follow-up time was (32.5±19.0) month. 1 year survival rate was 98.4% (60/61), 2 year survival rate was 94.1% (48/51), 3 year survival rate was 82.4% (28/34). During the follow up, no stent displacement and no stents related death occurred. Postoperative complications included type Ⅰ endoleak in 1 case, stents infection in 1 case and iliac communis aneurysm in 1 case. Conclusion For aortoiliac lesion limited by anatomy, familiar with the characteristic of unibody bifurcated stents can effectively save surgery time, while short and moderate-term curative effect is satisfied, long-term curative effect remains to be further follow-up.

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.04

*通信作者：黄连军，E-mail：huanglianjun2008@163.com