Tempofilter Ⅱ滤器取出致颈部转移癌1例

于宏志张 喆 房 杰 高 翔 李晨宇 陈学明

首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京 100050

•病例报告•

Tempofilter Ⅱ滤器取出致颈部转移癌1例

于宏志*张 喆 房 杰 高 翔 李晨宇 陈学明

首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京 100050

下腔静脉；肾癌；癌栓；静脉滤器；医源性肿瘤种植

目前，肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）的发病率在世界范围内呈增加趋势。RCC在静止或疾病进展时，肿瘤血栓可延伸进入肾静脉和/或下腔静脉（inferior vena cava，IVC），文献报道其发生率为4%～10%[1,2]。即使肿瘤侵入IVC，仍推荐积极的手术治疗方法，约45%～70%的患者可以通过根治性肾切除术和下腔静脉瘤栓摘除术获得治愈。据报道，术后随访5年生存率为30%～72%[2,3]。术前植入临时下腔静脉滤器可以避免术中和围手术期肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生[1-3]。

1 临床资料

患者，男性，78岁，于2015年10月确诊为左肾恶性肿瘤伴左肾静脉癌入院，且合并肺多发转移瘤。入院前完善各项相关检查及术前准备，首先于局麻下自右颈部做1个长1.5 cm的切口，植入Tempofilter Ⅱ临时滤器，滤器位于左肾静脉近心端2 cm处，操作过程顺利，患者无胸痛、胸闷、低氧血症表现。然后将滤器橄榄体固定于皮下处，患者颈部切口无血肿，缝合后加压包扎。当日在全麻下行腹腔镜下经腹左肾输尿管全长切除术，术后病理示透明细胞RCC，癌瘤浸润肾窦脂肪组织，脉管内可见癌栓，输尿管管壁内见广泛脉管内癌栓。术后8 d行经股静脉穿刺、IVC造影（图1），未见滤器拦截大块栓子，自颈部顺利取出滤器，缝合颈部切口，并于1周后拆除缝线。

图1 滤器取出前IVC造影

患者于肾癌术后3个月因颈部皮肤肿物再次入院，查体可见皮肤肿物位于原滤器植入部位，取出颈部切口处皮肤可见1个直径2 cm的实性肿物（图2），质地韧，表面暗紫色，无触痛，考虑颈部转移瘤，局麻下行颈部肿物切除，切缘距肿瘤边缘1 cm，深至颈阔肌筋膜。操作顺利，患者无不适，于1周内拆除缝线。

图2 颈部转移癌

术后病理结果显示（图3）：颈部肿物体积为2.5 cm × 2.0 cm ×1.3 cm，皮肤、皮下及少量肌肉组织内可见广泛癌浸润，形态学及免疫组化结果支持肾细胞源性，考虑为乳头状RCC。患者于肾癌术后6个月，因恶性肿瘤晚期、恶液质死亡。

图3 术后病理结果

2 讨论

Tempofilter Ⅱ临时下腔静脉滤器对于下肢深静脉血栓导致的PE具有预防作用，同时可以有效预防根治性肾切除术和静脉瘤栓摘除术中PE的发生。手术当日或前1 d植入Tempofilter Ⅱ临时滤器，并于术后尽快取出，可避免患者因高凝状态形成新的血栓，同时可以避免抗凝药物的使用。Wellons等[4]的研究认为，经上腔静脉植入临时下腔静脉滤器无害、安全、简单。

对于单纯血栓性疾病，取出Tempofilter Ⅱ滤器的操作步骤可简要归纳为：⑴ 通过影像学检查，确定滤器的位置及可能存在的血栓；⑵ 于颈部切口取出皮下橄榄体；⑶ 抓住橄榄体，平稳地将滤器系统拽出体外。此过滤器笼（八爪型设计）具有弹性，可使滤器从颈内静脉及皮下组织取出时完全闭合，滤器取出后需对伤口进行缝合包扎。文献[5,6]报道，对肾癌行细针穿刺活检或腹腔镜穿刺孔种植，可能导致癌细胞转移。本研究中的患者出现颈部转移癌，考虑可能是因为滤器取出过程中，过滤器笼可能拦截了部分体积较小的癌栓，但造影检查未见明显异常，滤器经颈部组织抽出后，因过滤器笼裸露，有部分癌栓从过滤器笼脱落，种植残留在颈部切口处所致。患者肿瘤位于皮下及皮肤，颈部肌层以下未见其余转移结节，可以基本排除经穿刺窦道血行性转移的发生。

若Tempofilter Ⅱ滤器拦截癌栓且在取出过程中发生脱落，将会导致严重后果。因此，笔者对该类疾病的治疗提出部分改良措施：

⑴ 术中遵循无瘤原则，采用蒸馏水冲洗肿瘤患者颈部切口，并确认无癌栓残留后再行缝合术。

⑵ 对于肾癌合并静脉癌栓患者，滤器的作用是保护围手术期的手术安全，避免术中癌栓脱落、PE发生。因此，肾癌术后建议尽早取出滤器。对于同时合并下肢深静脉血栓的患者，可以保留2周左右再取出滤器。

⑶ 取出滤器时遵循不接触原则，对于肾癌合并静脉癌栓患者，不可照搬静脉血栓滤器取出的处理手法，取出过程中应避免对颈部切口的挤压，减少滤器拦截瘤栓的脱落风险。

⑷ 操作前可先于右颈部留置1个14 F短鞘管，再经14 F短鞘管送入12 F滤器导鞘，释放滤器后移除滤器导鞘，将14 F短鞘管及滤器支持导管缝合于皮肤并固定。或者不植入14 F短鞘管，仍常规经12 F滤器导鞘植入滤器并展开，其后不移除滤器导鞘，将滤器导鞘与滤器固定于颈部，完成泌尿外科手术后，在取网过程中提拉滤器至12 F滤器导鞘内，再连同鞘管一同取出，避免肿瘤种植风险。留置的14 F短鞘管或12 F滤器导鞘，建议于肾脏切除术当日拔出，避免鞘管留置时间过长出现静脉血栓性疾病。

综上所述，Tempofilter Ⅱ临时滤器取出过程需注意肿瘤疾病的医源性种植风险，必要时应采取相关措施处理。

[1] Lardas M, Stewart F, Scrimgeour D, et al. Systematic reviewof surgical management of nonmetastatic renal cell carcinoma with vena caval thrombus[J]. Eur Urol, 2016, 70 (2): 265-280.

[2] Carrafiello G, Mangini M, Fontana F, et al. Suprarenal inferior vena cava flter implantation[J]. Radiol Med, 2012, 117 (7): 1190-1198.

[3] Zhang JP, Zhu Y, Liu YJ, et al. Temporary filters and liver mobilization technique improve the safety and prognosis of radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in renal cell carcinoma with subdiaphragmatic thrombosis[J]. Urol Int, 2013, 91 (3): 279-284.

[4] Wellons E, Rosenthal D, Schoborg T, et al. Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: use of a“temporary” vena cava filter to prevent tumor emboli during nephrectomy[J]. Urology, 2004, 63 (2): 380-382.

[5] Slywotzky C, Maya M. Needle tract seeding of transitional cell carcinoma following fine-needle aspiration of a renal mass[J]. Abdom Imaging, 1994, 19 (2): 174-176.

[6] Yüksel ÖH, Yildirim C, Ürkmez A, et al. Contralateral tumor seeding of renal cell carcinoma mimicking late metastasis of liver after laparoscopic nephrectomy: A case report with review of the literature[J]. Arch Ital Urol Androl, 2015, 87 (3): 256-257.

R653

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.19

*通信作者：于宏志，E-mail：yumars@sina.com