十二指肠球部溃疡、胆石症合并胆囊十二指肠瘘1例

王崇文邹平稳张小燕付唆林



十二指肠球部溃疡、胆石症合并胆囊十二指肠瘘1例

王崇文1邹平稳1张小燕1付唆林2

【摘要】胆囊十二指肠漏是胆囊十二指肠之间形成的病理性通道，临床上少见，由于其无特异的临床症状，且早期胃镜阳性检查难发现瘘口，易漏诊。本文对我院1例十二指肠球部溃疡、胆石症合并 胆囊十二指肠瘘的临床资料进行回顾性分析，并对该疾病的诊断及治疗做经验性总结。

【关键词】十二指肠球部溃疡；胆石症；胆囊十二指肠瘘

Billiary-duodenal fistula is a pathological channels between gall bladder and duodenum，it is rare in clinicaly，beacause it has not peculiar clinical

sympptoms，and it diffcult to find obvious fistula in early gastroscopy examination，as a rssult，many peoples are misdiagnosis． A retrospective analysis was conducted a case report about duodenal ampulla ulcer、cholelithiasis combine with billiary-duodenal fistula，and do empirical summary for disease diagnosis and treatment．

【Key words】 Duodenal ampulla ulcer，Cholelithiasis，Billiary-duodenal fistula

我院于2015年1月收治1例十二指肠球部溃疡、胆石症合并胆囊十二指肠瘘患者，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，60岁，因上腹部疼痛6 d入院。腹痛呈持续性胀痛，伴腰背部放射痛，无黄疸、感恶心，无呕吐，无头痛、头昏，无心慌、胸闷，腹泻。既往有胆囊结石病史5年，查体：体温37.2℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mm Hg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮肤浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，心肺听诊阴性，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，中上腹压痛阳性，无反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：入院血常规：白细胞9.37×109/L，中性粒细胞比率93.5%，生化：总胆红素200 µmol/L，直接胆红素116.448 µmol/L，间接胆红素83.6 µmol/L；彩超（胆囊内径约150 mm×55 mm，壁不厚，稍毛糙，内见数个强光团伴声影，较大约12 mm×10 mm，胆总管内径约20 mm，内见数个强光团伴声影，较大约16 mm×11 mm，肝内胆管相应扩张，肝内胆管见数个强光斑，较大约4 mm×3 mm）示：胆总管结石伴胆囊胆管炎、胆囊多发性结石、肝内胆管结石。上腹部CT示：肝左叶肝内胆管扩张并结石、胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管扩张并结石。第一次胃镜示：十二指肠球部溃疡并球腔狭窄，入院诊断：胆总管结石并胆管炎、胆囊结石胆囊炎、左肝内胆管结石、十二指肠球部溃疡，入院后给予抗感染、抑酸治疗效果欠佳，治疗1周复查胃镜示：十二指肠球部新生物（性质？）十二指肠球部溃疡并球腔狭窄，胃镜下活检病理示：慢性胆囊炎，另见少许变性肝组织。经家属沟通转手术治疗，术中发现大网膜右上移位包裹肝脏下缘，分离粘连，肝缘圆钝，肝周可见少许淡黄色腹水，胆囊10×4×3 cm3大小，炎性水肿，表面可见点状出血点，壁厚1.5 cm，胃窦、十二指肠球部与胆囊底部粘连致密，分离黏连后可见黄色结石溢出，胆囊底部及十二指肠球部可见漏口，胆囊内呈脓性胆汁及数枚黄豆大小结石；胆总管直径约2.0 cm，胆总管及左肝管可扪及结石。遂行胆囊切除+胆总管切开取石+输尿管镜探查、取石、T管引流+胃部分切除术，术后恢复良好。

2 讨论

国内文献报道我国各地区的胆囊结石发病率为28.9%～79.6%，球部溃疡的发病率有报道占消化性溃疡患者的53.7%，陈利斌研究发现球部溃疡合并胆囊结石发病率为1.69%［1］。胆内漏发生率国外报道1929例胆道手术中发生率为1.9%［2］，而张斌研究发现胆内漏占同期胆道手术的0.48%［3］。胆囊十二指肠瘘是胆道疾病的并发症之一，70%胆囊十二指肠瘘是由胆结石引起［4］，消化性溃疡［5］、胆结癌［6］、胆道支架［7］亦为起病原因。该病发病原因与胆石症、十二指肠疾病长期未能得到有效治疗有关，炎症及局部压迫是胆囊十二指肠瘘的病理基础［3］。虽然胆道积气是胆囊十二指肠瘘较为特异性的临床表现［8］，但此征象出现率极低，张斌等研究发现胆囊十二指肠瘘术前诊断率为10%，更多为术中诊断［3］。虽然本例病例中术前先后行两次胃镜检查，但胃镜下未见瘘口及胆汁溢出，而患者腹痛等症状可用胆囊结石、胆总管结石、十二指肠球部溃疡解释，未考虑到内漏形成，导致术前漏诊。目前即使对胃十二指肠进行检查，胃镜、十二指肠阳性率低（20%）是漏诊的原因之一［9］，而临床医生的认知不足亦可导致漏诊。故临床中出现以下情况应考虑胆囊十二指肠瘘的可能：（1）反复发作的胆囊炎，药物治疗有效。（2）B超提示胆囊萎缩，胆汁暗区消失或肝内胆管积气。（3）ERCP上消化道钡餐提示十二指肠与胆囊有异常通道。（4）十二指肠镜或内镜发现十二指肠球部有瘘口。（5）既往有胆囊结石病史，出现结石性肠梗阻者［9］。对于手术手术指证的把握雷正明、黎靖研究归纳为：存在需要手术治疗的胆石症，且具有（1）胃溃疡伴胃粘膜上皮细胞肠化生，或疑、已有癌变。（2）慢性穿透性胃十二指肠溃疡。（3）十二指肠球部胼胝状溃疡已与胆囊、胆总管形成瘢痕性黏连。（4）胼胝状胃、十二指肠溃疡，药物治疗疗效不佳。（5）溃疡病长、年龄大于50岁的患者，反复出现溃疡出血。此5条之一均可选择胆胃同时一期手术［10］。

参考文献

［1］ 陈利斌． 十二指肠球部溃疡合并胆囊结石的临床分析［J］． 临床荟萃，1997（7）: 325．

［2］ Yamashita H，Chijiiwa K，Ogawa Y，et al． The internalbiliary fistula- reappraisal of incidence，type， diagnosis，and management of 33 consecutive cases［J］． HPB Surg，1997，10（3）: 143-147．

［3］ 张斌，王群伟，潘凯华，等． 胆囊十二指肠瘘临床分析［J］． 中国内镜杂志，2007，13（7）：714-717．

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［9］ 严茂林，沈绍群，严律南． 胆囊十二指肠瘘的诊断与治疗［J］．医师进修杂志，2005，28（18）: 36-37．

［10］ 雷正明，黎靖，郑思琳，等． 胃十二指肠溃疡合并胆石症62例分析［J］． 泸州医学院学报，1999（5）: 400-401．

Duodenal Ampulla Ulcer、Cholelithiasis Combine With Billiary-duodenal Fistula

WANG Chongwen1ZOU Pingwen1ZHANG Xiaoyan1FU Suolin21 Sixth People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332005，China，2 Thirdly Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008，China

【Abstract】

【中图分类号】R575

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0065-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．048

作者单位：1 332005 江西省九江市第六人民医院；2 330008南昌大学第三附属医院