立体定向手术治疗高血压脑出血手术指征探讨

郭瑞宏吉宏明蔡超丽



立体定向手术治疗高血压脑出血手术指征探讨

郭瑞宏1吉宏明2蔡超丽3

【摘要】目的 探讨高血压脑出血采用立体定向手术治疗的手术指征。方法 选取高血压脑出血患者40例，均为我院神经外科2014年5月～2015年5月收治，采用立体定向手术治疗，总结手术指征及预后情况。结果 本次选取的患者，治疗优良32例，优良率为80%；死亡3例，占7.5%。并发症9例，占22.5%。结论 高血压脑出血采用CT引导下立体定向治疗，可防范对周围脑组织造成损伤，促脑内血肿尽快排出，可使症状迅速改善。

【关键词】立体定向手术；高血压脑出血；手术指征

2 030012 太原，山西医科大学附属人民医院神经外科

3 030006 太原市急救中心武警站120

神经外科领域，高血压脑出血较为多发和常见，多应用开颅血肿清除术治疗，但创伤大，预后多不佳，且部分病例对手术难耐受［1］。本次研究就立体定向手术治疗展开探讨，旨在明确手术指征，获得最理想的手术效果，现回顾结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取高血压脑出血患者40例，均与全国第四次脑血管病会议相关诊断标准符合，并经头颅CT扫描证实。男26例，女14例，年龄39～80岁，平均（58.9±11.7）岁。出血部位：脑叶5例，丘脑8例，基底节区27例，其中11例破入脑室。出血至手术时间：15例为6～24 h，17例为24～72 h，8例为72 h～7 d。

1.2 方法

局麻，取定向头圈安装，采用CT对血肿层面扫描后，对最佳靶点确定，并对X﹑Y﹑Z三维坐标数值计算。将患者送入手术室，于额头发际内（脑出血同侧），中线旁3 cm，冠状缝前2.3 cm，做约3 cm长的直切口。将头皮在局部麻醉下全层切开，颅骨钻孔，将硬脑膜切开行止血操作，并覆盖棉片。对靶点坐标值核实后，行导向器及定位弓安装。先缓慢用导针穿刺达靶点。若血肿在抽吸时为液态，血肿量缓慢排出60%～70%，其他取尿激酶鞘内注射溶解后再予以排除。若血肿经观察为凝血块状，则将20 ml注射器与血肿排空针末端连接，行负压抽吸操作，另外，对套管内螺旋进行旋转，将粉碎的血凝块不断抽出，碎吸排出50%～60%血肿量。穿刺导针拔出，沿穿刺隧道将外径为5 mm的硅胶引流管置入，外与无菌引流装置接通。术后24 h，行头颅CT复查，对血肿残存量了解，若在5 ml以下，则予以拔管处理。若血肿在5 ml以上，则取尿激酶2万U+生理盐水5 ml夹管3 h，予以低位开放，3～4次/d。对头颅CT动态复查，至血肿量在5 ml以下，行拔管操作。

1.3 疗效评定［2］

随访3个月，依据日常生活能力（ADL）分级法评估。Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：可独立生活或部分生活能力恢复；Ⅲ级：略需他人帮助；扶杖可行走；Ⅳ级：卧床，但意识保持；Ⅴ级：死亡或植物生存。恢复优良为Ⅰ～Ⅲ级。

2 结果

本次选取的患者，治疗优良32例，优良率为80%；死亡3例，占7.5%。并发症9例，占22.5%，分别为消化道出血4例，肺部感染3例，再出血2例。

3 讨论

高血压脑出血患者临床病发后，血肿通常在20～30 min即可形成，6～7 h形成过程渐终止，因血肿急性占位及血浆代谢产物等损害到脑组织，在7 h后，血肿周围脑组织可出现海绵样变性﹑坏死﹑水肿等程度不等的病理改变，引发神经发生不可逆损害［3］。且此种损害随时间延长而呈加重表现［4］。故手术开展的目的是将血肿尽早清除，促颅内压降低，恢复受损神经元，减轻和防范出血后继发性系列病理改变引发的神经继发性损伤，将对生命构成威胁的恶性循环打破，使正常脑功能得以最大程度恢复，进而使患者致残率和病死率降低［5］。

高血压脑出血多部位较深。应用开颅血肿清除术，操作时间较长，正常脑组织有受损风险，可能会加重病情，且手术需在全麻下实施，在一定程度上增加了并发症率。应用微创手术，是防控伤残率和病死率的关键。立体定向手术优势：（1）可在局部下实施，手术快捷，操作简便，在无法耐受手术或高龄患者中较适用；（2）精确定位，引流管置入后可精确达设定靶点；（3）微创，可防范术中脑损伤，降低术后并发症发生率。结合本次研究结果示，应用立体定向手术治疗，优良率可达80%，且有较低病死率，也可防范严重并发症发生。

为保障预后，需对手术指征进行掌握，具体为：（1）实施GCS评分，结果为7～12分，患者为轻中型神经功能障碍；（2）丘脑或基底节区血肿量经评估为20～60 ml；（3）中线结构发生移位在1.0 cm内，无枕骨大孔疝或颞叶沟回疝者；（4）并发症多的危重患者，或无法对全麻开颅术耐受的高龄患者，无明显脏器功能障碍，本手术即可开展。此外，还需选择理想的手术时机，手术开展越早，越利于术后神经功能恢复。有报道指出，手术在6～24 h内开展，神经功能恢复较24 h后开展更为迅速。我们提倡在6～48 h内实施立体定向血肿清除术，可降低再出血几率，增加手术安全性［6］。

综上，高血压脑出血采用CT引导下立体定向治疗，定位准确，操作简便，可防范对周围脑组织造成损伤，促脑内血肿尽快排出，可使症状迅速改善，在任何年龄患者中均较适用。

参考文献

［1］邱戈，杨志明，胡帮洪，等.立体定向手术对高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（17）：3-6.

［2］梁阿铭，韩义娜，张辉，等.立体定向技术在大脑半球出血手术中的应用研究［J］.中风与神经疾病杂志，2015，32（8）：743-744.

［3］丁友彬.高血压脑出血CT立体定向手术36例临床探讨［J］.中国现代药物应用，2015，9（20）：61-62.

［4］江敏.高血压脑出血患者内科保守治疗与立体定向手术预后比较［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：113-114.

［5］徐廷伟，周毅，秦永芳.立体定向手术技术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2013，12（12）：1271-1273.

［6］郭卫东.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗疗效对比分析［J］.中华高血压杂志，2011，19（12）：1200.

Indications Discussion on Stereotactic Surgery in Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

GUO Ruihong1JI Hongming2CAI Chaoli31 Shanxi Medical University，Taiyuan 030006，China，2 Neurosurgery，People's Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030012，China，3 Armed station 120，Taiyuan Emergency Center，Taiyuan 030006，China

【Abstract】

Objective To investigate the hypertensive intracerebral hemorrhage of stereotactic surgery surgical indications Methods 40 cases of hypertensive cerebral hemorrhage，were hospitalized in our Neurosurgery from May 2014 to May 2015，they were treated by stereotactic surgery，surgical indications and prognosis were analyzed.Results The selected patients，32 cases of good treatment，good rate of 80%.3 cases of death，accounting for 7.5%.Complications in 9 cases，accounting for 22.5%.Conclusion Hypertensive intracerebral hemorrhage using CT-guided stereotactic treatment can prevent damage to the surrounding brain tissue，promote intracerebral hematoma discharged as soon as possible，rapid improvement of symptoms.

【Key words】Stereotactic surgery，Hypertensive intracerebral hemorrhage，Surgery indications

通讯作者：吉宏明，E-mail：13283516995@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.054

【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）02-0073-02

作者单位：1 030006太原，山西医科大学