老年窦镰旁脑膜瘤的术前影像评估和显微外科治疗

2016-02-02杨升吉徐广明

中国老年学杂志 2016年15期

关键词：矢状显微外科脑膜瘤

杨升吉　徐广明

(山东大学医学院，山东　济南　250012)

老年窦镰旁脑膜瘤的术前影像评估和显微外科治疗

杨升吉1徐广明

(山东大学医学院，山东济南250012)

目的探讨老年患者窦镰旁脑膜瘤术前影像评估的价值和手术策略要点。方法对CT、MRI扫描诊断为窦镰旁脑膜瘤的23例老年患者充分了解肿瘤的血供、矢状窦的通畅程度及瘤周静脉回流情况，用显微外科技术切除肿瘤，妥善处理受累的矢状窦。结果23例肿瘤患者术前影像评估与术中所见高度一致。按Simpson切除分级：Ⅰ级切除15例，Ⅱ级切除6例，Ⅲ级切除2例，无手术死亡，随访6个月至2年无肿瘤复发。结论充分的术前影像学评估和熟练的显微外科技术可提高窦镰旁脑膜瘤全切除率，降低复发率和致残率。

矢状窦；大脑镰；脑膜瘤

矢状窦大脑镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底部位于矢状窦、大脑镰并且充满矢状窦角的脑膜瘤，因肿瘤巨大，同时侵犯大脑镰和上矢状窦，因此临床常统称为“窦镰旁脑膜瘤”，其在临床上比较常见，约占颅内脑膜瘤的17%～20%，因肿瘤较大，血供丰富，手术难度大〔1〕，老年患者往往合并多种疾病，手术风险更大。我院于2013年1月至2015年12月采用显微外科手术治疗老年窦镰旁脑膜瘤23例，效果良好。

1　资料与方法

1.1临床资料入选患者共23例，其中男9例，女14例；年龄57～72〔平均(65.3±8.7)〕岁；病程2个月至7年。

1.2临床表现23例患者中，表现为头痛、头晕者15例；表现对侧肢体无力者5例；癫痫发作3例。18例患者存在不同程度的颅内压增高表现以及对侧肢体肌力下降或感觉减退，2例患者有视力下降，一侧嗅觉丧失1例，双侧嗅觉丧失1例，1例在常规体检时发现。合并高血压5例，冠心病7例，糖尿病2例。

1.3影像学资料及评估本组23例患者均行头颅CT及磁共振成像(MRI)检查。术者与影像科医师共同阅片并评价脑膜瘤对上矢状窦的压迫情况及静脉窦的通畅程度。其中8例肿瘤巨大者行DSA检查，均显示颈外、颈内动脉系统双重供血。肿瘤部位：矢状窦旁6例，大脑镰旁12例，双侧大脑镰和矢状窦同时受累5例；以冠状缝和人字缝为界，将肿瘤分为前、中、后1/3。大脑镰前1/3者7例，中1/3者13例，后1/3者3例；其中大脑镰左侧8例，右侧9例，同时累及双侧6例。肿瘤大小：肿瘤直径<3 cm者3例，3～6 cm者12例，>6 cm者8例。

1.4手术方法手术在全麻下实施，头部用头架固定，肿瘤位于大脑镰前1/3者取平卧位，发际内冠状切口，在完整暴露肿瘤的同时顾及美观；肿瘤位于中1/3者取平卧位，躯干抬高15°，颈前屈并使头颈部与水平面成30°～40°；后1/3处肿瘤取俯卧位，窦镰旁脑膜瘤位于中、后1/3者取跨越中线的马蹄形切口，游离骨瓣开颅。如肿瘤位于大脑镰的一侧，骨窗位于肿瘤同侧；如大脑镰两侧均有肿瘤，骨窗位于非优势半球侧或肿瘤较大的一侧。暴露肿瘤边缘及肿瘤前后两端正常的矢状窦，瓣状剪开硬脑膜，翻向上矢状窦并予以悬吊，分离、牵开纵裂，暴露肿瘤。于显微镜下沿肿瘤与正常组织间的蛛网膜间隙分离肿瘤，由浅入深，电凝切断供血动脉，将肿瘤向内上方牵引并翻起。对于较小肿瘤可先电凝后切断肿瘤基底部，阻断供血，然后完整或分块切除肿瘤；对于较大肿瘤，可先行瘤内分块切除，待肿瘤体积缩小后再分离、切除残余肿瘤。可先切除窦外部分肿瘤后，再处理受累大脑镰及矢状窦。本组患者中前1/3矢状窦结扎3例；侵犯中、后1/3 矢状窦窦壁患者2例，术前DSA提示侧支循环良好、矢状窦完全不通，予以全切肿瘤及受累的矢状窦。2例患者存在肿瘤侵蚀颅骨并向颅外生长，给予一并切除。术中注意尽可能避免损伤周围结构：如中央沟静脉、桥静脉及功能区的脑组织等，术中仔细游离胼周、胼缘动脉，防止其损伤，妥善处理肿瘤供血动脉。若肿瘤与中央沟静脉或较粗大静脉粘连紧密时，可残留薄层肿瘤组织，以避免损伤重要血管。确认彻底止血后严密关颅，放置引流于瘤腔或硬膜外24～48 h。

2　结　果

依照Simpson脑膜瘤切除分级标准〔2〕，本组肿瘤切除程度：Ⅰ级切除15例，Ⅱ级切除6例，Ⅲ级切除2例。病理结果显示：8例内皮型，9例纤维型，1例砂粒体型，1例上皮型，1例血管型，3例混合型。本组患者经6～24个月的随访，未见肿瘤复发。

3　讨　论

窦镰旁脑膜瘤手术切除常比较困难，肿瘤的大小、部位、与周围大脑镰及矢状窦的关系、血运、有无中央沟静脉受累以及是否伴有颅骨侵犯〔3〕等决定手术困难的程度，手术前准确评估矢状窦受累程度、相关侧支静脉及与周围组织之间的解剖关系对手术方案的制定具有重要意义〔4〕。于显微镜下能清晰辨认肿瘤的边界、主要供血动脉及引流静脉；应用显微手术操作技术及微侵袭理念可以尽可能多地切除肿瘤，同时也能最大限度地避免损伤静脉窦、血管及周围脑组织等重要组织结构〔5〕。

3.1认真分析影像学资料，评估手术风险颅脑CT、MR可显示肿瘤的大体形态及与周围组织的关系。MR、MRA或DSA检查可明确肿瘤的大小、生长部位及瘤体的供血动脉、引流静脉情况，可明确重要功能区及颅内重要血管分支及与肿瘤的关系，为制订手术入路及手术方案提供有价值的资料。必要时还可行MRV检查充分了解上矢状窦受累后通畅程度和瘤周静脉的引流情况，为术中保护重要动脉、回流静脉提供帮助。临床工作中对于肿瘤巨大，DSA检查示主要由颈外动脉系统供血且血供丰富者，可于术前2～3 d栓塞主要供血动脉，手术时可明显减少出血。

3.2手术入路为避免切除或损伤重要的脑皮质，设计切口时应使肿瘤正好位于骨窗中心。对位于中央沟附近较小的镰旁脑膜瘤(最大直径2～ 3 cm)，可应用神经导航指示肿瘤的位置，设计头皮切口和手术入路，快速发现病灶，确定切除范围，提高现有手术质量，将医源性损伤降到最低程度〔6〕。我们认为骨窗的大小要视肿瘤位置及大小而定，既要避免无效开颅和无效脑暴露，又能安全、彻底地切除肿瘤。手术可采取单侧或双侧开颅，皮骨瓣跨中线。骨孔时应避免钻在矢状窦上，骨瓣翻起后若矢状窦出血明显，可用明胶海绵贴覆于矢状窦上并用棉片压迫止血。若肿瘤较小且位于大脑镰的一侧时，可选择肿瘤同侧入路；若肿瘤位于大脑镰的一侧，大脑镰受压，局部明显向对侧移位，应选择肿瘤对侧入路；当肿瘤位于大脑镰两侧时，应选择肿瘤较大侧或非优势半球侧入路。

3.3减少术中出血和术中出血的控制窦镰旁脑膜瘤血供常十分丰富，在开颅和暴露切除肿瘤时往往出血较多，开颅操作要迅速而轻柔。颅骨钻孔时要先在远离上矢状窦处钻孔，从远离上矢状窦侧开始铣开颅骨，最后再铣开接近中线处。翻开骨瓣时用剥离子将硬脑膜自颅骨上剥离下来，尽量避免撕裂硬脑膜、脑皮层血管和矢状窦造成大出血。手术中若矢状窦破裂时，处理要稳、准、快，破口处贴覆明胶海绵，其上覆盖双层湿棉片，用吸引器头或手指轻压破口处片刻，再用丝线将硬脑膜悬吊固定。若破口较大压迫无效，可直接缝合破口或利用硬膜翻转修补破口。

3.4肿瘤切除窦镰旁脑膜瘤瘤体常巨大，大部分瘤体位于脑组织深部，内侧与大脑镰、上矢状窦多粘连紧密，脑组织位于外侧，矢状窦中、后1/3处有距状裂、中央前回等重要神经结构，常见中央沟静脉骑跨肿瘤组织，加之局部脑水肿影响，手术操作空间狭小，难以采取整体切除方法〔7〕。手术中应尽量避开向矢状窦回流的中央沟静脉和重要回流静脉，避免损伤后出现对侧肢体运动障碍和语言功能障碍；术中要轻柔的牵拉脑组织，严格保护功能区脑组织，避免出现脑组织损伤及术后严重脑水肿。对血供一般的肿瘤可先切开包膜，应用电凝、取瘤钳、吸引器等行囊内切除。囊内充分减压后，分块切除残余肿瘤及囊壁，最后处理肿瘤基底部。对血供丰富的较大型肿瘤，应早期查找供血血管并予以阻断，减少术中出血。环绕肿瘤附着处半环形切开大脑镰，阻断大脑镰供血；对于矢状窦受累严重者可暂时保留薄层肿瘤组织，留待最后处理，分块行肿瘤包膜内切除，这样可减少术中出血并最终将肿瘤完全切除。

窦镰旁脑膜瘤手术切除时要特别注意保护中央沟静脉及周围其他回流静脉。中央沟静脉损伤后可出现血液回流受阻，局部脑组织肿胀，造成不可恢复性偏瘫；大脑皮质功能区微小静脉损伤后即可造成严重的功能损害，出现严重脑水肿甚至死亡。若肿瘤表面有粗大的回流静脉或中央沟静脉跨越时，要特别注意保护，可在其两侧分块切除肿瘤，避免损伤。果行静脉与肿瘤粘连紧密，可在静脉上残留薄片肿瘤，切不可勉强切除肿瘤，损伤静脉造成不可逆性损伤，应在术后行局部放射治疗以减少复发。总之，手术中要妥善保护好瘤周静脉，避免损伤，利用精细显微手术操作技巧，秉承微侵袭操作理念，可减少术后再出血和脑水肿等并发症的发生〔8〕。

3.5对受累矢状窦的处理(1)肿瘤与窦壁粘连而无明显窦腔狭窄者，在显微镜下自矢状窦壁仔细剥离肿瘤并电灼局部硬膜，能有效防止复发，但术中止血须采用低功率电凝，减少电凝次数，反复电灼时要滴冷盐水降温，防止窦内血栓形成；(2)对于肿瘤侵犯窦腔致部分阻塞者和位于前1/3者，可连同肿瘤将上矢状窦及大脑镰一并切除；肿瘤侵犯中、后1/3矢状窦窦壁者，可自窦壁剥离瘤体，粘连严重时可予以少量残留，采用低功率电灼，术后行放射治疗并定期随访，若肿瘤复发并造成矢状窦完全闭塞并且侧支循环已充分建立，可考虑二期手术彻底切除〔9〕。(3)若上矢状窦受肿瘤侵犯导致完全闭塞，术前DSA或MRV提示侧支循环通畅，无论受累段处于何处均可彻底切除不需考虑重建，切除前可实验性夹闭15～30 min，如出现脑肿胀明显，则提示窦腔仍有部分血流通过，存在回流功能，则不可切断，应按第(2)条处理。矢状窦的切除范围要尽量减少，要紧贴瘤体，相应的下矢状窦、大脑镰也不宜切除过多，尽量多保护回流静脉〔10〕。

3.6术后复发的主要原因矢状窦大脑镰旁脑膜瘤多为良性肿瘤，手术要在保护脑功能的前提下力争全切除，包括肿瘤附着的大脑镰、硬脑膜、矢状窦、受侵蚀的颅骨及大回流静脉。实际工作中要达到理论上的根治性切除很困难，术后结合放射治疗可长期控制复发〔10〕。

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5王玉玉，李毅，吴海涛，等.显微外科治疗矢状窦、镰旁脑膜瘤的效果分析〔J〕.实用医学杂志，2013;29(11)：1881-2.

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8舒凯，蔡明俊，陈旭.颅内大型脑膜瘤术中静脉保护的临床意义〔J〕.中国临床神经外科杂志，2010;15(3)：145-6.

9陈轩，申明峰，姚宏伟，等.纵裂入路切除双侧窦镰旁脑膜瘤〔J〕.中华神经外科杂志，2010;26(5)：451-3.

10王淮，朱成.显微手术切除窦镰旁脑膜瘤39例体会〔J〕.淮海医药，2014;32(5)：431-3.

〔2016-02-03修回〕

(编辑郭菁)

徐广明(1963-)，男，教授，博士生导师，主要从事颅内肿瘤及脑血管疾病的研究。