小球囊预扩张后远端滤器保护下颈动脉支架植入术治疗老年颈动脉次全闭塞32例

张朝贵　瞿昌华　杨　华　郑洪波

(湖北民族学院附属民大医院神经内科，湖北　恩施　445000)



小球囊预扩张后远端滤器保护下颈动脉支架植入术治疗老年颈动脉次全闭塞32例

张朝贵瞿昌华杨华郑洪波1

(湖北民族学院附属民大医院神经内科，湖北恩施445000)

目的探讨远端保护颈动脉支架成形术治疗老年颈动脉次全闭塞的可行性及安全性。方法回顾性分析采用小球囊预扩张后远端滤器保护下、自膨式颈动脉支架植入治疗老年症状性颈动脉次全闭塞32例资料。结果31例小球囊预扩张后成功植入支架，1例失败。无死亡及心肌梗死发生。术后血压、心率改变10例，多在48 h内恢复正常。全部病例随访6个月至6年，随访期间仅1例半年内再次出现短暂性脑缺血发作(TIA)发作，复查数字减影血管造影(DSA)为支架内再狭窄，予支架内球囊扩张治疗后2年无症状复发。结论小球囊预扩张后远端滤器保护下颈动脉支架成形术治疗老年颈动脉次全闭塞是一种安全、有效的方法，广泛的临床运用尚需更大规模的临床研究。

颈动脉次全闭塞；颈动脉支架成形术；远端滤网式保护装置

颈动脉次全闭塞是发生缺血性脑卒中的高危因素。研究表明〔1〕，尽管采用了抗血小板治疗，严重颈动脉狭窄(>70%)的年脑卒中率仍高达13%。颈动脉内膜切除术(CEA)已证实降低脑卒中发生率明显优于单纯药物治疗〔2，3〕。近年来，颈动脉支架成形术(CAS)以其围术期脑卒中发生率和死亡率与CEA类似，但只需局麻、微创及手术成功率高，已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段之一。CAS治疗颈动脉狭窄的文献报道较多，但治疗老年颈动脉次全闭塞国内外文献相关报道较少。本文采用小球囊预扩张后远端滤器保护下，CAS治疗老年颈动脉次全闭塞，初步探讨其可行性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者32例，男20例，女12例。年龄61～79(中位72.3)岁。术前均行数字减影血管造影(DSA)，确诊为颈动脉次全闭塞，病因均系动脉粥样硬化。所有患者颈动脉直径狭窄率≥95%以上(NASCET法)，狭窄部位直径<1 mm，远端保护装置无法安全通过，狭窄长度4～15 mm。临床表现为短暂性脑缺血发作(TIA)23例，磁共振成像(MRI)证实非致残性脑梗死9例，治疗颈动脉均为“犯罪”血管。合并双侧颈动脉严重狭窄/闭塞(对侧狭窄率≥80%)6例，合并优势侧椎动脉开口处重度狭窄7例。合并高血压12例，糖尿病5例，冠心病4例(2例术前曾行冠脉支架术，2例术后行冠脉搭桥术)。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)，颈动脉彩超、头部MRI/CT检查，DSA全面评估主动脉弓、头颈部血管，相关血液学检查。术前至少3 d口服阿托伐他汀20～40 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。术前尼莫地平0.5～1 mg/h微持续滴注，术中监测血压、心电图、血氧饱和度。

1.2.2手术方法局麻下股动脉穿刺，置入8F导管鞘，肝素化后指引导管置于颈总动脉合适位置。复查造影并测量血管狭窄的相关参数后，选择合适规格、直径及长度的自膨式支架及球囊备用。0.14 In 微导丝头端塑形后，路径图下小心穿越狭窄段达岩骨段，选(1.5～2)mm×20 mm Sprinter球囊8～10 Atm于狭窄段缓慢预扩张后撤出球囊；将保护伞导丝塑性后小心穿过狭窄段，于颈动脉狭窄段远端至少3 cm直段将保护伞打开，静推阿托品0.5～1 mg，选4 mm×(20～40)mm球囊8～10 Atm下缓慢扩张狭窄病变，沿保护伞导丝将合适支架准确定位于狭窄段后缓慢释放(支架两端至少覆盖病变5 mm以上)。支架植入后即刻造影，如残余狭窄大于30%，则再次选(4～6)mm×40 mm球囊行支架内扩张；狭窄扩张满意后造影评价颅内血供及血管情况并床旁评价NIHSS；收回保护伞，调整平均动脉压100 mmHg左右，自然中和肝素。7例合并椎动脉开口狭窄患者同期行球囊扩张支架植入术，根据术前评估情况决定与CAS的先后顺序，椎动脉开口支架均未使用保护伞。

1.4术后处理所有患者术后严格控制血压90～120/60～80 mmHg，严密监测血压、心电图及血氧饱和度。继续口服术前药物，3～9个月后改为氯吡格雷或者阿司匹林单药口服至终生。术后分别于第1、3、6、12个月随访颈动脉彩超，必要时CTA/DSA，无特殊症状每年复查1次颈动脉彩超。

2　结　果

31例患者CAS成功，同期7例行椎动脉开口支架全部成功。术中1例出现短暂反应迟钝，2例出现烦躁和四肢抖动，小心回收保护伞后症状即刻缓解，未见持续1 h以上的神经功能缺损。10例出现慢血流现象，18例脑保护伞撤回后滤网内肉眼可见碎屑。31例CAS成功患者30 d内无脑卒中、心肌梗死和死亡。1例患者因颈内动脉严重扭曲二次成角，小球囊预扩张后保护伞无法通过而支架植入失败，准备急诊颈动脉内膜剥离术过程中发生治疗血管区脑梗死，出院时改良Rankin量表(mRS)评分4分。术后心率减慢及血压下降10例，9例对症处理于48 h内恢复正常；1例持续使用小剂量多巴胺11 d后恢复正常。全部病例随访6个月至6年，随访期间仅1例半年内再次出现TIA发作，复查DSA为支架内再狭窄，予支架内球囊扩张后2年无症状复发。

3　讨　论

颈动脉次全闭塞是指颈动脉狭窄95%～99%〔4〕，伴同侧症状是高危颈动脉狭窄，CEA及CAS都是其有效治疗方法。但本组患者高龄、多有内科并发症、双侧颈动脉狭窄或合并椎动脉狭窄，多属于CEA高危标准患者。带保护伞的CAS是否能替代CEA，目前国外仍有争议〔5〕。但最近1项欧洲的多中心前瞻性随机对照研究表明，CAS组和CEA组术后短期和长期随访结果均显示，两组各项临床终点事件的发生率无显著差异〔6～10〕。

微导丝安全通过狭窄部位是CAS成功的关键步骤之一。由于多数患者血管严重扭曲，部分狭窄通道不规则或者伴斑块溃疡而形成假通道，选择合适的微导丝及微导管辅助，有助于微导丝安全通过狭窄部位而避免栓子脱落。微导丝通过后，用(1.5～2.0)mm×20 mm 小球囊预扩张，以便远端滤网式保护装置安全通过狭窄段〔11〕。小球囊扩张时应缓慢加压、低压扩张、一次完成，从而避免保护装置到位前脑栓塞。滤网式保护装置到位后可选3～5 mm直径球囊再次扩张以利支架通过。缓慢的球囊加压及减压过程可减少对斑块的扰动，钙化明显的斑块可于球囊张开后维持压力1～2 min，尽量避免多次球囊扩张。此过程多数患者出现颈动脉窦反射而出现心率、血压急剧下降甚至心脏停搏，使用阿托品、咳嗽、憋气动作可迅速逆转。但是，合并对侧颈动脉重度狭窄/闭塞患者，由于代偿不良，球囊扩张阻断颅内供血后易导致急性脑缺血症状。因此，术中球囊扩张时间还要根据患者是否耐受血流阻断来决定。术中保护伞近端易出现无血流或慢血流现象，最常见原因为颈动脉痉挛或(和)保护伞内碎屑堵塞。发生无血流现象时如患者无症状，造影保护伞内无明显充盈缺损，小心回收保护伞即可；如果患者躁动，会给造影观察带来极大困难，可将保护伞部分回收入鞘造影观察，待前向血流恢复、患者安静后再小心回收保护伞，切忌慌乱中回撤保护伞，以免发生碎屑溢出保护伞外或支架挂住保护伞。术后血流动力学不稳是较为常见的并发症。远期再狭窄的发生率通常在2%左右，部分患者为症状性再狭窄。本文中1例CAS失败，失败的关键在于术前评估过于乐观地估计了支撑导丝的作用，或许使用近端球囊保护装置，选035超硬泥鳅导丝置入兼容035导丝的SMART支架或能成功。当然，对于此类血管解剖异常困难的患者，CEA应该是最好的选择。所以，术前充分评估是减少并发症最关键的环节。

脑保护装置主要有远端球囊闭塞抗栓装置，近段球囊导管抗栓装置及血管内滤器抗栓装置，各有其优缺点。Cremoesi等〔12〕报道，CAS特别是需要球囊预扩的患者，使用脑保护装置，术后同侧缺血性脑卒中的发生明显减少。本组患者均需球囊扩张后才能行支架植入，因此，近段球囊导管抗栓装置是一种较理想的抗栓装置。其已在欧洲应用，我国部分医院已有应用，但本治疗中心暂时无法获得近段球囊导管抗栓装置。本组31例患者全部应用了血管内滤器抗栓装置，均成功释放、撤回。无TIA及脑梗死发生。

综上所述，本文显示通过全面、仔细的术前评估，选择合适的病例，小球囊预扩张后远端滤器保护下的颈动脉支架成形术治疗老年颈动脉次全闭塞是一种安全、有效的方法。

1Aburahma AF,Bates MC,Edas K,etal.Safety and Efficacy of Carotid Angioplasty/stenting in 100 Consecutive High Surgical Risk Patients：immediate and long-term follow-up〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2008;42(5):433-9.

2Chambers BR，Dorman GA.Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2005；f41：CD00l923.

3Cina C,Clase C,Haynes RB.Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis〔J〕.Comm Stroke,2010;41(10):2186-90.

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5Wiesmann M，Schöpf V，Jansen O，etal.Stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in patients with carotid artery stenosis：meta-analysis of randomized trial data〔J〕.Eur Radiol，2008；18(12)：2956-66.

6Eckstein HH，Ringleb P，Allenberg JR，etal.Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy(SPACE) study to treat symptomatic stenosis at 2 years：a multinational，prospective，randomised trial〔J〕.Lancet Neurol，2008；7(10)：893-902.

7Fiehler J，Jansen O，Berger J，etal.Differences in complication rates among the centres in the SPACE study〔J〕.Neuroradiology，2008；50(12)：1049-53.

8Jansen O，Fiehler J，Hartmann M，etal.Protection or nonprotection in carotid stent angioplasty：the influence of interventional techniques on outcome data from the SPACE Trial〔J〕.Stroke，2009；40(3)：841-6.

9Wasser K，Hildebrandt H，Gröschel S，etal.Age-dependent effects of carotid endarterectomy or stenting on cognitive performance〔J〕.J Neurol，2012；259(11):2309-18.

10Perkins WJ，Lanzino G，Brott TG，etal.Carotid stenting vs endarterectomy：new results in perspective〔J〕.Mayo Clin Proceed，2010；85(12)：1101-8.

11Bates ER，Babb JD.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；49(1):126-70.

12Cremoesi A，Manetti R，Setacci F，etal.Protected carotid stenting：clinical advantages and complications of embolie protection devices in consecutive patients〔J〕.Stroke，2003；34(8)：1936-41.

〔2015-10-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

杨华 (1966-)，女，主任医师，主要从事内科疾病研究。

张朝贵(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事神经介入临床及神经病学研究。

R743

A

1005-9202(2016)15-3697-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.040

1四川大学华西医院神经内科