恶性胸膜间皮瘤的临床特点及鉴别诊断

吴小燕　于学燕

(山东省胸科医院，山东　济南　250013)



恶性胸膜间皮瘤的临床特点及鉴别诊断

吴小燕于学燕

(山东省胸科医院，山东济南250013)

目的探讨恶性胸膜间皮瘤的临床特点及其鉴别诊断。方法对山东省胸科医院2009年1月至2013年12月确诊的30例恶性胸膜间皮瘤及同期住院的30例肺腺癌胸膜转移及30例结核性胸膜炎的临床表现，影像学特点，实验室检查，胸腔镜下表现进行对比和分析。结果恶性胸膜间皮瘤的临床症状同结核性胸膜炎及肺腺癌胸膜转移组患者相比缺乏特异性。影像学表现中环状胸膜增厚，病侧肺容积小，纵隔固定在恶性胸膜间皮瘤中相对常见。实验室检查中恶性胸膜间皮瘤无特异性检查指标，肺腺癌胸膜转移患者血及胸水癌胚抗原(CEA)明显升高，胸水找肿瘤细胞阳性率高；结核性胸膜炎胸水腺苷酸脱氨酶是相对特异性指标。胸腔镜下表现中恶性胸膜间皮瘤主要表现为弥漫胸膜增厚及大小不等的结节，有的呈大的肿块样改变，质地相对较硬。肺腺癌胸膜转移主要表现为不同程度的胸膜增厚及孤立或多发小结节，部分可融合呈桑葚或菜花状，易于取病理。结核性胸膜炎以充血、水肿，黏连和分隔，包裹为主要表现，可见有粟粒状小结节分布。胸腔镜多点取材并行免疫组化各组病例均明确诊断。结论恶性胸膜间皮瘤临床表现缺乏特异性，易于误诊为肺腺癌胸膜转移及结核性胸膜炎，内科胸腔镜检查可准确诊断恶性胸膜间皮瘤等胸膜疾病，减少误诊。

胸膜肿瘤；胸腔镜；胸膜间皮瘤；结核性胸膜炎

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是胸膜原发的少见的恶性肿瘤，其作为一种职业病性肿瘤，不同国家间发病率存在着很大的差异，这与作为MPM主要致病原因的石棉在这些国家消费量有关。从石棉暴露到MPM的发病大概有10～40年的潜伏期〔1,2〕，目前发病率已达一定高峰程度并且随着我国步入老龄化社会在未来几十年仍将持续增加，故急需要提高临床对MPM的认识和诊断的水平。MPM起病隐匿，常以胸疼，发现胸腔积液为主要就诊原因，胸疼在发病初期常为轻度的，不易被重视，同其他胸膜疾病相比不具备特异性，在影像学及实验室检查上很难同肺腺癌胸膜转移和结核性胸膜炎相鉴别。张建国等〔3〕统计分析了1980～1999年间发表的1 382例MPM，其误诊率达48.6%，误诊分析中结核性胸膜炎，肺癌胸膜转移占所有误诊病种的前两位，比例为67.0%。而由于MPM的发病率远低于后二者，故常被误诊，延误治疗。内科胸腔镜作为近年新兴并被广泛应用的一项技术，微创、局麻，易操作的特性大大延伸了医生诊治胸膜疾病的触角，是确诊病因不明胸膜疾病的一项利器。本文通过对比MPM，肺腺癌胸膜转移，结核性胸膜炎患者的临床资料，影像学和实验室检查结果，分析三者的区别，同时比较三种疾病在内科胸腔镜镜下表现，从而加深对MPM临床特点的理解及提高鉴别诊断能力。

1　临床资料

1.1研究对象2009年1月至2013年12月我院确诊的30例MPM患者及随机选择同期住院的30例肺腺癌胸膜转移和30例患者结核性胸膜炎。MPM者男22例，女8例，平均年龄62岁，咳嗽7例，胸痛16例，呼吸困难12例，发热2例，消瘦、乏力4例，肺腺癌胸膜转移者男12例，女18例，咳嗽19例，胸痛9例，呼吸困难14例，发热14例，发热4例，消瘦、乏力8例；结核性胸膜炎者男19例，女11例，咳嗽14例，胸痛13例，呼吸困难11例，发热18例，消瘦、乏力12例，所有患者均无石棉接触史。

1.2实验室检查癌胚抗原(CEA)作为公认的肿瘤标志物，其分子量大，在胸腔内产生后不易进入血循环，在恶性胸水中早期即可升高。腺苷脱氨酶(ADA)水平增高是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，结核性胸腔积液患者ADA活性可以显著增高。我院实验室CEA参考范围0～10 ng/ml，ADA参考范围0～30 U/L。MPM组患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高1例，胸水ADA升高2例；胸水中找到肿瘤细胞4例。 肺腺癌胸膜转移组患者，血CEA升高27例，胸水CEA升高30例，胸水ADA升高3例；胸水中找到肿瘤细胞13例。 结核性胸膜炎组患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高0例，胸水ADA升高22例；胸水中找到肿瘤细胞0例。

1.3影像学特点MPM组患者CT表现，中大量胸腔积液11例，环状胸膜增厚6例，胸膜腔缩小固定7例，胸膜肿块5例。 肺腺癌胸膜转移组患者CT表现，中大量胸腔积液16例，环状胸膜增厚0例，胸膜腔缩小固定1例，胸膜肿块3例。 结核性胸膜炎组CT表现，中大量胸腔积液14例，环状胸膜增厚1例，胸膜腔缩小固定3例，胸膜肿块4例。

1.4胸腔镜下表现MPM组胸腔镜下主要表现为弥漫胸膜广泛增厚，可见凹凸不平，弥漫分布大小不等的结节，有的可见呈大的肿块样改变，颜色可为黄色、暗红或黑灰色，质硬，不易钳取。肺腺癌胸膜转移组胸腔镜下多表现为胸膜增厚及孤立或多发小结节，部分多发小结节可融合呈桑葚或菜花状，易于取病理。结核性胸膜炎组胸腔镜下可见充血、水肿，纤维素沉积，常见粘连和分隔，多表现为蛛网状，幕状粘连，可形成多房包裹，可见分布有粟粒状小结节。

2　讨　论

MPM作为胸膜原发恶性肿瘤，极易同胸膜转移肿瘤相混淆，目前临床的研究点也多基于二者，虽二者均属胸膜恶性肿瘤，治疗上同属于以化疗为主的综合治疗，但是随着研究的进展，恶性肿瘤的治疗方案越来趋向于个体化及多样化，准确的诊断会使患者得到更适合的治疗方法，故精确地病理诊断必不可少。结核性胸膜炎是临床上最为常见的胸膜疾病，同时也由于存在为数不少表现多样的不典型病例同MPM难以区分，常常造成误诊，延误治疗，故我们需要加深对三者的理解和鉴别。

在基本资料中年龄分组上结核性胸膜炎组相对年轻，MPM和肺腺癌胸膜转移组无明显区别。临床症状对来说缺乏特异性，症状分析中MPM的胸痛发生率高，而发热、咳嗽、乏力、消瘦在结核性胸膜炎组较常出现。MPM是一种职业病，石棉是MPM的已知的明确致病原因，但研究中三组患者均无明显可追溯的长期石棉接触的职业史，这个结果与目前国内其他有关MPM的报道相类同，但这并不意味着否定了石棉在间皮瘤发病中的重要作用。原因是我国是石棉生产和使用的大国，石棉是天然存在的，其防火、绝缘、保温的特性，广泛应用于建筑、机械、石油、化工、冶金、电力、交通及军工等现代工业中，这些都与我们的生活息息相关，所以有着非常庞大的群体都属于间接职业暴露人群及环境暴露人群，虽然其接触强度不如职业石棉矿工人，但人群基数却是非常大。多个国家在职业相关癌症患者负担研究中发现2%～13.8%的癌症是归因于职业因素的〔4～7〕。而2008年卫生部通报职业性肿瘤报告例数仅为39例〔8〕，巨大的反差也提示我们在石棉导致间皮瘤等职业相关肿瘤的关注不足。1997年在芬兰首都赫尔辛基召开的“石棉、石棉肺和癌症”大会所制定的石棉致职业性肿瘤的标准称为赫尔辛基标准，目前仍然被多国广泛引用并被称为石棉致职业性肿瘤的最佳诊断诊断，在该标准中，职业史的证据不局限于工作场所的石棉粉尘浓度测量资料，增加了对患者的生物学检测证据，认为患者肺组织中石棉纤维含量同样能说明该患者既往的石棉暴露水平。同时，石棉致间皮瘤的诊断中，石棉暴露浓度的要求更低，强调凡有石棉职业史者(即使是低剂量的石棉暴露者)所发生的间皮瘤都可认定为是石棉所致的间皮瘤，这也提醒我们在职业病筛查中提高对石棉所致间皮瘤不仅局限在询问职业史上。实验室检查中CEA作为血清肿瘤标志物代表，肺腺癌胸膜转移患者无论是血还是胸水CEA均显著高于正常，而作为胸膜恶性肿瘤的MPM在血清及胸水肿瘤标志物检测上同结核性胸膜炎组几乎无差别，也提示我们应该继续寻找对MPM更敏感的肿瘤指标。胸水化验中三者均是以单核细胞为主的渗出液，其中MPM组胸水中找到恶性肿瘤细胞的为4例(13.3%)且细胞形态均无法直接确定为MPM，肺腺癌胸膜转移组胸水中找到肿瘤细胞的13例(43.3%)。胸腔积液脱落细胞学检查对胸膜转移性腺癌比较有意义，反复送检找到恶性肿瘤(腺癌)细胞的比例更高。MPM胸腔积液找脱落肿瘤细胞阳性率很低，其原因主要为脱落细胞数量少，在胸腔积液中时间长退行变性失去其特征而不易于正常间皮细胞鉴别，故为尽快明确MPM诊断应获取病理组织进行免疫组化检查。

影像学表现上环状胸膜增厚、胸膜增厚>1 cm，纵隔胸膜受累，病侧肺容积小，纵隔固定等方面的检出率上MM较胸膜转移瘤明显居多〔9，10〕。本研究发现MPM均表现为不同程度胸腔积液伴有胸膜增厚并可有胸膜肿块，其中环状胸膜增厚，病侧肺容积小，纵隔固定在MPM组较肺腺癌胸膜转移及结核性胸膜炎组常见，是其相对特异性表现。

MPM和肺腺癌胸膜转移组均作为胸膜恶性肿瘤同结核性胸膜炎在胸腔镜下的表现区别较大，均表现为明显的胸膜增厚，多发结节和肿块，其中MPM胸膜肿块更加多见，而胸膜黏连较少。结核性胸膜炎常表现为胸膜充血，肥厚，粘连。内胸腔镜直视下对病变胸膜多点活检诊断率非常高。姜淑娟等〔11〕对52例常规检查未明确诊断的MPM患者采用胸腔镜直视下于病变处取活组织检查，并与经皮胸膜活检相比较，胸腔镜对MPM的诊断率为100%，经皮胸膜活检诊断率为23.1%，两者之间有显著差异，本文所有患者均经1次胸腔镜明确病理确诊。MPM的发病率近年来逐步升高，患者的生存时间、生活质量取决于能否在发病之后得到准确诊断与恰当治疗。MPM临床特点缺乏特异性同肺腺癌胸膜转移以及结核性胸膜炎在诊断上易于混淆，误诊的原因多为对该病认识不足及检查手段受限。本文通过对三种疾病在临床表现，实验室检查，影像学检查的各自的特点和鉴别点进行分析，加深对MPM的理解，对于存在诊断疑点的病例应积极进行内科胸腔镜检查，镜下观察并在直视针对性取材送组织进行免疫组化检查是诊断疑似间皮瘤的首选。

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10Metintas M,Ucgun I,Elbek O,etal.Computed tomography features in malignant pleural mesothelioma and other commonly seen pleural disease〔J〕.Eur J Radiol,2002;41(1):1-9.

11姜淑娟，尚建强，苏莉莉，等.胸腔镜术对胸膜间皮瘤的诊断价值〔J〕.肿瘤,2003;23(2):143-4.

〔2015-06-11修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

吴小燕(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事胸部肿瘤内科诊治研究。

R73

A

1005-9202(2016)15-3747-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.063