组合式输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗老年肾结石的疗效比较

韩宇平　尚东梅

(吉林大学中日联谊医院，吉林　长春　130033)



组合式输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗老年肾结石的疗效比较

韩宇平尚东梅

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

〔摘要〕目的比较组合式输尿管软镜碎石术(FURL)与经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗老年肾结石患者的疗效。方法单发性肾结石(1.1～3.5 cm)及不同程度肾积水的76例老年患者，其中32例纡PCNL术(PCNL组)，另44例行FURL，比较两组患者的碎石效果与相关并发症。结果PCNL组平均手术耗时(41.7±8.5)min，术后平均在院时间(5.6±2.1)d，术后一次结石清除率为90.6%(29/32)，3个月结石清除率93.8%(30/32)；术后并发症发生率为37.5%(12/32)。FRUL组平均手术耗时(49.4±11.3)min，术后在院时间(4.8±1.3)d，术后一次结石清除率88.6%(39/44)，3个月结石清除率93.2%(41/44)，术后并发症发生率为11.4%(5/44)，下组肾盏结石患者FURL一次结石清除率为76.5%(13/17)。两组在手术时间和结石清除率上无明显差异(P>0.05)，FRUL组手术耗时长，术后住院天数短，且并发症发生率低(P<0.05)。对于FURL组，下组肾盏结石相对其他部位结石的一次结石清除率偏低。结论FURL与PCNL具备相同的有效性，可作为一项常规的老年性肾结石手术选择，前者更具备无创性，术后并发症少、术后恢复快，但对于拟行FURL患者，术前应做好评估。

〔关键词〕肾结石；经皮肾镜碎石取石术；组合式输尿管软镜；钬激光

目前应用较为广泛的处理肾结石的方法有体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、输尿管软镜碎石术(FURL)、切开取石术。在肾结石的治疗中,ESWL的适应证已非常明确,而无法行ESWL治疗或者行ESWL治疗失败者常常需要手术治疗，PCNL以其相对无创、风险小、疗效显著等特点在一段时间内取代了传统的开放式取石手术，并沿用至今。但在原有输尿管硬镜的基础上，逐渐发展而来的组合式输尿管软镜，因其碎石有效且并发症发生率低渐渐被大家所认可，正逐步替代PCNL。本文旨在比较FURL与PCNL治疗老年肾结石患者的疗效与并发症发生率等情况。

1资料与方法

1.1一般资料单发性肾结石且合并不同程度的肾积水患者，结石直径约1.1～3.5 cm。术前已明确为肾盂输尿管交界处狭窄伴结石、鹿角形肾结石、多发性肾结石、肾结石伴严重肾功能不全、孤立肾、马蹄肾以及因严重肾积水或肾积脓暂行肾穿刺造瘘术的患者并未收录至此次研究中，最终获得样本76例。向患者及其本人充分交代两种手术方式及相关问题后，让其自行选择何种手术方式，均行一期手术治疗，其中PCNL组男26例，女6例，平均年龄(65.3±3.4)岁，结石直径(17.7±5.2)mm；FURL组男34例，女10例，平均年龄(66.7±5.6)岁，结石直径(16.3±4.3)mm。术前高血压、糖尿病等基础疾病得到相应处理和控制，采集尿标本行细菌培养及药敏实验，尿路感染严重者给予2～9 d的、抗感染治疗，术前尿常规及症状基本正常。两组患者基本资料无统计学差异。

1.2方法PCNL组患者采用静脉吸入复合麻醉，截石位，术区常规无菌消毒，范围同会阴部其他手术范围，铺无菌巾单，经尿道于患侧输尿管内留置输尿管导管1枚，留置F14或F16导尿管，固定输尿管导管，连接液体，建立人工肾积水。患者翻身呈俯卧位，腰部常规无菌消毒，铺无菌手术巾单，超声引导下行肾穿刺，根据结石位置不同，一般选择肾中盏、肾下盏为入路，置入安全导丝，沿安全导丝逐步扩张操作通道至F24，直视下置入F20Wolf肾镜，以生理盐水为冲洗夜，注入肾内并观察肾内情况，发现结石后利用超声碎石探针将可视范围内结石击碎，同时吸出残石。碎石结束后将输尿管导管拔除，自上而下留置输尿管内支架管。术中、术后给予常规抗生素治疗。术后3～5 d后拔肾造瘘管及导尿管，4～6 w后拔除输尿管内支架管。术后第2天、1、3个月复查KUB或超声明确输尿管内支架管位置及残石情况。

FURL组患者术前1 w于膀胱镜下向患者输尿管内置入输尿管内支架管，术中采用静脉吸入复合麻醉，截石位，术区常规无菌消毒，范围同会阴部其他手术范围，铺无菌巾单。经尿道置入F9.5 Storz输尿管硬镜，取出患侧输尿管内支架管，再次置镜，膀胱内检查无误后，沿输尿管间脊寻找患侧输尿管开口，经导丝引导进镜至输尿管内，继续进镜并扩张输尿管至肾盂，留置超滑导丝，退出硬镜。沿导丝置入Cook F12/14输尿管输送鞘(UAS)，经UAS置入F8德国“铂立”组合式输尿管软镜至肾盂，拔除导丝，检查各组肾盏，发现结石后，经输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，调整功率0.8～1.5 J/10～25 Hz(10～35 w)，直视下采用“周边碎石法”或“中央碎石法”将结石击碎，保证最大结石碎块长径小于0.3 cm。拔除钬激光光纤，再次经工作通道置入超滑导丝，将输尿管软镜头置于UAS远端，缓慢同步退出UAS和镜体，边退边检查输尿管全程。经导丝留置F6输尿管内支架管。术中、术后给予常规抗生素治疗。留置导尿管1枚，术后3～5 d拔除留置导尿管，4～6 w拔除留置输尿管内支架管。术后2 d、1、3个月复查KUB或超声明确输尿管内支架管位置及残石情况。

1.3疗效评价术后第2天、1个月(拔除输尿管内支架管)、3个月复查KUB或超声等检查，无结石残留或残留结石碎片<4 mm，且无临床症状视为碎石成功。

1.4数据收集及处理PCNL组以自成功完成超声定位下肾穿刺起到留置双J管后所用时间为有效手术时间。FURL组以成功留置输尿管内输送鞘到留置双J管后所用时间为有效手术时间。两组住院天数均为患者拔除留置导尿管后病愈出院时间。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

PCNL组一次结石清除率为90.6%(29/32)，3例结石残留>4 mm,术后KUB提示结石分别位于肾下盏、肾盂。此3例患者术前结石均位于肾盂内，且采用经肾中盏入路，1例碎石过程中出血较多，视野欠佳，向患者家属交代病情后停止手术，另2例手术顺利。3例患者分别于术后2 w接受1～2次的体外冲击波治疗，术后3个月复查，1例碎石成功，总结石清除率93.8%(30/32)。

FURL组一次结石清除率为88.6%(39/44)，5例术后出现结石残留，其中1例位于中组肾盏，其余4例均位于下盏。5例中有2例因输尿管软镜远端通过盏颈发现结石后采取“周边蚕食”碎石法，受软镜远端弯曲角度限制，仅能击碎部分下组肾盏结石。FURL组下组肾盏结石患者一次结石清除率为76.5%(13/17)，其他部位肾结石一次结石清除率为96.3%(26/27)。5例患者分别于术后2 w后接受了1～2次的体外冲击波治疗，术后3个月复查，2例碎石成功，总结石清除率93.2%(41/44)。

两组一次结石清除率及总结石清除率无明显统计学差异。PCNL组平均手术时间〔(41.7±8.5)min〕明显小于FURL组〔(49.4±11.3)min〕，术后平均住院天数PCNL组〔(5.6±2.1)d〕较FURL组〔(4.8±1.3)d〕明显延长。

PCNL组手术导致大量出血者共6例，其中急性大量出血2例(包括术中及术后)，术后迟发性出血4例，除表现为尿液颜色深红外，1例合并有肾周血肿。6例出血者中，经积极的输血、止血剂等对症治疗后，5例得到治愈，1 例经DSA下栓塞止血成功。FURL组手术导致大量出血者2例，均为急性大量出血，经保守治疗后术后第2天尿液颜色基本正常。PCNL组术后出现6例高热患者，2例发展为感染性休克，FURL组共3例高热患者，其中1例发展为感染性休克。所有发热患者一经发现后均及时行血尿培养，并更换高级别、敏感抗生素，休克患者行对症升压、补液治疗，此外PCNL患者发热后保持肾造瘘管通畅，9例患者均转归良好。总的来看，FURL组的术后并发症发生率〔11.4%(5/44)〕明显低于PCNL组〔37.5%(12/32)〕。

3讨论

在输尿管软镜技术引进之前，PCNL因其相对无创性基本取代了传统的开放式取石手术，为肾结石的首选治疗办法。

PCNL手术发展至今从定位、穿刺、建立工作通道、碎石取石，一直到术后护理基本上做到了尽善尽美，但PCNL术有创性的治疗方式难免对肾实质及其周围组织造成或大或小的伤害，而导致感染、出血等严重并发症〔1～3〕，另有国外文献报道的PCNL并发症的发生率高达8.0%～38.0%〔4,5〕。根据本研究及其他文献的查阅，总结出以下几点可能存在的危险因素：(1)术前因素：部分患者因结石导致输尿管完全梗阻，所采集的尿液往往不能反映真实的情况。若术前已经存在明确的尿路感染，若无妥善的抗感染及引流机制，术后必将出现严重的全身感染症状。相比PCNL，选择行FURL的患者，在术前于膀胱镜下向患侧输尿管内留置双J管，并维持1 w，从而扩张输尿管，提高术中一次进镜成功率，实现了肾积水的内引流，这将有助于尿路感染的控制。(2)术中因素：①手术器械：部分患者术前、术后尿液病原学培养结果不一致，表现为术前阴性而术后阳性，或术前术后培养为两种菌群，在排除杂菌污染等情况后，多考虑为院内感染所致，相比PCNL复杂的器械轮换，FURL术中仅涉及镜身及输送鞘两部分，且均为一次性耗材，减少了细菌污染的可能。②术中出血量：虽然PCNL在手术时间上相比FURL要短，但因其经肾实质建立F16-F28的工作通道难免造成肾实质的损害，大幅度转换肾镜方向时更会加重肾黏膜的撕裂。大多数情况下PCNL导致的肾出血量不会导致患者明显的血流动力学变化，然而若穿刺伤及肾血管则表现为术中大量快速出血及术后长时间迟发性出血，而此时多需行数字剪影血管造影检查，明确出血位置，及时进行栓塞，方可起到良好的止血效果。为了减少出血量，PCNL术后常常要求患者保持平卧1～4 d，这无形中加重了其他并发症的发生率，也延长了住院时间。而FURL同传统输尿管硬镜手术一样，沿输尿管天然腔隙进行操作，即使在碎石过程中钬激光不慎击中肾黏膜，仅造成局部黏膜轻微破坏，不致其明显出血。③术中灌洗液流量、灌注压：PCNL术中利用水泵持续灌注来维持术野的清晰。曾国华等〔6〕于术中留置输尿管导管后，将其连接到压力传感器上，证实经F16的工作通道，进行碎石，其肾盂内最高压力为200 mmHg，这比正常肾盂内压力要大得多，在此压力之下肾盂黏膜屏障将遭受破坏，细菌逆向入血量大，进而诱发了全身感染的风险，尽管现阶段这一问题被大部分的术者所重视，通过输尿管导管、建立大通道以及控制水泵压力可以降低肾内压力，但仍不能小觑。FURL采用人工间断灌注，平均灌注速度为20 ml/min，于此同时，输尿管输送鞘的设计使得灌注液及时排出，也减少了肾集合系统内压力。

虽然PCNL在不断地改进，并发症的发生率在不断地缩小，但似乎仍无法满足医生及广大患者的要求，随着输尿管软镜的发展，目前FURL在治疗2 cm以下的肾结石上已经有极高的效率〔7,8〕。综合现有的已见刊的国际、国内报道，较为认可的经FURL治疗肾结石的适应证包括：(1)体外冲击波碎石定位(B超或X线)困难或效果不佳者；结石质硬(草酸钙结石、尿酸盐结石等)，行体外冲击波碎石效果不佳者。(2)当患者伴有过度肥胖、严重的脊柱侧弯或其他疾病导致脊柱变形，以及复杂肾内结构等情况时，致使PCNL无法完成肾盏穿刺及建立工作通道者。(3)肾盏憩室内结石合并有肾盏颈狭窄者。(4)有出血性疾病、基础疾病多、孤立肾肾结石、老年及儿童肾结石等不适合PCNL术者。大部分学者认为结石体积>2 cm时，行FURL术，手术时间过于漫长，患者经受并发症的概率大大增加，但国外学者对此进行了积极的尝试，并取得了满意的疗效〔9〕。相信随着技术的进步，医生技能的提高，FURL整体手术时间将被大大缩短，因此将不再受到结石大小的限制，适应证将逐步放宽。

4参考文献

1张遂兵，刘湘彬.肾结石微创技术治疗的进展〔J〕.黑龙江医学，2009;33(5):15.

2王黎敏，卜芸，赵斌.肾结石的治疗进展〔J〕.中国现代医生,2007;45(17):147-9.

3钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策〔J〕.临床泌尿外科杂志，2007;22(7):491-3.

4Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones-part Ⅱ：current status of treatment〔J〕.Clin Radiol，2003;58(6)：422-33.

5Koroglu A，Togal T，Cicek M，etal.The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsy〔J〕.Int Urol Nephrol，2003;35(1)：1-6.

6曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究〔J〕.中华泌尿外科杂志，2007;28(2)：101-3.

7孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石〔J〕.临床泌尿外科杂志，2004;19(3):139-41.

8陈永良，叶利洪，蒋小强，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石(附56例报告)〔J〕.临床泌尿外科杂志,2007;22(11):831-2.

9Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SQ,etal.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2 cm:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Endourol,2012;26(10):1257-63.

〔2015-06-11修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R692.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1935-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.068

通讯作者：尚东梅(1970-)，女，硕士，主要从事泌尿系统疾病患者的护理研究。

第一作者：韩宇平(1982-)，男，博士，主要从事泌尿外科肿瘤、结石的研究。