推行“医养结合”养老服务模式的必要性、难点和对策

2016-02-01王雯

中国老年学杂志 2016年10期

关键词：居家养老养老服务医养结合

王　雯

(北京工商大学，北京　100048)

推行“医养结合”养老服务模式的必要性、难点和对策

王雯

(北京工商大学，北京100048)

〔关键词〕医养结合；养老服务；居家养老

随着我国老龄化程度的不断加深，老年人对医疗服务和养老服务的需求持续增加。但是，适合老年人多样化需求的养老服务供给不足已经严重影响到老年人的晚年生活质量。“医养结合”养老服务模式顺应了健康老龄化的趋势，有效地整合了养老和医疗服务资源，是养老服务供给侧改革的必然选择。本文分析了发展“医养结合”养老服务模式的必要性，该养老服务模式的内涵和形式，并针对推行“医养结合”养老服务模式的难点提出了对策建议。

1发展“医养结合”养老服务模式的必要性

1.1满足老年群体需求，积极适应人口老龄化的需要我国自2000年进入老龄社会，人口老龄化的速度快、规模大。截至2015年，60岁以上人口达到2.22亿人，老龄化水平达到16.1%〔1〕。预计在十三五期间，我国的老龄化水平将进一步加深。与此同时，老人高龄化、失能化、失智化、空巢化的现象日益普遍，催生了老年人对生活照料和医疗服务的双重需求。2013年，中国高龄人口约达0.23亿人，失能人群达到3 700多万〔2〕，预计未来仍将快速增长。我国目前的养老服务体系并不能很好地满足老年人的这种双重需求。大部分养老机构只能承担日常生活照料的服务功能，不能提供医疗卫生服务；而医院的服务目标是为全体居民提供医疗卫生服务，也不能成为老年人的养老场所。养老服务和医疗卫生服务是老年人最迫切的两种服务需求。“医养结合”将老年人的养老服务和医疗卫生服务统筹协调起来，以提高老年人的生活质量，有效减轻家庭负担，是实现积极老龄化、健康老龄化的必然举措。

1.2整合现有资源，提高资源利用率目前我国服务于老年人的机构和设施种类繁多，如包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心在内的养老机构；包括康复医院、疗养院、护理院、护理站在内的老年康复机构；包括各类公立医院、民营医院在内的医疗服务机构等。但是这些机构分属不同的部门管理，长期处于封闭状态，不仅造成了“医养分离”，而且在养老机构内部，养老、康复、照护等机构也缺乏协同。这一现状导致了如下问题：(1)能承担医疗服务功能的养老机构人满为患、供不应求；而只能提供一般生活照料的养老机构则供大于求，空床率高；(2)一些老人在三级医院结束治疗后，因没有合适的康复机构，或是担心病情反复等原因，不愿意出院，导致“押床”现象普遍。这既降低了医院的病床周转率，使一些本该收治的病人无法及时住院，浪费了公共医疗资源，也造成了医保支出的增加〔3〕。相比之下，二级医院、一级医院的病床使用率偏低，医疗设备闲置，医护人员工作量不饱和。根据国家卫计委统计信息中心发布的统计数据显示，在2014年1～11月，我国三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率分别为102.7%、89.7%、63.5%、57.2%、61.6%〔4〕；(3)老人和家属需要反复奔波在医院、家庭、护理院等不同机构之间，造成医疗资源和家庭资源的严重浪费，劳心劳力。

实施“医养结合”，可以有效地整合现有的养老机构资源和医疗服务资源，将养老院的场地、床位资源和医院的专业医疗队伍、完善的医疗设施和技术相结合，实现优势互补和资源的优化配置。

1.3带动养老服务业发展，促进经济增长我国养老服务业供需矛盾突出，总体表现为全社会对养老服务业的参与和投入不够，缺少系统性的全面规划，养老服务业的发展在城乡之间、区域之间存在巨大差距。具体表现在，(1)养老机构、社区养老服务设施的床位和数量与社会需求相比严重不足；(2)养老服务的内容单一，缺少针对不同收入群体的多样化、个性化的服务；(3)老年产品供给不足；四是老年服务队伍的专业化程度不高，缺少心理咨询师、康复师、护理员、医生和护士。

在经济发展进入“新常态”的背景下，加快经济结构的转型升级，是推进中国经济进入发展新阶段的必然选择。老年服务业的发展潜力巨大，发展“医养结合”的养老服务模式能有效带动家政服务业、医疗护理业、老年用品业、老年文化产业等多个相关领域的发展，增加消费和就业，促进经济持续健康发展。

2“医养结合”养老模式的内涵及形式

2.1“医养结合”养老模式的内涵“医养结合”养老模式指的是在养老服务体系中将医疗资源和养老资源有机结合，满足老年人对于医疗服务和养老服务的双重需求，以实现资源利用的最优化。具体来说，“医疗服务”包括疾病诊治、慢病管理、康复护理、体检及健康咨询、临终关怀等内容。“养老服务”包括生活照料、心理健康、文化娱乐等内容。

“医养结合”的具体模式应综合考虑老年人的需求、消费能力、养老意愿、现有养老机构和医疗资源的布局和规模等因素。养老服务机构的建立不应贪多求大，而应立足老年人的实际需要，在社区内部及周边建立小型的养老院、护理机构、保健中心等；不应切断老年人与外界的关联，而应帮助他们融入社区，保持和家庭的情感维系，在自己熟悉的环境中度过老年生活。

2.2“医养结合”养老模式的形式

2.2.1医疗卫生机构和养老机构开展多种形式的合作各级医疗机构与周边的养老机构开展对口支援、合作共建、医养签约等形式的合作，整合现有的医疗资源和养老资源。综合医院将养老机构作为医院收治老年人的康复、护理场所。医疗机构的医生和护士每天到养老机构巡诊，或是为养老机构开通预约就诊绿色通道，确保入住养老机构的老年人能够及时获得医疗服务。

2.2.2支持养老机构开展医疗服务鼓励有条件的养老机构内设医务室或者护理站，或者引入周边医疗机构的分支机构等，提供一部分基本医疗服务。养老机构也可根据服务需求和自身能力，按照相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等专业医疗机构。

2.2.3支持医疗机构开展养老服务在统筹规划的前提下，支持医疗资源丰富的地区将部分二级公立医院转型为老年医院、护理院或者开设老年病床，提供“医养结合”的服务。

2.2.4新建立集日常照料、医疗、护理、康复为一体的医养融合型养老机构〔5〕主要面向高收入群体新建集多种医疗服务和养老服务为一体的医养融合型养老机构，如配备设施优良的老年社区、老年公寓等。

2.2.5推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭引导医疗资源进入家庭和社区，促进医疗服务和养老服务的融合。利用社区卫生服务网络推行家庭医生模式，为社区老人提供上门服务。落实社区首诊和转诊制度。鼓励老年人在医疗机构接受治疗后，选择在家庭和社区进行康复治疗。

3推行“医养结合”养老服务模式的难点

3.1部门间的协调配合难按照我国现行的行政管理体制，“医养结合”养老服务的提供，涉及民政部门、卫生部门、社保部门、住房和城乡建设部门、国土资源部门等多个部门。其中，养老机构的审批和管理由民政部门负责，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生资源的调配、医疗卫生服务机构资质的审核归卫生部门管理，医保报销的准入和报销标准归社保部门管理，土地使用政策归国土资源部管理。这些部门在各自职能范围内分管部分“医养结合”养老服务，但存在职能重叠交叉，部门间政策、标准不统一，沟通协调机制不顺畅等问题难以做到协调一致，阻碍“医养结合”养老服务的健康有序发展。

3.2调动各方积极性形成合力难“医养结合”养老服务模式需要调动包括政府、市场、家庭、社区等多方力量参与，形成合力。但是如何调动各方积极性是一个难点。首先，目前我国的养老服务和医疗服务供给都呈现出公立机构占主导地位，民营机构发展不足的特点。因为制度门槛高、不同的政策环境，民营机构不能与公立机构平等竞争。其次，公立医疗机构参与的动力不足。尤其是综合能力强、病源充足的三级医院在医疗服务市场上占据绝对优势地位，其自主经营、自负盈亏的经营模式使得其重点关注经济效益较高的常规医疗，对参与提供低利润、高经营成本的老年护理和康复服务缺少积极性。

3.3筹集稳定的养老服务资金难伴随家庭少子化、“老少分离”形势的日益严峻，以及老年人健康水平和自理能力的下降，老年人必然要更多的依赖社会化的养老和医疗服务。能否筹集稳定的养老服务资金是影响“医养结合”养老服务模式能否实现的关键因素。从政府补贴看，目前我国对老年群体养老服务的补贴主要是针对“三无老人”、低保家庭老人等特殊的老年群体。就我国国情而言，也不具备采取福利国家“高税收、高福利”模式，对全体老年人口的养老服务买单。

从社会保障制度看，我国现行的城镇职工基本养老保险制度和城乡居民社会养老保险制度为城乡老年人口提供了一定的老年收入保障，但是这部分养老金只能满足基本生活需要，还不足以支付养老服务(尤其是机构养老服务)。一项调查显示，北京市机构养老人群可承受的人均月费用排名前三的分别是≤2 000元(占比36.1%)、2 001～3 000元(占比27.8%)、3 001～4 000元(占比23.6%)，三项合计占到调查对象的87.5%〔6〕。目前医疗保险制度的保障范围也以医疗费用补偿为主，还无法将护理、康复等费用列入支付范围。在当前医疗费用支出持续增长、医疗保险基金收不抵支的情况下，还不具备全面放开报销范围的现实条件。

3.4缺少规范统一的养老机构管理标准和养老服务行业标准当前不同的主管部门分别对提供老年人医疗和养老服务的机构做出职能界定，但分类过于繁杂且职能存在交叉重叠。已有的养老服务的行业标准和服务标准也过于笼统粗糙，可操作性差。对于老年人需要护理的程度分类也很简单，没有全面规范、专业的老年人身体状况的评估标准。“医养结合”的养老服务内容突破了原有的传统护理照顾的范围，加入了医疗服务的内容，需要对老年人的身体状况进行全面系统评估，以此确定其需要的服务内容和程度。

3.5缺少从事老年医疗护理和养老服务的专业人员老年医疗护理和养老服务专业人员是开展“医养结合”养老服务模式的人力资源保障，直接关系到老年人能否获得高质量的服务。目前，我国老年护理员(需取得护理职业资格)的数量远远不能满足老年人庞大的需求，专门为老年人提供医疗服务的医生、护士更是少之又少。收入偏低、社会认可度低、劳动强度大、责任大等原因导致了老年护理员的人数严重不足并且流失严重〔7〕。

4推行“医养结合”养老服务模式的建议

4.1以居家养老和社区养老为重点，以机构养老为辅居家养老和社区养老是全世界公认的较为理想的养老模式，能给老人更多的归属感和认同感，还能较大程度地降低“医养结合”养老服务的成本。“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”这一定位在民政部制定的《社会养老服务体系建设规划2011-2015》和新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》中都有所体现。

以居家养老和社区养老为重点推行“医养结合”养老服务模式需要：(1)推进街道和社区老年人生活配套设施建设，如社区的老年活动中心、日间照料中心、老年饭桌。(2)进行社区和居家环境的无障碍改造，为老年人营造宜居安全的养老环境。(3)强化基层医疗卫生机构的作用，落实社区首诊、分级诊疗和双向转诊制度；发挥基层医疗卫生机构在慢病管理、康复护理、定期体检等方面的优势；建立全科医生签约制度，为行动不便的老年人提供上门巡诊、家庭病床、康复护理等上门服务，对符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。(4)利用信息化、智能化手段提升服务质量和效率。建立电子健康档案，建立社区内老年人信息数据库，安装紧急呼叫装置，提供紧急救助、养老服务信息共享等服务。老年人根据自身的养老意愿、自理能力、养老服务需求以及收入水平的不同，会选择不同的养老服务方式。机构养老是“医养结合”养老服务模式不可或缺的组成部分，是为了满足那些失能程度较高，难以从社区和家庭获得适当照护服务的老年人，以及那些对生活品质追求较高，希望在机构养老的老年人的需求。发展机构养老，应以发展城区中的中小型、小微型养老机构为重点，从“粗放式”走向“集约式”，最大限度挖掘利用已有资源，降低成本。如鼓励医疗资源有闲置状况的一二级医院(包括厂办医院、校办医院、民办医院等)转型为康复院、护理院；将闲置的老年活动场所、社区空闲设施等改建为老年日托中心；整合社会资源共建养老机构。

4.2以政府为主导，促进多方主体的积极参与政府在推进“医养结合”养老服务中应起到主导和引领作用。具体包括：(1)制定政策，统筹规划养老服务设施建设。(2)搭建各方参与的养老服务平台。通过税收、融资、财政补贴、土地供应等各项配套优惠政策，来引导、鼓励、支持各类社会力量以公办民营、公建民营、民办民营等多种形式，参与到“医养结合”养老服务中来，形成投资主体多元化、建设方式多样化的良性竞争格局，推动养老公共服务设施建设。(3)加强部门间的统一协调，可借鉴日本厚生省下设老健局的模式，设立高一级的统筹协调部门，统筹协调区内养老医疗资源〔8〕。(4)公办养老机构发挥“托底”作用，优先满足优抚对象、经济困难的孤寡、失能、老龄等老人的服务需求。(5)广泛开拓资金来源，为“医养结合”养老服务提供支持，如政府财政补贴、社会救助、慈善捐助、公益服务、家庭储蓄等。

4.3加快行业标准和老年人健康评估标准的制定制定和完善提供“医养结合”养老服务的各类机构的行业标准，根据机构类型的不同进行分类分级管理标准，明确各类机构的职能和定位，完善准入和退出机制，并对提供“医养结合”的养老服务机构进行监管，促使其运营的规范化、标准化和专业化。可以借鉴国际通用的日常生活活动能力量表(ADL量表)以及认知功能评估量表为评估依据，由专业的评估人员确定老年人的身体健康状况和需要医疗护理的等级，并对评估结果动态跟踪修正〔9〕。根据评估结果确定老年人需要的照护服务的等级，并为其选择何种类型的“医养结合”养老服务提供建议。

4.4建立专业化的服务队伍专业化的服务队伍是“医养结合”养老服务质量高低的关键，直接影响着老年人的生活质量。(1)加快培养老年医学、护理等方面的专业人才，在中职、高职和高等教育中增设老年护理、老年服务专业，依托院校与养老机构建立实训基地，为“医养结合”养老服务储备必需的人才资源。(2)营造良好的老年护理人员持证上岗、人才培养、定期考核和职业发展机制。从事“医养结合”养老服务的人员必须具备相应的专业知识和工作能力，通过资格证书的认可。(3)改革医生、护士的人事管理制度，允许医生、护士到社区卫生服务机构、民营养老机构多点执业、自由执业，提高医护人员收入水平。

5参考文献

1国家统计局.2015年国民经济和社会发展统计公报〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html,2016-2-29.

2李培林，张翼,陈光金，等.社会蓝皮书:2014年中国社会形势分析与预测〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2013：25-33.

3吴玉韶,党俊武.老龄蓝皮书：老龄产业发展报告(2014)〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2014:144.

4陈娜，王长青.基于社会交换理论的医养结合服务共同体探索与实践〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(22):6596-8.

5国家卫生和计划生育委员会.2014年1-11月全国医疗服务情况〔EB/OL〕.http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201501/0faf05af332b4f9f83bc1244b84f6dfb.shtml,2015-12-28

6程亮.医养融合——养老机构发展新路径探究〔J〕.中州学刊,2015;(4)：78-82.

7张琪,张栋.北京市“9064”养老格局的适应性研究〔M〕.北京：中国劳动社会保障出版社，2014：103.

8赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究〔J〕.兰州学刊,2014;(9):129-36.

9赵晓明.医生能够执业医保能够报销医养结合要先扫清两个障碍〔N〕.中国社会报，2015-11-23.

〔2015-07-10修回〕

(编辑袁左鸣)