桂枝汤系列方临证治验



桂枝汤系列方临证治验

张连艳

(山西省浮山县中医医院，042600)

桂枝汤是《伤寒论》第一方，称为滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方，方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其系列方在临床应用广泛，疗效确切，笔者在临床上应用桂枝汤系列方治疗多种内科顽症疗效满意，举例如下。

冠心病

患者，女，70岁，2012年1月15日初诊。间断性胸痛胸闷7年，发作前无明显诱因，长期药物治疗。2011年4月患者为求进一步诊治，就诊于某心血管医院，冠脉造影示：IAD可见肺动脉瘘，LCX中段sop狭窄，RACA近中段斑块，一直服用异山梨酯、阿司匹林等治疗。2012年1月以来患者自觉有气上冲胸部，而后胸闷、心悸、汗出、精神紧张，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解，每日发作3～4次，发作后，患者全身乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦而无力。此为阳虚阴乘，治宜温通心阳、平冲降逆，方用桂枝加桂汤加减，处方如下：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，薤白15 g，陈皮6 g，茯苓15 g，五味子6 g，生姜15 g，大枣10枚。3剂，每日1剂，水煎服。

1月18日二诊：胸部气上冲胸减轻，发作次数减少，每日1次或隔日1次，胸闷、心悸减轻，患者有失眠，食欲差，舌质淡，苔薄白，脉滑。遵前法，处方如下：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，薤白15 g，陈皮6 g，茯苓15 g，炒枣仁30 g，夜交藤30 g，五味子6 g，炒莱菔子15 g，半夏12 g，生姜15 g，大枣10个。5剂，每日1剂。

1月23日三诊：胸部气无上冲，患者食欲可，有失眠，尿频，治疗上继续前方：桂枝18 g，炒白芍9 g，炙甘草10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，炒枣仁30 g，夜交藤30 g，五味子6 g，益智仁15 g，生姜15 g，大枣10枚。5剂，水煎服，每日1剂，至今未发作。

按：该例患者胸部气上冲胸，舌质淡，苔薄白，脉缓而无力，与《伤寒论》第117条桂枝加桂汤证相似故以桂枝加桂汤平冲降逆、温通心阳；加薤白理气通阳散结；陈皮理气降逆、燥湿化痰；茯苓健脾和胃利水；五味子宁心安神。

短暂性脑缺血发作

患者，女，55岁，2013年7月31日就诊。发作性头晕1年余，伴有恶心，发作时头晕、眼花、视物旋转，患者就诊时正值夏季，但患者头裹围巾，穿衣严实，汗出恶风(患者诉5年前一氧化碳中毒后如此)。头颅CT未见异常，经颅多普勒示：动脉流速增快，阻力指数增高。查体：面色苍白，神疲乏力，倦怠懒言，舌质淡，苔薄白，脉滑。西医诊断为：短暂性脑缺血发作。中医辨证为营卫不和表虚自汗。治疗以调和营卫、益气固表健脾。药用：桂枝12 g，炒白芍12 g，黄芪20 g，炒白术20 g，防风10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大枣10枚，生姜15 g。3剂，水煎服，每日1剂。

8月4日二诊：患者头晕稍减，恶心消失，患者诉平时穿三条秋裤减为两条。查体：舌质淡，苔薄白。遵前法处方：桂枝12 g，炒白芍12 g，黄芪20 g，炒白术20 g，防风10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大枣10枚，生姜15 g。5剂，水煎服，每日1剂。

8月10日三诊：患者偶有头晕，面色较前红润，汗出、恶风已明显减轻，但仍比正常人穿衣多，考虑患者久病脾虚。处方如下：炒山药15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，黄芪20 g，炒白术20 g，防风10 g，天麻12 g，炙甘草10 g，大枣10枚，生姜15 g，党参15 g，服10剂后，患者正常生活。2013年10月随诊未复发。

按：该患者表现为头晕、恶心，但其恶风、汗出、恶寒，与桂枝汤证符合，同时配玉屏风散加强调和营卫之力，辅助党参、山药健脾，培补后天之气。

类风湿关节炎

患者，男，51岁，2012年7月9日初诊。双手关节疼痛6年，加重伴变形1年。患者于6年前夏季修井时，掉入深井，被井水浸泡受寒发病，当时双手关节疼痛、肿胀，脚趾冰凉疼痛、麻木，汗出、恶风、畏寒，给予非甾体抗炎药治疗，疼痛不能缓解，诊断为“类风湿关节炎”，给予激素、抗生素等治疗，效果差。受风寒复发，伴有头晕、全身乏力，患者口服氨咖黄敏后，症状稍缓解，便常年口服。最近一个月关节疼痛加重，恶风，四肢拘急，汗出不止，活动不利，小便减少。查体面色苍白，精神不振，倦怠懒言，汗出不止，双手指间关节肿胀呈梭形，活动时疼痛加重，舌质淡，苔薄白，脉迟缓。查：RF(+)，WBC 12.6×109/L，Hb 90 g/L，ESR 56 mm/h。证属寒湿痹阻关节，失治汗出太过致阳虚漏汗。治疗以扶阳解表，给予桂枝加附子汤，处方如下：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g，生姜15 g，炮附子10 g，黄芪30 g，炒白术30 g，防风15 g，全蝎6 g，五味子6 g，大枣10枚。3剂，每日1剂，水煎服。

7月13日二诊：患者服药后，关节疼痛明显减轻，汗出，四肢拘急，小便正常，仍有恶风、乏力、头晕等，给予：桂枝12 g，炒白芍12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，炮附子6 g，黄芪20 g，炒白术30 g，防风15 g，全蝎6 g，鸡血藤30 g，大枣10枚。5剂，水煎服，每日1剂。

7月23日三诊：上述症状基本消失，仍有恶风，头晕，乏力，给予玉屏风散、四君子汤调理，2013年5月随诊，患者正常生活，双手关节无疼痛，病情无进展。

按：该患者夏日掉入深井，冷水浸泡，受寒邪侵袭，寒湿痹阻关节，治疗不当，汗出太过伤阳，表阳虚弱外周不固，汗出不止伤及阴津，符合《伤寒论》中第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。”患者久病，中医认为“久病入络”，加全蝎通络止痛，祛风除痹；加鸡血藤补血，中医认为“血行风自灭”；同时加玉屏风散增加固表之力；加五味子敛汗。

荨麻疹

患者，女，54岁，2010年5月6日初诊。患者8个月前受风寒后，出现大小不等的风团，伴剧烈瘙痒，诊断为：荨麻疹，在村卫生所给予静点钙剂、激素、甘草酸单铵注射液，症状缓解，每遇风寒则复发，前法治疗风团不能缓解，且伴汗出，晨起，睡前皮疹瘙痒加重，就诊时诉经多家医院治疗无效，风团发作无常，皮肤瘙痒剧烈，影响正常生活，痛苦不堪。查体：全身皮肤大小不等的风团，患者汗出，恶风身着厚衣，舌质淡，苔薄白，脉浮缓，给予调和营卫、解肌祛风、养血。处方如下：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，防风10 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，生姜15 g，大枣10枚。5剂，水煎服，每日1剂。

5月12日二诊：患者诉瘙痒明显减轻，偶有皮疹，诉仍有汗出、恶风。查体：舌质淡，苔薄白，脉缓，遵前方，再服5剂。

5月18日三诊：患者无皮疹，瘙痒，但患者仍有潮热、恶风、汗出，稍寒，给予：桂枝12 g，炒白芍12 g，炙甘草12 g，黄芪20 g，防风10 g，丹参30 g，炒白术20 g，生姜15 g，大枣10枚。5剂，患者诸症尽消。2010年10月随诊，病情无复发。

按：患者发病原因受风，在治疗过程中，应用激素致汗出、恶风。其病机为风邪外束肌表，卫阳郁遏，营阴郁滞，治疗宜调和营卫、解肌发汗，邪随汗出则病愈。

(收稿日期2015-06-08)