家庭呼吸机应用进展

文慧兰　况九龙

(南昌大学第二附属医院呼吸内科，江西　南昌　330006)

家庭呼吸机应用进展

文慧兰况九龙

(南昌大学第二附属医院呼吸内科，江西南昌330006)

〔关键词〕无创通气；呼吸衰竭；家庭呼吸机治疗

无创通气(NIV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水肿、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征引起的急性呼吸衰竭中的应用在临床实际中已很普遍〔1〕，也有大量文献已证实它可以减少气管插管率、住重症监护病房(ICU)的时间、住院时间及死亡率〔2〕，自1989年应用NIV治疗急性呼吸衰竭后，它从最初在ICU中的应用逐渐扩展到普通病房，到现在多种疾病的患者使用家庭呼吸机，并从中不同程度的获益〔3,4〕。目前也有越来越多的研究者研究家庭呼吸在COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、神经肌肉疾病(NMD)、胸廓畸形等疾病中的应用〔2,3〕，本文将对家庭呼吸机应用现状作一综述。

1COPD

已有证据支持NIV用于COPD急性加重期〔1,5〕，而对于稳定期状态，虽然药物或长期氧疗有一定的改善作用，但2年死亡率仍达30%～40%；且对于合并慢性呼吸衰竭或长期二氧化碳分压偏高的患者，则需要呼吸机来纠正其高碳酸血症，目前家庭呼吸机在稳定期COPD患者中的应用呈上升趋势。双水平正压通气(BiPAP)是家庭呼吸机最常用的类型，其工作原理主要是：吸气压力(IPAP)能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症，呼气压力(EPAP)能接触上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压(PEEPi)降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。Blankenburg等〔6～10〕比较COPD患者引起的慢性呼吸衰竭分别使用家庭呼吸机及长期家庭氧疗后血气分析、肺功能、生活质量、睡眠质量、死亡率、住院率、6 min步行距离及因急性加重而入院的费用情况，显示使用家庭呼吸机组上述指标较长期氧疗组明显改善，同时也是安全的。家庭呼吸机能否延长COPD患者的生存期目前还存在争议〔11〕，以后需要更多的多中心随机对照试验(RCT)来研究。另外它也有其缺陷，如COPD患者由于呼吸无力，呼吸浅快；由于肺部损伤和痰液等原因，呼吸的稳定性很差，不同的患者间肺部的气道阻力区别很大；由于肺部存在不同程度损伤，不同患者间肺部弹性区别很大；患者往往需要较大的压差以保持潮气量、降低呼吸做功。常导致面罩不能保证密闭及随着呼吸压力的变化，面罩常有不同程度的漏气。

2OSAHS

在过去的10年，美国科学院睡眠医学会(AASM)认证的睡眠中心OSAHS增加了4倍〔12〕，它是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征，其并发脑卒中、2型糖尿病、高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病等并发症的概率明显增加，严重危害生活质量及生存期〔13,14〕，也有一些研究认为OSAHS患者氧化应激增加，并可使内皮功能紊乱〔15〕，它正逐渐成为一项公共健康问题，进行及时有效的治疗是非常必要的。

对于OSAHS患者，持续正压通气(CPAP)是最安全有效的治疗手段，并作为其首选方法〔16〕，它的治疗原理主要是CPAP用内部的空气泵将空气过滤湿化，通过面罩与患者相通，在患者的自主呼吸过程中释放持续稳定压力的气流到达患者的上气道，从而形成“气流支架”支撑上气道，保证患者在睡眠状态下上气道仍处于开放状态，增加肺功能残气量，改善肺的顺应性，进而减少或解除OSAHS患者由于上气道阻塞而在睡眠时反复发生睡眠中断。Young等〔17〕通过对OSAHS患者呼吸机治疗的撤退效果发现短暂的撤退即可引起不利影响，Del Ben等〔15〕发现家庭呼吸机治疗可使氧化应激和内皮功能得到部分逆转。CPAP疗效主要体现在：①患者睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，血氧饱和度(SaO2)正常；②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁症显著好转或消失；③相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病、2型糖尿病和脑卒中等亦得到改善。没有严重的副作用，仅仅表现为面部皮肤压痕、鼻部干燥等，长期CPAP治疗的依从性直接影响该疾病的发展和转归，临床研究发现患者难以接受CPAP治疗，或每晚接受治疗的时间低于预期〔18〕，医务人员就应该对使用CPAP的患者进行健康教育并给予他们鼓励，同时定期随访，根据患者情况随时调整治疗方案〔19〕。

3NMD

虽然NIV的发展源于OSAHS患者，但随后对家庭呼吸机在NMD中应用的研究越来越多，这些研究显示大多数NMD患者导致死亡的主要原因是呼吸衰竭，因此需要适当的呼吸管理〔20,21〕，家庭呼吸机可使患者的生活接近正常，减少患者呼吸肌做功，延长患者的生存期〔22〕,并有大量证据支持NIV在NMD引起的呼吸衰竭患者中的应用。

生理学调查数据显示在NMD患者使用家庭呼吸机3个月可以改善气体交换和Epwerth嗜睡评分〔23〕。同时前瞻性对照试验的初步数据亦显示家庭呼吸机的使用与改善健康相关生活质量(HRQL)有关，并且减少住院天数和改善生存质量〔22〕，但是目前尚无研究证据提出其最佳通气时机〔3〕。本文主要查阅了关于家庭机械通气(HMV)在杜氏肌肉营养不良症(DMD)和肌肉萎缩性侧索硬化症(ALS)中的应用价值。

3.1DMD相较于其他NMD，DMD的自然发展史更具有预测性，NIV在DMD 患者中的应用可以延长患者的生存期和改善生活质量〔20〕，一旦DMD患者发展至白天出现高碳酸血症，如果没有呼吸支持，其预期寿命大约是9～10个月。DMD患者亦可引起心肌病变及传导阻滞，而心脏疾病恶化将导致低氧血症和高碳酸血症，McKim等〔20〕对DMD患者进行NIV与气管插管比较，认为NIV是一个安全的选择，并且减少气管插管的发生率，Hamada等〔24〕监测NIV在DMD患者中应用不会引起肺泡隔损伤。因此家庭呼吸机不仅可以直接纠正低氧血症和高碳酸血症，还对心脏有直接保护作用。

3.2ALSALS患者的呼吸肌功能是生活质量和生存的一个关键决定性因素。研究〔25〕显示ALS患者相较于气管切开呼吸支持而言，无创家庭呼吸机治疗更容易让人接受，而气管切开常常用于急诊情况。RCTs也显示使用家庭呼吸机治疗的ALS患者生存期延长，同时改善患者的生活质量，尤其是睡眠相关症状的评分〔25,26〕。De Vito等〔27〕报道3个依赖轮椅的ALS个案，显示患者通过家庭呼吸机治疗，其血气分析及吞咽、咳嗽、呼吸困难等症状得到明显改善。家庭呼吸机除在DMD和ALS中应用越来越广泛，也有文献提出在重症肌无力危象患者长期慢性呼吸衰竭中有应用〔28〕，通过以上情况看出，家庭呼吸机可以使NMD患者生存期延长，同时可以改善生活质量。

4胸廓畸形

临床上常见的引起胸廓畸形的原因有脊柱侧凸或后凸畸形，结核后综合征，其特点表现为胸壁顺应性下降及呼吸力学受损，从而导致进一步的通气不足和高碳酸血症。虽然目前仍缺乏前瞻性对照试验研究来证明NIV在胸廓畸形中的应用,但大量回顾性对照研究及非对照性实验数据证明无创通气应用的证据来自胸廓畸形患者〔29〕。NIV不仅可以提高患者的血气分析参数、运动耐力、睡眠质量和健康相关生活质量，同时还发现肺容积、呼吸肌功能和生存期得到改善。既往对NIV的认识不够，因此对于胸廓畸形最佳通气策略尚未确定，但他们仍指出，呼吸机使用时间应尽可能延长，因此家庭呼吸机的使用是非常必要的〔30〕。综上，目前NIV在急性呼吸衰竭中的应用技术越来越成熟，因此更多关于家庭呼吸机的应用研究也在增加，这些会反复发生急性呼吸衰竭或合并有高碳酸血症的稳定性COPD、OSAHS、NMD及胸廓畸形等患者需要家庭呼吸机的治疗，它可以改善患者的血气分析参数、症状、睡眠质量和健康相关生活质量，同时也减少住院率。但它有依从性较差、漏气等缺陷，仍需更多RCTs研究家庭呼吸机的临床应用价值并改进仪器设备，从而减少相关不良反应。

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〔2014-09-07修回〕

(编辑王一涵)

第一作者：文慧兰(1988-)，女，硕士，主要从事慢性阻塞肺疾病、哮喘、肿瘤研究。

〔中图分类号〕R322.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2292-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.115

通讯作者：况九龙(1957-)，男，硕士生导师，主任医师，主要从事哮喘、慢性咳嗽及纤维支气管镜术研究。