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桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析

2016-02-01王文萍

中国民族民间医药 2016年12期
关键词:水饮

王文萍

广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405



桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析

王文萍

广州中医药大学第一临床医学院,广东广州510405

【摘要】历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤证的注释难以统一,其分歧主要在于是否有表证、应去桂还是去芍。笔者通过解读条文和分析方药,并参考名家见解,得出桂枝去桂加茯苓白术汤实应去桂。

【关键词】桂枝去桂加茯苓白术汤;膀胱气化;水饮

桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此方的见解并不统一,有认为“去桂”应为“去芍”者,有认为桂、芍皆去者,亦有坚持原文无误者。而笔者认为,此方应该遵循原文“去桂”之义。

1从症状入手解析方证

原文12条提及:“……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”。患者曾服用桂枝汤,可推断患者曾感受风寒,并有恶寒、发热、汗出、脉浮缓等太阳表虚证,故用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。原文2、3条分析中风与伤寒的症状曰:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”恶寒、恶风是感受外寒的首见症状,此为风寒袭表,卫阳温煦失司之故,而发热、脉浮等因患者体质的不同,并非必然出现。患者经治疗后仍有头项强痛、翕翕发热,并无强调恶寒发热并现或脉浮等表证典型症状,且由有汗转为无汗,可初步猜测病不在表,可能经过误汗、误下后从表入里。若经病传腑,膀胱气化功能失司,水液代谢失常,可导致膀胱不能排出废水而出现无尿、少尿,也可导致津液化生不足、不能输布上乘而出现口干渴。“心下满微痛”实为两个症状,一是心下满,即痞满;二是心下痛。《伤寒论》中出现心下满的方证主要有胃气虚、中焦斡旋不利、痰气或水湿内生的三泻心汤证和旋覆代赭汤证,以及“邪结在胸中,心下满而烦”的瓜蒂散证;出现心下痛的主要有邪气与痰水结于胸膈脘腹的大小结胸证。无论是心下满或痛,都与有形实邪相关,结合余下症状分析,可知桂枝去桂加茯苓白术汤的心下满痛源自膀胱气化不足,水液代谢失常,水饮积聚中焦,阻滞气机,不通则痛。头项强痛、翕翕发热是因水邪浸渍太阳经脉,郁而发热。水饮因下窍不通欲从腠理而泄,但卫气经发汗已伤,腠理开合不利,亦不能蒸腾水饮而出,故无汗出。所以,桂枝去桂加茯苓白术汤证是太阳经病传腑,膀胱气化不行,水饮内生,泛溢肌肤,而非表邪未去。

2从方药入手解析方证

原文71条“……若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。”五苓散为太阳膀胱蓄水证,其“脉浮”为表邪未去。73条“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”此处的汗出即为表邪未去,且膀胱气化不利,阳气化生不足,开合失司;兼不渴,为水饮上升,滋润咽喉,此属太阳经腑同病,则用桂枝解肌发表,茯苓、生姜、甘草温中利水,表里同治。而桂枝去桂加茯苓白术汤表邪入里,兼有膀胱气化不利,所以去桂,保留茯苓、生姜、甘草。

据《神农本草经》记载,芍药能“散恶血、逐贼血、去水气、利膀胱大小肠”,性平而味苦,苦能泄,主通降二便。28条中明确提出有小便不利一症,故可用芍药利小便而去水饮。96条小柴胡汤的加减法中有“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,芍药能缓急止痛,正对“心下满微痛”一症。胡希恕认为,此处应去芍药,因仲景惧芍药阴柔敛邪,故胸满时习惯去之,如21条“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之”。笔者认为,此处之“胸满”为表邪内陷,胸中气机不利,与膀胱气化不利、水邪上扰之“心下满微痛”病机不尽相同,且仲景在少阴阳虚,水寒内盛的真武汤证中仍用芍药,既利小便,又止腹痛,还能防止利湿太过而出现津伤。

茯苓在《神农本草经》中主口焦舌干,利小便。小青龙汤方后的加减法中亦有“若小便不利,少腹满者,加茯苓四两”之说,可见茯苓在桂枝去桂加茯苓白术汤的作用主要是利小便、生津。白术苦温,主风寒湿痹死肌、止汗。苓桂术甘汤和真武汤中有“身为振振摇者”、“身瞤动,振振欲僻地者”的症状,为水饮浸渍经络所致的肢体活动不利。本条中有头项强痛,翕翕发热,也是水邪阻滞太阳经脉,郁而发热,故三方均用茯苓加白术以利小便除湿。而在麻黄加术汤中,麻黄配白术可散寒除湿通痹,又不使汗出太过,治疗寒湿在肌表之“身烦疼”,本条因小便不利症状明显,故不用辛温过汗之桂枝,而易白术微散水邪,专于利尿。姜枣草功为健运中焦脾胃,助水饮运化,且生姜性主发散,亦能散表里之水。以白术、生姜取代桂枝开发腠理、通行水道,遵循了仲景“病痰饮者,当以温药和之”的治则。

3历代医家对去桂的解析

柯韵伯云:“如小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝症未罢也,故去桂枝,而君以苓术,则姜芍即散邪行水之法,佐甘枣设培土制水之功。此水结中焦,只可利而不可散。”[1]。刘渡舟则道:”此证头项强痛、翕翕发热,为经气不利;心下满微痛、小便不利为太阳腑有水邪凝结,如不利其小便则经腑之证皆不能除。”[2]郝万山亦认为头项强痛、翕翕发热为太阳膀胱气化不行,水饮郁闭经表。李宇铭则从小柴胡汤加减法中的“若心下悸,小便不去者,去黄芩,加茯苓四两”中得到启示,认为仲景在治疗水液输布失常所致的小便不利时,会减少苦寒之药以免阻滞津液气化,故此方利小便时应去桂以避其辛温发散之性,专一助利小便,使药趋于下行[3]。

4小结

综上所述,桂枝去桂加茯苓白术汤原文并无错误,此方药仅六味,却能兼顾膀胱气化不足与水饮犯溢表里的问题,无一味多余,确是体现仲景临床辨证之精准与用药之简练。

参考文献

[1]柯韵伯. 伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社,1957:133.

[2]刘渡舟.伤寒挚要[M].北京:人民卫生出版社,2006:34-35.

[3]李宇铭.伤寒解外方证原意[M].北京:中国中医药出版社,2013:145-146.

作者简介:王文萍,E-mail:1164991313@qq.com

【中图分类号】R289

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)12-0087-01

(收稿日期:2016.04.02)

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