浅谈《伤寒论》中“水郁折之”的运用



浅谈《伤寒论》中“水郁折之”的运用

徐强吴美玉尹立智

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

【关键词】《伤寒论》；水郁折之；水饮

“水郁折之”是《内经》中提出对水郁证的基本治法，王冰注解此条文时认为“水郁折之，谓制其冲逆也”。看似与“折，断之也”之义相符，然而水郁致病，症状百出，如《素问·六元正纪大论》讲到“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至……故民病寒客心痛，腰脽痛，大关节不利，屈伸不便，善厥逆，痞坚腹满。”那么，如果仅用平冲降逆一法针对变化多端之百证，就与中医讲的“辨证论治”相矛盾了。张仲景《伤寒论》中对水郁证的辨证论治精确，理法方药完备，现加以归纳总结，以此来探析“水郁折之”这一理论的丰富内涵。

表里双解法治外感风寒太阳停饮

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》说道：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”外感风寒，太阳受邪，若无水气，病必在经，若有水气，病必在腑。名之青龙，取其龙兴云雨之义，可见此方重在除水郁。寒邪外束肌表，膀胱气化不利，素饮阻滞三焦，水郁位置不一，症状随之而变，故见诸多或然证。仲景紧抓风寒外束之外因，水郁三焦之内因，以麻桂姜辛夏之辛温散水，大发其汗，令水从外而出。此为发表利水之法，“水郁折之”在此处则可理解为辛温宣散而治郁水。

随后本篇又有“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，“中风发热……有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。太阳中风，邪热入腑，水气不化，出现以小便不利、消渴，甚则水入即吐症状为主的停饮为重兼风中肌表的太阳膀胱蓄水证。仲景在此处重在用茯苓、猪苓、泽泻利膀胱之郁水，兼用桂枝解表化气，使未经膀胱气化的“废水”从小便而出，则病去半矣，加之令“多饮暖水”，意在助桂枝开玄府，令汗出，解表而宣畅气机，亦为提壶揭盖的妙法。此处依然是表里双解，但重在淡渗利水兼以解表。或问既是太阳病为何不大发其汗以祛邪？水停下焦太阳膀胱，岂有舍近求远宣肺发汗之理，况“中风发热”之表虚，以发汗方式逐水亦非良法。仲景辨证遣方的灵活性可见一斑。

温阳降冲法治心肾阳虚冲逆烦躁

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”太阳病，发汗后，伤其心阳，肾中阴邪乘虚欲上干于心，故脐下悸动，为肾水上泛作势。仲景方用半斤茯苓为君专伐肾邪，合桂枝甘草汤以加强温化心阳之功，大枣益培中土。观此种治水郁之法，因为出现了水郁上冲的症状，确与王冰所讲“制其冲逆之谓”相合。

又有“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，条文中虽只有烦躁一症，但从其发汗后又下之，病仍然没有好转，伤其正气之机已明。以方测证，重用茯苓六两，可知其烦躁的原因必为水饮上逆扰心，加四逆汤温其肾中元阳，则阴翳自消，人参大补元气。仲景于此处，见汗后又下之，出现如此危重症状，知非独损其心阳，乃人身之阳气俱损，出现阴盛格阳危候，较与苓桂甘枣汤证则更进一步，但少阴心肾阳虚，郁水上泛之理同，故皆属于温阳降逆以“折水”之法。

和解少阳法治邪入少阳水郁三焦

《伤寒论·辨少阳病脉证并治下》讲：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕……柴胡桂枝干姜汤主之。”此方用小柴胡汤加减，但冠以柴胡桂枝干姜汤别于小柴胡汤，因其少阳枢机不利，水郁三焦的病机最为明显。少阳手足常互相影响，少阳枢机不利，疏泄失常，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，则三焦因之壅塞，津液升降失司，气机出入不畅，故见小便不利，口渴而但头汗出等症状。用柴胡剂复转少阳枢机，使其津气正常运行，正如文中所言“上焦得通，津液得下，胃气因和”之义。然水郁之证独见于柴胡桂枝干姜汤一证乎？笔者认为，小柴胡汤或然证中已有详论，少阳病经腑病中均可能出现“或渴”“心下悸”“小便不利”“或不渴”等水邪停滞内扰的症状。可见，少阳病伴随“水郁”是常见的，那么此时用和解少阳法来“折之”就再恰当不过了。

峻下涌吐法治正气不衰里饮实盛

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中说：“太阳中风……头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气……十枣汤主之。”此条讲太阳中风表解之后，里饮郁于心腹胁下，阻滞气机，并犯于肺胃的急证。方中芫花、甘遂、大戟三味，皆辛苦气寒而秉性最毒，直攻水邪巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平。大枣固其脾胃，缓其峻毒，以为攻邪少伤正。纵而观之，《伤寒论》中治寒实结胸的三物小白散，水热结胸的大陷胸汤，差后劳复水溢下焦的牡蛎泽泻散，虽病机不一，症状不同，但都与十枣汤有异曲同工之处：峻下郁水，顿挫其势。

仲景治疗此类水郁急证的思路，以患者正气不衰为基础，急则治其标，认清水势，“在下者引而竭之，在上者因而越之”，略有毕其功于一役之意。然方后煎服法中“得吐利，止后服”，又体现了仲景攻邪不伤正的特点。故“折之”在此处则是因势利导，顿挫郁水的意思。

综上可见，由于水气为病，变动不居，病机常复杂多变，故“水郁折之”的内涵在《伤寒论》中有了多样化的体现，从临床角度赋予这一理论强大的生命力，指导着医家在纷繁复杂的“水饮病”中采取合适的方法进行治疗。若要勉强归纳其含义，或可理解为祛水邪，调水道，复水运。

(收稿日期2015-05-08)