全科医生临床思维与临床决策实例分析

闫文杰，孙凌波



全科医生临床思维与临床决策实例分析

闫文杰，孙凌波

100191北京市，北京大学第三医院

【摘要】全科医生在临床诊疗过程中，随时面临决策问题，而良好的临床思维则是正确实施临床决策的基石。“全科医师胜任力模型”中强调全科医生应整体分析、综合处理、进行“以人为中心”的照顾，因此，在决策的过程中应结合患者的具体情况，全面分析，综合考虑。本文通过列举临床工作中的实例，对全科医生临床思维和临床决策的原则加以分析。

【关键词】全科医生；临床思维；临床决策；病例报告

闫文杰，孙凌波.全科医生临床思维与临床决策实例分析[J].中国全科医学，2016，19(20)：2449-2452.[www.chinagp.net]

YAN W J，SUN L B.Case analysis of general practitioners′ clinical thinking and clinical decision[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2449-2452.

全科医生是指接受全科医学教育或全科医学培训合格后，主要在基层开展全科医疗服务的新型临床医生，其扎根于社区，为社区居民提供以人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、一体化的医疗保健服务。全科医生的职业特点要求其必须掌握系统整体性的思维方式，在实践中整合临床各专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的成果[1]。本文将结合临床工作中的实例探讨全科医生临床思维特点。

1病例简介

1.1患者1,男性，53岁，3个月前突发晕厥，无其他不适，在某三级甲等医院就诊后诊断为贫血，血红蛋白80 g/L，血压、生化检查及尿、便常规均未见异常。在院期间静脉滴注悬浮红细胞400 ml，并予硫酸亚铁缓释片治疗，血红蛋白逐渐恢复正常，但未查明贫血原因，病情好转出院，出院后规律口服硫酸亚铁缓释片。患者在1个月前复查血红蛋白再次降至90 g/L。1个月来患者分别在三级甲等医院消化科、血液科、心血管内科门诊就诊，专科医师建议患者行胃肠镜、骨髓穿刺、超声心动图等检查逐一排除各专科疾病。患者10年前曾行左房室瓣置换术，10年来规范服用华法林抗凝治疗，国际标准化比值(INR)持续达标且维持稳定。患者担心长时间停止服用华法林进行各项检查存在栓塞风险，又担心慢性贫血潜在的危险，2011-09-05前来求助本院全科医生。

思维与决策分析：该患者在输血及补铁治疗后血红蛋白先恢复又下降，首先考虑可能存在慢性失血，需及时明确贫血原因。但以上专科医生所建议的检查项目是否均有必要呢？综合分析患者的症状，患者无剧烈头痛、视物不清、肢体活动障碍，神经系统出血可能性小；无咳嗽、咳痰、咯血，呼吸系统出血可能性小；无肉眼血尿、尿隐血试验阳性，泌尿系统失血可能性小；患者血常规仅有红细胞计数及血红蛋白减少，且住院期间经输血及补充铁剂等治疗后，血红蛋白可快速恢复，造血功能障碍可能性小；患者既往有左房室瓣置换术史，但置换瓣所致的机械性溶血常发生在瓣膜置换术早期，该可能性小，此外患者并无发热及慢性消耗表现，心内膜炎可能性小。患者无腹痛、黑便，便隐血试验阳性，消化系统肿瘤常可隐匿起病，据2001年的一项研究显示，288例以贫血为首发表现的患者中，消化道肿瘤占70%[2]。因此，该患者应首先考虑有无消化系统肿瘤，胃肠镜检查十分必要，其他检查则可暂缓。在与患者充分沟通了上述分析后，建议患者暂停服用华法林，待INR恢复参考范围后尽快行胃肠镜检查，检查后及时恢复服用华法林，以使出血和栓塞风险均降至最低。检查结果显示，患者为胃癌，目前已行手术治疗，术后恢复良好，未再发生贫血。

1.2患者2，男性，60岁，1个半月前急性胃出血，诊断为胃间质瘤，在北京大学某附属医院行胃大部切除术，术后逐渐恢复正常饮食，好转出院，回家后患者出现恶心、呕吐，于出院1周后再次住院治疗，胃肠道造影无异常，胃镜提示无吻合口漏及吻合口狭窄，入院期间经禁食、止吐、补液等对症支持治疗，患者症状逐渐好转，恢复饮食，10 d后出院，出院1周后患者再次出现恶心、呕吐，不能进食、进水，服用抑制胃酸及促进胃动力药物仍无好转，患者不信任原医院，不愿前往，又担心术后并发症其他医院不愿接收。2015-09-11前来本院就诊时一般状况及精神差。

思维与决策分析： 一般情况下，考虑到治疗连续性及医疗风险的问题，建议患者回到手术医院进行治疗为佳。患者此次为第2次发作，不愿再回到手术医院。那么，如何帮助患者进行临床决策呢？首先，患者已多日未进食、进水，就诊时一般状况差，需要立即住院行静脉营养治疗，维持水电解质平衡。其次患者曾出现过类似症状，经查无吻合口漏及吻合口狭窄等严重并发症，暂无二次手术指证，且保守治疗有效，所以可再次尝试保守治疗，而保守治疗在二级医院进行即可，并不需回到手术医院。如经保守治疗无效，再考虑转回手术医院进行进一步的检查和处理。综合分析，推荐患者即刻就近住院治疗。通过与二级医院内科医生的沟通，当天就为患者安排了床位，开始接受治疗。患者接受静脉营养支持及止吐等对症治疗后，次日精神状态即明显好转，患者信心增强，配合治疗，经数日保守治疗后恶心、呕吐症状逐渐好转，缓慢恢复饮食，减停静脉营养。出院后随访3个月，患者饮食逐渐恢复正常，无复发。

1.3患者3，男性，78岁，因鲜血便就诊，诊断为直肠癌，患者5年前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉三支弥漫病变，不宜行支架植入术，因血管条件差，手术风险大且预后较差，也不宜行冠状动脉旁路移植术，患者5年来行冠心病二级预防治疗，规律用药，未发生过严重的心绞痛，偶有剧烈活动后胸闷不适。患者希望能尽快进行直肠癌根治术，但手术医生要求患者先行冠状动脉旁路移植术解除心脏风险再行直肠癌根治术。患者2013-11-26前来本院咨询手术的必要性及风险。

思维与决策分析：患者5年前即确诊不适宜行冠状动脉旁路移植术，5年来规范冠心病二级预防，症状控制良好，目前并无行冠状动脉旁路移植术的指征，这样的条件下是否可以行直肠癌根治术呢？从以下几点分析，首先，若不经直肠癌根治术，直肠癌晚期可发生肠梗阻、肠穿孔、直肠膀胱瘘、腹腔积液等多种严重并发症，患者的生活质量将会非常差，所以直肠癌根治术非常必要，患者本人、家属及手术医生均担心围术期心肌梗死的风险，但换一个角度思考，患者冠状动脉条件差，心肌梗死的风险一直存在，并不会因为不进行直肠癌根治术而降低。其次，患者冠心病病史明确，经冠心病二级预防控制良好，手术期间停用抗血小板药物过程中会在一定程度上增加心肌梗死风险，但根据文献报道，结直肠癌合并心血管疾病的患者在围术期通过术前积极准备及术后严密监测、对症支持，不仅可控制冠心病发作，还可帮助患者顺利完成术后周期性化疗[3-4]。将上述想法与患者充分沟通后，患者考虑为提高晚期生活质量，决定承担一定风险，进行直肠癌根治术。现患者已直肠癌根治术后两年，术后化疗顺利，无明显毒副作用，恢复良好。

1.4患者4，女性，53岁，在工作单位搬运东西过程中右侧季肋部不慎撞在门上，因感右侧季肋部疼痛，活动或吸气时加重于2015-10-19前来本院就诊，患者无胸闷、憋气、呼吸困难等表现。右侧季肋部局部压痛，胸廓挤压试验阴性，听诊肺部呼吸音正常。

思维与决策分析：患者右侧季肋部创伤后局部疼痛、压痛，胸廓挤压试验阴性，考虑两种可能：其一为局部的软组织挫伤；其二为肋骨骨裂。以上两种情况在给予指导腹式呼吸、应用止痛药及胸带固定后均可有效改善。但仅给予这样的处理并不完善。依据《工伤保险条例》的相关规定，职工在工作中受伤，有权享受工伤保险待遇[5]。所以，此时应建议患者拍胸部X线片明确是否为肋骨损伤，并据此评定工伤等级，享受应有的权利。胸部X线片结果显示患者为右侧第6肋骨骨裂。

2讨论

2.1全面分析，善抓重点，优先处理随着现代医学的发展，医学分工日益精细，促进了医疗诊治水平的不断进步，然而，专科医生长期接触和处理某种疾病，逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病[6]。加之专科医生为避免医患纠纷，常会优先排查本科疾病。而全科医生所面对的疾病谱非常广泛，且接触的健康问题多处于早期阶段，尚未开始进行必要的实验室检查，这样的临床工作特点有别于专科医生，所以其临床思维方法与诊断模式也必然有自己的特点[7]。患者1即在一定程度上反映出专科医生及全科医生在临床思维上的差异：专科医生的思维围绕着如何排查本科疾病，而全科医生的思维则应围绕着哪种疾病的可能性最大、危害最大。

全科医生与专科医生在卫生服务中承担不同的责任。全科医生负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种疾病的长期照顾[8]，全面掌握着患者的健康动态，在诊疗过程中不应将思维局限在单一系统，而应该全方位思考，对身体的每个系统进行逐一分析，寻找有力的诊断依据，发现最可能或危害最大的健康问题，优先进行处理。如果不能抓住重点问题，而是逐一排查，不仅会给患者带来不必要的痛苦，增加患者的经济负担，也会贻误诊治，造成难以挽回的损失。

患者1首先到三级甲等医院专科就诊，在各个科室诊断依据均不足，临床决策遇到困惑时才重新回到全科进行咨询，恰恰反证了全科医生在疾病诊疗过程中的作用和价值。试想该患者如果选择全科首诊，由全科医生帮助患者判断转诊的时机，选择转诊的专科科室，则可以最大限度地缩短就诊时间，降低医疗费用，及时确诊疾病，尽快得到治疗。

应指出，虽有文献报道消化道肿瘤在贫血患者中比例甚高[2]，但并非所有贫血患者均应行胃肠镜检查除外消化道肿瘤。导致贫血的原因十分复杂多样，在分析过程中一定要结合患者的临床表现进行综合分析，优先考虑可能性最大或危害最大的问题。全科医生在疾病诊疗过程中并不需要做出明确的诊断，但一定要明确疾病最可能位于哪一系统，从而将患者转诊至相应专科，由专科医生决定下一步应行的检查和处理。首次转诊并非一定准确，只是有助于明确或排除可能性最大或危害最大的健康问题。因此，转诊后的追踪随访及动态观察亦尤为重要。如果首次转诊不成功，则需要再次整合资料和信息，调整思路。

2.2考虑患者需要，解决紧急问题，边观察边治疗患者2存在特殊问题，即患者曾有类似发作史，经保守治疗有效，且患者不信任手术医院，不愿前往。所以为尽快解决患者营养问题、缓解症状，在基层医院的能力范围内给予了保守治疗。在此过程中，全科医生与二级医院内科医生的沟通尤为重要，最初内科医生也有困惑和质疑，但通过积极妥善的沟通，还是为患者争取到治疗的机会，并与内科医生共同协商了治疗方案。最终的治疗效果较为满意。

手术患者回归社区后出现并发症是全科医生时常会面临的问题，一般情况下，均建议患者回到手术医院治疗。其一手术医生对于患者的身体状况及可能存在的问题更加了解，其二如并发症较为严重或持续不缓解时需考虑是否进行二次手术。该实例旨在探讨全科医生应根据患者的病情和实际要求，力所能及地解决患者最基本最紧要的问题，充分发挥基层医疗的作用。

此外，要再次重申动态观察的重要性。全科医生在诊疗过程中，一定要一边观察治疗效果，一边调整临床决策，在患者出现的问题已超出社区医院的能力范围时，一定要及时转诊，这不仅是对全科医生自身的保护，也是对患者的生命健康负责。

2.3明确就诊目的，理性给予建议老年人随着机体功能的不断衰退，常存在多种疾病共患的情况，在接诊过程中需要明确患者就诊的主要目的，优先处理急症、重症，不能为了治疗而治疗，无端增加患者的风险。并非一定要解决患者所有的健康问题，也不是所有的健康问题均需要解决，一些疾病通过积极预防和优化管理能够达到很好的控制，并不影响患者的生活质量。而对于一些可能降低患者生活质量的问题，一定要与患者充分沟通，给予患者理性的建议，帮助患者妥善决策。正如患者3如果不进行直肠癌根治术，无论是癌症造成的心理负担还是肿瘤晚期的并发症均会极大地影响患者及家属的生活质量，加之患者冠心病病情长期以来均控制良好，是存在手术条件的。但是，绝非合并慢性病的肿瘤患者均适宜手术治疗，全科医生必须结合患者的实际状况及意愿，权衡利弊，详细告知患者及家属各种决策的目标、代价、获益及风险。

此外，随着我国人口老龄化程度逐渐加剧，老年患者的手术决策问题日益增多。随着年龄的增加，老年患者的器官储备功能下降，对麻醉及手术的耐受力降低。国内诸多学者均对老年患者的各类手术进行过总结报道，一致认为年龄并非手术的绝对禁忌证，通过术前对病情及合并疾病的风险评估及治疗控制，麻醉中给予严密的监测及妥善处理，尽量减少手术及麻醉时间，术后防治可能发生的并发症，是能够保证麻醉及手术安全的[9-11]。虽然患者手术适应证及禁忌证的判定应交由手术医生最终决定，但在全科诊疗过程中还是会时常遇到类似的咨询。全科医生有责任也应该有能力为患者提供合理的建议。

2.4全人照顾，人文观念医疗过程中常会涉及一些医疗体系之外的问题，比如医疗保险、伤残鉴定、事故纠纷、病假条等，全科医生更是与社会学有着千丝万缕的联系。全科医生要实现全人照顾，就不能只局限于医学领域，而是应将社会学和人文学相关领域的内容纳入到全科医生诊疗思维体系中，对患者的社会、经济、文化、心理各个方面的因素加以考量，在问诊时主动向患者询问，帮助患者解决实际的问题。

对于创伤患者，一般而言，前来社区医院就诊者通常只是轻微创伤，仅需要简单的对症处理即可缓解症状。但在接诊过程中，应注意患者创伤是否由工伤、交通事故、故意伤害等所致，因以上问题可能涉及理赔或纠纷，故应尽量留存客观资料。

3总结

以上所述全科医生临床思维及临床决策原则在实际应用中并非是孤立的，而是紧密联系的。所举实例中的思维过程与最终决策既有代表性，也有特殊性，不能拿来主义，生搬硬套，直接用于其他患者的诊疗过程中，不论何种情况下，均要结合患者的具体情况做出分析。

特别指出，所有临床思维和临床决策均需建立在能与患者相互信任、良好沟通的基础之上，要让患者理解全科医生分析和决策的出发点和落脚点，才能增强患者对全科医生的信赖，提高患者的依从性，积极配合治疗。

除了与患者的沟通，全科医生也要做好与专科医生的沟通。多数患者不具备临床相关知识，一味经由患者转述全科医生的建议难免会有所偏差，使得专科医生不能完全了解全科医生转诊的初衷和目的。如果全科医生能够与专科医生妥善沟通，并通力配合，不仅可以简化患者的就诊流程，也可以充分发挥全科医生在疾病诊疗过程中的作用，向社会及同行展示全科医生的价值。

全科医生应该作为患者与专科医生之间的桥梁，协调患者与专科医生的关系。这就要求全科医生一定要严格把握转诊指征，考虑是否转诊，转诊时机，转诊到何专科。纠正目前无序就医的现状，需要全科医生从自身做起。

培养全科诊疗思维、提高临床决策能力无疑是加强全科医师队伍建设的重中之重。本文仅通过临床工作中的几个实例，对全科思维及决策的部分内容进行了探讨，难以涵盖全科思维的方方面面，希望可以起到抛砖引玉的作用，为总结全科思维提供思路和方法。

作者贡献：闫文杰进行病例资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；孙凌波提供病例、进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]吴春容.全科医生与专科医生的区别[J].中华全科医师杂志，2002,1(1)：33-35.

[2]李玉明，王亚民，陈天敏，等.以贫血为首发表现的消化系肿瘤诊断程序探讨[J].中国现代医学杂志，2001,11(2)：82-84.

LI Y M,WANG Y M,CHEN T M,et al.Study on diagnostic procedure of gastroenterology tumor with anemia as initial symptom[J].China Journal of Modern Medicine，2001,11(2)：82-84.

[3]张瑜，王蕾，蔡坤，等.直肠癌合并冠心病者外科手术治疗与监护[J].实用心电学杂志，2005,14(1)：47.

[4]肖爱民，张雯.高龄结直肠癌合并心血管病患者的围手术期护理[J].华北煤炭医学院学报，2011,13(3)：399-400.

[5]中国法制出版社.工伤保险条例配套解读与案例注释[M].北京：中国法治出版社，2013：6-8.

[6]戴生明，徐晓璐，韩星海，等.常见临床思维错误浅析[J].医学与社会，2007,20(3)：45-46.

[7]陈永梅.全科医生的临床思维模式探讨[J].中国社区医师：医学专业半月刊,2008,10(11):155.

[8]钱义明,郭健,钱风华,等.全科医师临床思维训练的探讨[J].上海医药，2015，36(1)：62-64.

QIAN Y M,GUO J,QIAN F H,et al.Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal，2015，36(1)：62-64.

[9]刘庭文.40例老年患者手术麻醉处理研究[J].中外医疗，2011,30(21)：2-3.

LIU T W.40 cases treatment of anesthesia in elderly patients[J].China Foreign Medical Treatment，2011,30(21)：2-3.

[10]王正林,胡祥.老年胃癌特点及手术治疗进展[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(1)：37-39.

WANG Z L,HU X.Characteristic and surgical treatment for gastric cancer in elderly[J].Chinese Journal of Bases and Clinical in General Surgery，2010,17(1)：37-39.

[11]彭东浩，张鸿鹤.老年患者腹腔镜胆囊切出术118例分析[J].中外健康文摘,2012，9(48)：93-94.

PENG D H，ZHANG H H.Elderly patients with laparoscopic gallbladder surgery 118 cases cut out analysis[J].World Health Digest，2012，9(48)：93-94.

(本文编辑：陈素芳)

Case Analysis of General Practitioners′ Clinical Thinking and Clinical Decision

YANWen-jie，SUNLing-bo.

PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

【Abstract】In the process of clinical diagnosis and treatment,general practitioners(GPs) face the problem of making decision at any moment.Good clinical thinking is the cornerstone for implementing correct clinical decision."GP competency model" emphasizes overall analysis,comprehensive treatment and "people-centered" treatment.Therefore,GPs should combine patients′ specific situations to make overall analysis and comprehensive treatment.The article illustrates examples in clinical practice to analyze the principles of clinical thinking and clinical decision of GPs.

【Key words】General practitioners；Clinical thinking；Clinical decision；Case reports

通信作者：孙凌波，100191北京市，北京大学第三医院；

【中图分类号】R 192.3

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.019

(收稿日期：2015-12-26；修回日期：2016-03-30)

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