急性创伤性颅内血肿的早期手术治疗

张清尧

（云南省安宁市人民医院，云南 安宁 650300）



急性创伤性颅内血肿的早期手术治疗

张清尧

（云南省安宁市人民医院，云南 安宁 650300）

【摘要】目的 探讨急性创伤性颅内血肿的早期手术治疗方法及效果。方法 选择2001年～2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象，所有病例均获得l～3年的随访。回顾性分析其临床资料，观察手术治疗的效果。结果 按照格拉斯哥结果分级（GOS）：Ⅰ级（死亡）17例（5.9%）；Ⅱ级（植物生存）6例（2.1%）；Ⅲ级（重残）8例（2.8%）；Ⅳ级（中残）25例（8.7%）；Ⅴ级（良好）232例（80.6%）。结论 急性创伤性颅内血肿早期采取开颅清除血肿、去骨辦减压，术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等治疗，能较好的挽救患者生命，减轻伤残程度。

【关键词】急性创伤性颅内血肿；早期手术；伤残

急性创伤性颅内血肿的机制往往比较复杂，在颅脑创伤中并不少见，是重型颅脑损伤的主要死亡原因之一，伤员病情重，病情演变快，致残率、病死率均较高［1］。我院2001年～2010年间收治288例急性创伤性颅内血肿患者，行早期手术治疗取得了良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料：选择2001年～2010年间的288例行早期手术治疗的急性创伤性颅内血肿患者为研究对象，其中男249例，女39例；年龄4～69岁。受伤至入院时间20 min～3 d。伤因：车祸伤164例，打击伤25例，坠落伤35例，跌伤25例。GCS记分：3～5分48例；6～8分39例；9～12分84例；13～15分117例。血肿部位：硬膜外血肿162例；硬膜下血肿63例；脑内血肿36例；混合性血肿27例。血肿量：≤30 mL 54例；30～60 mL 为135例；60～80 mL为69例；80～120 mL为18例；＞120 mL以上12例。临床症状体征：意识清楚102例；浅昏迷65例；中度昏迷34例；深昏迷48例。单侧瞳孔散大138例，双侧瞳孔散大75例；肢体瘫痪45例，去大脑强直3例。所有患者中出现生命体征严重紊乱为18例。

1.2 方法：回顾性分析本组患者的临床资料，本组患者均于入院后即行急诊手术。硬膜外血肿者一经明确诊断，血肿较大出现占位效应者，将进行开颅血肿清除术，特殊情况下病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。急性硬膜下血肿占位效应明显者，立即开颅清除血肿，若已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术，开颅充分暴露并彻底清理血块，直视下彻底止血，同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。脑内血肿，患者急性期意识障碍进行性加重者，立即行开颅术清除血肿和失活脑组织，根据情况行内外减压术。术后给予常规脱水、抗感染、止血、营养脑细胞等处理。随访l～3年观察患者治疗效果。

2 结 果

本组患者均获得l3年的随访，按照格拉斯哥结果分级（GOS）：Ⅰ级（死亡）17例（5.9%）；Ⅱ级（植物生存）6例（2.1%）；Ⅲ级（重残）8例（2.8%）；Ⅳ级（中残）25例（8.7%）；Ⅴ级（良好）232例（80.6%）。

3 讨 论

急性创伤性颅内血肿是颅脑损伤中非常多见而且是最为危险的病变之一，根据血肿在颅内的解剖位置不同，又分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿［2］。血肿对脑组织产生直接压迫，往往导致局部脑功能障碍、颅内压急性升高等病理生理改变，这些病理生理改变过程虽然在很大程度上是可逆的，但若治疗不当、处理不及时，就有可能诱发脑疝等，严重危及患者生命健康，早期手术治疗可在很大程度上改善预后。

3.1 硬膜外血肿的诊治体会［3-4］：硬膜外血肿指的是血肿位于颅骨与硬脑膜之间，其形成与颅骨骨折有着直接关系，是颅骨骨折伤及位于颅骨沟内的硬脑膜动脉、静脉窦，从而造成出血，骨折处板障出血也可形成血肿。急性硬膜外血肿临床表现：出血的急缓、出血量多少、所处的位置不同而呈现不同的临床表现。急性硬膜外血肿意识障碍往往在伤后数小时内发生，其意识障碍类型受到原发性脑损伤的影响：若原发性脑损伤较轻，开始血肿形成慢、昏迷时间短，有数小时较短的意识清醒期（早期清醒期），在最初的昏迷以及脑疝引起昏迷之间。早期局灶性脑挫伤可出现一侧肢体肌力减退，无进行性加重；若呈进行性加重，或较晚出现肢体肌力减退，需考虑血肿压迫运动功能区，或引起脑疝。硬膜外血肿患者多有进行性的血压升高，心率、呼吸频率减慢，出现意识障碍和瞳孔改变之后可发生严重的呼吸循环障碍。确诊需结合上述症状体征以及颅脑CT扫描，颅脑CT可见颅骨内板与脑组织表面间呈双凸透镜样或梭形高密度影，还可见局部脑组织受压或者出现中线移位等表现。硬膜外血肿若已明确诊断，血肿较大出现，即行开颅血肿清除术，病情危急者直接在瞳孔扩大一侧钻孔扩大骨窗清理血肿。

3.2 硬膜下血肿的诊治体会［5-7］：硬膜下血肿是指血肿位于硬脑膜和脑组织之间，是在头部外伤时脑组织出现加速撕裂皮层表面以及静脉窦之间的桥静脉，或脑挫裂伤引起脑皮层血管破裂出血。急性硬膜下血肿患者有较为突出的意识障碍表现，脑组织挫裂伤较重者常有持续性昏迷且进行性加重，极少“中间清醒期”，即便意识障碍有所好转往往也是一过性的。可出现中枢性面瘫和偏瘫，局灶性癫痫等。这类患者小脑幕切迹疝出现较早，少数患者可表现为剧烈头疼、持续加重性的恶心、呕吐，躁动不安等，患者颅压增高明显，往往出现喷射性呕吐，血压增高，心率和呼吸减慢，一侧或双侧瞳孔散大，快速出现去大脑强直或呼吸障碍。颅脑CT扫描可见大脑半球表面新月形高密度影，血肿可能存在一个或多个脑叶，患侧脑室变形，中线移向对侧。急性硬膜下血肿占位效应明显者，立即开颅清除血肿，若脑挫裂伤、有明显脑肿胀，或者已出现脑疝者同时加行去骨瓣减压术，开颅充分暴露并彻底清理血块，直视下彻底止血，同时清理受伤失活的脑组织以及实质内血肿块。

3.3 脑内血肿的诊治体会［8-9］：脑内血肿指的是脑实质内血肿，大多形成于颅脑受力对冲部位，往往伴有脑挫裂伤，早期即出现明显头疼、恶心、呕吐等颅压增高症状，脑膜刺激征明显，严重者伴意识障碍。血肿部位、出血数量决定神经系统症状程度，血肿不断增大、邻近脑组织水肿者出现严重占位效应，患者在意识进一步的不清楚，可能表现有偏瘫、锥体束征出现；额叶底部、颞叶前部血肿患者往往出现持续性昏迷。颅脑CT扫描可见高密度或混合密度的脑内血肿，其周围脑水肿带呈低密度表现，脑室变形，中线移位等同样可见。脑内血肿，患者急性期意识障碍进行性加重者，立即行开颅术清除血肿和失活脑组织，根据情况行内外减压术；基底核或深部白质出血者，或者出血破入脑室者，行脑室外引流术。

参考文献

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［9］ 李荣刚，姚慧斌，赵远党.创伤性脑内血肿进展的相关影响因素分析［J］.中国临床医学，2014，21（6）:695-697.

Early Surgical Treatment of Acute Traumatic Intracranial Hematoma

ZHANG Qing-yao
（People's hospital of Anning， Anning 650300， China）

［Abstract］Objective To discuss the early surgical treatment of acute traumatic intracranial hematoma and its effect. Methods 288 cases of acute traumatic intracranial hematoma who had early surgical treatment were selected and followed up for 1 to 3 years. Results According to Glasgow outcome scale （GOS），there were level Ⅰ （death） 17 cases （5.9%）； level Ⅱ （vegetative） 6 cases （2.1%）， level Ⅲ （severe disability） 8 cases （2.8%）； level Ⅳ （moderate disability） 25 cases （8.7%）； level Ⅴ （good） 232 cases （80.6%）. Conclusion The treatment of early craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy and post-operative dehydration，anti-infection， hemostasis and nourishing brain cells for acute traumatic intracranial hematoma could save lives better and reduce disability.

［Key words］Acute traumatic intracranial hematoma； Early surgical treatment； Disability

中图分类号：R743.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0029-02