脓毒症中医辨证分型的研究进展

2016-01-31徐顺娟芮庆林奚肇庆南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院江苏南京210029

中国中医急症 2016年2期

关键词：三焦证型中医药大学

徐顺娟　芮庆林　奚肇庆（南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院，江苏南京210029）

脓毒症中医辨证分型的研究进展

徐顺娟芮庆林奚肇庆
（南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院，江苏南京210029）

【摘要】脓毒症以“热证”贯穿病程始终，中医辨证分型方法有八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，多为虚实夹杂证，合并腑实证、阳虚证者，或热入营血证者病情重，病情传变与温病学派提出的卫气营血辨证、三焦辨证的传变规律是吻合的。

【关键词】脓毒症辨证分型

脓毒症（Sepsis）指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应。严重脓毒症是指脓毒症伴有低血压状态，伴有组织低灌注或器官功能障碍。脓毒性休克指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。脓毒症病情危重，是并发多脏器功能衰竭（MODS）的最常见原因。目前，包括早期集束化治疗在内的循证医学证据为临床诊治脓毒症提供了有力的依据和指南。中医学是一门实践医学，是在诊治时症的过程中不断得到继承和发扬的，例如在“非典”“禽流感”的诊治中都发挥了不可磨灭的作用。因此很多的急危重症领域专家和学者，无论中医或西医，很早就开始关注并运用祖国传统医学来研究脓毒症。“2013年脓毒症中西医结合诊治专家共识”肯定了六经辨证、卫气营血辨证是脓毒症辨证的主要方法，建议柴胡类为主加减为治疗脓毒症的常用方剂，为中医中药诊治脓毒症提供了依据［1］。本文就脓毒症中医辨证分型的研究进展进行综述分析。

1　脓毒症中医辨证常见证型

1.1按八纲辨证、脏腑辨证早在20世纪80年代，王今达教授已经在脓毒症的中医研究领域有了突破［2］。王今达教授确定了“瘀血、热毒”是脓毒症的主要发病机制，提出经典的“三证三法”，即血瘀证用活血化瘀法，毒热证用清热解毒法，急性虚证用扶正固本法，在此基础上以王清任的“血府逐瘀汤”组方为基础研发了血必净注射液静脉制剂，血必净注射液具有具有活血化瘀、扶正固本、清热解毒的功效，实践了“菌毒并治”的理论，目前已经在临床上广泛应用，并已成为专家共识首选推荐用药［1］。王庆等研究发现，中医辨证为毒热内盛或瘀毒内阻证的患者使用血必净注射液后，APACHEⅡ评分、肿瘤坏死因子-α均较治疗前显著下降，治疗效果在临床实践中得到证实［3］。

宋轶群等认为脓毒症中医辨证以毒热证、血瘀证、急性虚证三型为主，中医分型论治能更好的改善临床疗效［4］。陈雪等认为脓毒症的主要辨证分型依次为脾胃气虚证、热毒内蕴证、腑实热证、血脉瘀阻证［5］。李泉得出类似的结果，认为脓毒症总体上以“发热”为主要表现，但大多数以“脾胃虚弱，正气不足”为其内因，强调了“中土亏虚”在脓毒症发生发展中的作用，脾胃气虚证、热毒内蕴证、腑实热证、血脉瘀阻证为脓毒症主要证型，且各证侯并非单独存在，而是虚实夹杂［6］。郭琪钰等观察了脓毒症胃肠功能障碍者中医证候分布规律，统计结果显示实证占全部证型78.8%，其中肠热腑实证31.3%，痰湿蕴脾证28.8%，胃热气滞证11.3%，瘀滞胃肠证5%；虚证中脾胃气虚证占全部证型21.3%［7］。崔琪针对脓毒症胃肠功能障碍（湿热蕴脾证）者给予燥湿泄热治法，在西医常规治疗基础上加王氏连朴饮可明显改善临床症状，改善患者预后［8］。

上海的重症医学专家陈德昌教授同样从脓毒症胃肠功能障碍入手，认为腑气不通、瘀血阻滞是导致严重脓毒症的关键因素，深入研究大黄单药在治疗脓毒症中的作用机制，临床上采用单味大黄粉鼻饲的方法，在维持患者正常胃肠功能、有效切断肠源性感染来源、减少严重脓毒症的发生发展发挥了作用。肖莹莹等通过请多位中医专家同时为51例脓毒症患者进行辨证分析的方法，评价脓毒症的临床辨证方法，结果显示专家普遍认同王今达教授提出得“三证三法”证候分型，认为正虚邪实是脓毒症的基本病机，在实证的内伤基础中主要为瘀血、痰证、腑实证；虚证依次为气虚、阴虚、阳虚［9］。张俭等认为脓毒症以实证和虚实夹杂证多见，虚实夹杂证中邪实方面以痰、热、瘀、湿为主，正虚方面以气虚和气阴两虚为主［10］。赵丽芸统计认为虚实夹杂者占总数的85%，邪实中以热毒、腑实、瘀血为主，而正虚方面以气阴两虚最为常见［11］。范荣荣等认为脓毒症基本实类证以痰证、火热证、瘀证为主，水停证、腑实证较少，基本虚类证以气虚证、阴虚证、阳虚证最为常见，血虚证少见［12］。杨春梅也认为以虚实夹杂为主，证候要素依次为痰热、毒热、气虚、阴虚、血瘀、阳虚，基本证候类型依次为痰热壅肺，气虚痰瘀阻络，毒热内盛，气阴两虚、痰热瘀阻，阴阳两虚［13］。于洋等研究发现脓毒症以呼吸系统感染为主，其次为消化系统感染（腹腔内感染）、泌尿系统感染及皮肤感染，与中医理论“外邪侵袭，首先犯肺”一致，发病初期实证以毒热内盛证和瘀毒内阻证为主，可采用加味黄连解毒汤治疗［14］。张子敬对急腹症脓毒症进行辨证，大部分为内毒壅盛、肠热腑实，治疗宜清热解毒、通里攻下，运用通腑泻热法治疗能够早期缓解腹胀腹痛症状，促进早期排气排便，减少肠道内毒素移位，从而减轻全身炎性反应［15］。杨银芬应用通腑泻热法辅助治疗外科脓毒症并发急性肺损伤患者，发现通腑泻热法具有免疫调理和减轻肺部炎症反应的作用，体现了“肺与大肠相表里”的中医理论［16］。

总体来说，目前认为“热证”是贯穿在脓毒症的始终，脓毒症的病机特点以虚实夹杂为主，实证有热毒、血瘀、腑实、痰热；虚证有气虚、阴虚、阳虚。

1.2按卫气营血辨证蔡国龙等观察发现脓毒症患者气分营分血分证的T淋巴细胞亚群百分比及活化淋巴细胞水平的表达是不同的，动态观察这些参数可作为脓毒症辨证的相关参考指标［17］。何煜舟则认为脓毒症相当于外感热病的极盛期和后期，病机特点是温热、火毒炽盛，由气传营入血，内攻脏腑，热与血结，瘀热酿毒，伤阴损阳，正不胜邪，而致邪毒内闭，阳气外脱，中医分型主要为气营两燔证、毒瘀营血证、热损气阴证、正虚毒陷证，以热、毒、瘀、虚病机要素为核心，治疗以“清热凉血解毒，活血行瘀通络”为原则［18］。王晓琳等选择气营两燔证的脓毒症患者，在西医常规治疗的基础上加用清瘟败毒饮，结果发现中医治疗可以有效抑制炎症介质的产生和释放，抑制脓毒症患者过度免疫应答［19］。

1.3按三焦辨证陈媛等经过研究认为脓毒症除“发热”症状外，上焦主要表现为肺系症状和心包神志类症状，中焦主要表现为胃肠类症状，下焦主要表现为肝肾虚损类症状，其病理过程与三焦辨证中的上焦证（邪热壅肺证）—上焦证（邪陷心包证）、上焦—中焦—下焦的过程基本一致，可将三焦辨证模式应用于脓毒症［20］。

2　不同证型病情严重程度不同

李秦等认为严重脓毒症中医证型发生率最高的证型是热证（100%）、腑气不通证（89.5%），多数患者为多证型合并，合并证型组越多，入院APACHEⅡ评分越高，病情越复杂越危重，死亡率越高［21］。于志丹等研究发现阴阳两虚蕴毒证、痰热闭肺证以及气虚血瘀痰阻证病死率高于脓毒症总体平均病死率，这3组证型病情较重，预后差［22］。

肖莹莹等研究发现虚实夹杂证患者APACHEⅡ评分、MODS评分较实证者高，合并虚证患者乳酸水平较实证者明显升高，说明虚实夹杂及合并虚证的患者病情较实证者更为严重，其中合并腑实证的内伤基础和虚证，特别是合并气虚证及阳虚证患者预后更差，死亡率更高，同时认为毒热证在一般脓毒症患者初期多见，随着病程发展逐渐下降，但在疾病发展后期，合并毒热证的患者病死率也较高［9］。范荣荣等认为火热、血瘀是一般脓毒症及严重脓毒症主要的致病因素，而MODS阶段以痰热瘀及阳虚为主病机，阳虚证呈现动态增加趋势，出现阳虚患者病情更重［12］。黄超等研究认为PCT与脓毒症中医证型具有显著相关性，从气分证到营分证到血分证，PCT逐步升高，病情加重［23］。

陈媛应用Spearman相关分析得出，三焦辨证与APACHEⅡ呈正相关，其中上焦证（邪热壅肺证）APACHEⅡ评分最低，其次为中焦证患者，最高的是上焦证（邪陷心包证）和下焦证；28 d病死率方面上焦组（邪热壅肺证）（6.2%）最低，其次为中焦组（28.6%），上焦组（邪陷心包证）（44.4%）和下焦组（66.7%）死亡率最高，且有统计学差异［20］。

综上，中医辨证证型越多越复杂，患者病情就越重；或合并虚实夹杂，实证者合并腑实证，虚证者为阳虚者病情更为严重。中医学认为“有一份胃气便有一份生气”，与严重脓毒症合并胃肠功能紊乱者病情严重是一致的。在虚证方面，《素问·生气通天论》篇中早已提到“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，脓毒症患者以阳虚者病情危重，预后差，死亡率高是符合中医辨证规律的。

3　脓毒症中医传变规律

麦舒桃等认为脓毒症早期中医证型分布以气虚证（84.62%）、痰浊证（66.67%）、血瘀证（43.59%）最为常见［24］。李文强等总结出脓毒症发病初起中医证型易虚易实，中期虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多，同时脓毒症病势发展呈现从上焦到中焦到下焦的发展规律［25］。戴林峰等研究发现脓毒症与卫气营血辨证各阶段证候的表现与传遍过程基本对应，在疾病初期为局部炎症（卫分证），进一步发展成全身炎症阶段（气分证），再出现器官功能障碍（各脏腑气分证、营分证）、器官功能衰竭（血分证、内闭外脱证），因此卫气营血辨证模式可应用于脓毒症［26］。

综上所述，脓毒症的传变规律与温病学派提出的卫气营血辨证、三焦辨证是吻合的，随着由卫转气传营入血，或是上、中、下三焦的传变，患者的病情是逐步加重的过程，两者是一致的。

近年来各地的专家学者针对脓毒症的中医证型进行了很多有益的研究和探讨，主要以八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证及三焦辨证为基础，结合临床实践，优化中医证型，并借鉴APACHEⅡ、细胞免疫功能测定等方法对脓毒症各种证型进行比较，总结出脓毒症的中医证型特点是符合中医学辨证规律的。脓毒症的证型演变过程与温病学的疾病传变规律相符合，为临床辨证论治提供了依据，有利于我们准确的评估病情及判断预后。然而，我们发现六经辨证在脓毒症的研究中很少，六经辨证分型是中医学在感染性、发热性疾病的临床实践中总结和提炼出来的，因此是适用于脓毒症的辨证分型方法。张仲景的《伤寒论》不仅提出了六经辨证方法，也为我们提供了相对应的中药方剂，使得临床实践更为实用、有效，临床上常用的白虎汤、小柴胡汤、大承气汤及四逆汤等均来源于《伤寒论》。因此，在脓毒症的研究中采用六经辨证的方法，观察六经辨证在脓毒症中的辨证特点和规律，观察经方在脓毒症中的使用是值得我们去研究和探索的。

参考文献

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［7］郭琪钰.脓毒症胃肠功能障碍中医证候分布规律探讨［D］．山东：山东中医药大学，2011.

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