针灸治疗腹部外科术后胃肠功能紊乱的进展

刘梦阅　李　宁（四川大学华西医院，四川成都610041）



针灸治疗腹部外科术后胃肠功能紊乱的进展

刘梦阅李宁△
（四川大学华西医院，四川成都610041）

【摘要】针灸在腹部外科术后胃肠功能紊乱的治疗中显现出了显著的疗效。笔者从穴位选取、针刺方法、灸法、穴位注射、耳针、电针治疗等方面对近年来针灸在腹部外科术后胃肠功能紊乱的治疗进行梳理。

【关键词】腹部外科术后胃肠功能紊乱针灸

术后胃肠功能紊乱，又称术后胃肠道并发症，多因麻醉方式、术中牵拉创伤、手术前后禁食、腹腔内粘连、渗血渗液［1］或全身状态［2］引起，是手术后的常见并发症，可导致住院时间严重延长，甚至死亡［3］。急性胃扩张约70%的病例发生于腹部术后［4］，而腹部术后约有60%～70%发生肠粘连，是肠梗阻的主要原因［5］。就此，笔者就近年来外科术后胃肠功能紊乱的针灸治疗进行综述。

1　穴位选取

1.1足三里穴足三里穴为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，有调理脾胃、通经活络、运脾除湿、强健体质等功能。腹部外科术后，气机运行失调，耗损阴津，以致脾失健运，疏泄运化失司，腑气壅塞不畅以致出现恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状，故可选取该穴“合治内腑”。同时，实验针灸学证实针刺足三里穴可通过增加血管紧张素及一氧化氮水平来增强胃肠蠕动［6-7］，改善胃肠血流分布，调节胃动素和生长抑素含量［8］的功能。崔熙娟通过系统评价认为术后刺激足三里可促进胃肠功能恢复［9］。侯晓玲于术后第1日开始予以足三里按摩，其术后肛门排气时间几乎是对照组的一半［10］。司呈泉等于术后第1日开始针刺，胃肠运动恢复时间实验组比对照组均有显著降低［11］。徐传兵针刺双侧足三里，发现对比4～6 d自然疗程，此法能够在术后72 h内有效促进胃肠功能恢复，减少患者住院时间，但减轻患者腹痛程度不明显［12］。

1.2内关穴内关穴是手厥阴心包经络穴，八脉交会穴之一，有治疗胃腑疾病，理脾调气的作用。针刺内关穴可以调整内分泌功能，可以调整肾上腺素及血管加压素，能抑制胃酸分泌，调节胃肠运动，解除胃痉挛［13］，对手术麻醉引起的恶心呕吐等胃肠功能紊乱有较为显著疗效。暨玲等在自麻醉前10 min直至术后24 h间隔按摩双侧内关穴，结果术后24 h恶心呕吐明显减少［14］。Wang等研究发现，内关穴位注射治疗早期儿童术后恶心呕吐与静脉注射止呕药达哌啶醇具有相同效果［15］。并且相较于足三里穴，内关穴更多是与其他腧穴结合使用，如史永奋等对腹部手术后胃瘫综合征患者予以针刺内关配公孙为主，用捻转泻法，中强度刺激，辅以足三里、上巨虚针用平补平泻，取得较普通针刺更好疗效［16］。

1.3天枢穴天枢穴是大肠的募穴，始载于《针灸甲乙经》，是阳明脉气所发，主疏调肠腑、理气行滞，是升降清浊之枢纽，人体气机上下沟通之必经之处，为临床多用穴位。孙建华等证实针刺“天枢”穴可是慢传输型便秘大鼠结肠肠壁平滑肌结构及Cajal间质细胞（ICC）趋于正常，而ICC作为胃肠运动自主节律性的起搏细胞和兴奋传导细胞，具有产生电慢波、参与调节胃肠道平滑肌运动的功能，与许多胃肠运动障碍性疾病有关［17］。又Ya-Ping Lin等已发现电针天枢穴可增强胃部运动，加快胃肠血流流速，调节心室窦及延髓中胃泌素与生长抑素含量［8］。阮德峰等通过观察针刺双侧天枢穴治疗无痛肠镜术后腹胀的临床疗效，发现针刺后60 min疗效最好［18］。林婉冰使用在天枢穴超声电导透皮给药方式证实天枢穴可促胃肠功能恢复［19］。并且有动物模型试验表明，相较于上巨虚、曲池而言，天枢更偏向于抑制胃肠运动，又其效应量与机体状态有关，配伍后可产生拮抗作用，从而改变作用偏向［20］。

1.4三阴交穴三阴交是足太阴脾经腧穴，除了调理脾胃，醒脾除湿，利尿消肿之外，还可调理冲任，强壮体魄，对术后患者起到补虚治本的作用。Vasco Senna-Fernandez等以动物实验肯定了三阴交穴对胃肠功能的良性双向调节作用［6］。夏颖在术后6 h开始艾灸三阴交、足三里，可平均缩短12 h首次排气时间。并且临床使用与研究三阴交穴更多的是在术后尿潴留方面，单一针对术后胃肠功能紊乱者反而较少，多作为重要配穴使用［21］。

1.5其他以上4个穴位是常用穴，此外还多采用下合穴，如王宽宇等选择针刺足三里配合上巨虚，“合治内腑”［22］；或是八会穴，如孟凡征电针足三里配合阳陵泉［23］；或是耳穴，如李万山等术前选取双侧皮质下、神门、子宫、盆腔磁贴按压，其术后排气时间比空白组早约9 h［24］。由于腹部手术位置特殊，虽然中脘穴作为募穴和八会穴之腑会有较强的调理脾胃作用，但是腹部切口多在腹中线上，故中脘穴选取反而较少。

2　针刺治疗

2.1手针疗法手针疗法因其不易完全统一刺激量和施术者区别所致的偏倚，在研究中较少使用。同时，由于其良好的治疗效果与较低的耐针性，临床使用广泛并值得推广。其中，邓晶晶等通过比较手针与电针，认为手法长于促进排气排便、改善排便质量，而电针长于减轻腹胀等胃肠反应［25］。吕光等比较了不同刺激量与刺激方法对胃肠功能恢复的影响，认为提插强刺激是最佳选择［26］。

2.2腹针疗法腹针疗法是以神阙经络系统为核心，脏腑经络学说为基础，以阴阳五行、藏象学说等中医理论为指导，在临床上具有广泛适应症的一种新的针灸疗法。严志豋对比腹针与中药的疗效，发现腹针不仅可以促进胃肠功能恢复，还能降低并发症，仅为对照组的13%［27］。

3　灸　法

3.1温针灸临床上温针灸是最常用的手段，因其既可以很好结合并相互促进针刺之通经活络与灸法之温通经脉，又简便效廉，操作性强，故研究中也多有涉及。由于结合灸法，温针灸更偏于补法，而术后患者本就有伤津耗气的“本虚”之实，故更为恰当。贺文广与尹双红［［28-29］。张双燕等通过比较温针灸与中药方剂，进一步明确了其在改善T淋巴细胞、NK细胞和消化系统症状具有明显优势［30］。

3.2温和灸相较于温针灸而言，温和灸有一项最大的优势，即穴位选取无限制。一如前文所言，由于手术开口限制，腹部很多穴位无法针刺，而灸法在一定范围内是可以实施的，如武百强温和灸足三里、内关、中脘共计5穴，提前首次排气时间、缩短治疗时间并减轻胃肠道症状［31］。同样的，灸法以其温阳补气的疗效特点，多被使用在癌症术后患者身上，如张广建从术后第2天对食管癌术后患者予以温和灸中脘穴，疗效显著［32］。而左明焕使用隔药饼灸，对肿瘤术后胃轻瘫患者治愈率高达90.77%［33］。Takayama通过动物实验提示艾灸可激活保护性细胞因子，从而增强保护性免疫，促进功能恢复［34］。郑权等在胃穿孔修补术后大鼠模型中应用温和灸认为其可通过增强胃肠电活动、抗炎和提高细胞免疫从而促进恢复［35］。近年来，也有越来越多的学者关注联合应用，如应学等联合温灸和罐法，取灸法之温补合以罐法之清泄，补泻同施，促进全麻术后气虚血瘀患者肠蠕动恢复［36］。

4　穴位注射

穴位注射大多使用双侧足三里穴，使用药物也比较局限，多单独使用维生素B1［37］，或是新斯的明［38］，或是胃复安［39］。为了达到明显增效效果，也多联用两种药物，如维生素B1联用新斯的明注射足三里穴［40］上述不同方式下作用的实验组均较对照组有胃肠功能恢复的明显优势，且有统计学意义。

5　耳　针

耳针，作为一种最容易操作且依从性好的疗法，正在被越来越广泛的使用。关于耳针作用机理的研究是近十年来国内外的热门，其中耳针与副交感神经的作用有着密切的联系［41］；众所周知，胃肠功能的调控与副交感神经关系密切，所以耳针疗法的介入是必须且最容易推广的。国内有研究证实［24］术前刺激双侧神门、皮质下、子宫及盆腔，其术后焦虑自评量表（SAS）评分较少，加用氟芬合剂的剂量较少，术后排气时间较早，且术前及术毕血清B-内啡肽水平较高。又应学俞等［42］术后刺激肝、脾、胃、大小肠、交感、内分泌、皮质下、脑点等得到了较好疗效。另Sun H［43］对比温针灸、针刺加耳针及常规治疗发现，针刺加耳针组治愈率最差，但治愈时间优于常规治疗组，认为温针灸为最优选择。

6　电针治疗

电针疗法无论是基础研究、临床研究或是临床应用，都是最为广泛的。因其良好的规范化操作，被国内外使用最多。在基础研究中，Jie Chen等提出电针足三里穴可缓解因直肠扩张导致的胃肠蠕动缓慢从而加快胃肠运动，并可能可通过增强迷走神经活性以增加介导阿片类物质通道的打开，以达到镇痛作用。临床研究多而杂乱，选取的穴位多以足三里、内关为主穴，另辅以上巨虚、下巨虚等下合穴，达到“通腑”的目的［44］。在电针频率的选取上，由于缺乏得到公认的基础研究，故而多以连续波为主，这可能也于患者耐受有关。关于电针治疗效果，有两说：一者，认为疗效确凿，如张树保等于手术结束前10 min电针双侧内关和足三里穴，认为可延迟术后呕吐的发生时间并减少发生率［45］，Ngssm等对中低位结肠癌患者术后介入电针治疗取得明确疗效并降低了成本［46］，而HE等通过观察电针足三里、上巨虚、下巨虚及合谷穴对胃肠肿瘤术后胃肠动力障碍的影响，肯定了电针对胃肠功能恢复的疗效［47］；二者，认为疗效可疑，如Zhi-Qiang Meng等通过对结肠癌术后患者的胃肠功能恢复的不同手段介入效果观察，认为针灸对防治术后肠梗阻并无特殊疗效［48］。

7　讨论与展望

自2006年以来，现代针灸病谱主要分为3级，即：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病谱，其中Ⅰ级病谱中消化系统疾病占有较大比重［49］。有西医院患者针灸辅助治疗资料分析认为，术后胃肠功能障碍是最常见的会诊病种［50］。现国内外的临床观察及基础研究基本肯定了针灸治疗腹部术后胃肠功能紊乱的疗效，并主张中西合璧、多种方式联合使用（国内尤以针灸与中药合用为主［51］），一方面缩短患者排气、排便时间，一方面降低西药毒副作用，同时还可以相对减轻患者经济及心理上的双重负担。

就笔者现了解的资料来看，我国缺乏多中心、大样本量的临床试验来支持针灸的有效性，而仅有的大样本量随机试验确是一个否定的结果，很显然这个结果与其他众多的国内外文献所提供的结果不符，那么究竟是该实验设计有误还是其他的结果有偏差，根据该文献的讨论，我们可以得知，这跟不同地域不同手术方式、护理理念等有很大关系，故笔者认为对于针灸在外科手术术后恢复的使用上应当做到“三因制宜”，从而最大化的达到效果。

我国对不同针法、灸法或者一些特殊针法均有不同程度上的涉及，同时均肯定了不同手段的高治愈率及低治疗周期，但除了有温针灸与针刺加耳针的确切临床效果比较以外，更加常用的电针等均未有明确的最优选择方案，而相较于我国对电针、温针灸、穴位注射等的广泛使用，国外更多的偏向于使用穴位按压及经皮电刺激［52］，可我国缺乏对此种治疗手段的进一步临床研究，这也是我们需要在治疗手段方面进一步完善的。从临床文献的年限中，我们不难发现，随着时间的推移，越来越多的使用穴位注射、腹针、温针灸等方式，尤其是穴位注射由于其易于操作使用方便，不仅是中医医生，越来越多的西医医生也开始青睐于此种治疗手段。就治疗方案而言，文献中均给出了明确的选穴、治疗方法、频次、疗程，在结果中也提到了最终的起效时间，但是由于文献之间的操作稍有不同，而无法较为准确的确立一个统一的诊疗手段。

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中图分类号：R246

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）02-0282-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.031

通信作者△（电子邮箱：zhenjunhuaxi@163.com）

收稿日期（2015-08-01）