单侧空间忽略治疗的中西医研究进展*

2016-01-31李艳丽徐基民陈之罡李惠兰中国康复研究中心北京博爱医院北京100068

中国中医急症 2016年2期

关键词：经颅单侧疗法

李艳丽　徐基民　陈之罡　李惠兰（中国康复研究中心北京博爱医院，北京100068）

单侧空间忽略治疗的中西医研究进展*

李艳丽徐基民陈之罡李惠兰
（中国康复研究中心北京博爱医院，北京100068）

【摘要】单侧空间忽略是脑卒中、脑外伤等脑损伤后常见的功能障碍，影响患者认知功能、肢体运动功能的康复及日常生活活动能力的提高。本文就单侧空间忽略的中西医研究概况进行综述，总结近年来中西医治疗单侧空间忽略的经验。

【关键词】单侧空间忽略现代康复手段中医针刺护理药物

单侧空间忽略是脑卒中、脑外伤等脑损伤后常见的功能障碍，影响患者认知功能、肢体运动功能的康复及日常生活活动能力的提高。受检测方法、对单侧空间忽略恢复过程认识的限制，在很长一段时间内，临床工作者对其缺乏足够的重视。近15年，随着脑损伤康复的不断发展，检测评定手段的日益提高，单侧空间忽略的检出率逐渐增多，在部分患者中，可长期存在，不能自然恢复。同时意识到，其康复对预后的影响具有重要的意义，是功能独立性的重要预测指标［1］。在现代康复临床中，针对单侧空间忽略的手段逐渐增多，取得了一定的疗效。中医在治疗单侧空间忽略方面，亦积累了一定的临床经验。本文就单侧空间忽略的中西医研究概况综述如下。

1　单侧空间忽略的现代康复手段

单侧空间忽略的现代康复手段包括棱镜适应技术、病损同侧单眼覆盖、身体失认联合交叉促进、视觉扫描、感觉整合训练、感觉输入刺激患侧、躯干旋转等以行为学为基础的作业活动，联合Bobath技术、Rood技术、PNF技术和运动再学习技术等神经发育促进技术，已经广泛应用于单侧空间忽略的临床康复中，显示出良好的疗效。经颅磁刺激疗法、经颅直流电刺激、生物反馈疗法、计算机辅助训练作为新技术在单侧空间忽略的康复中，不断发展成熟。

1.1棱镜适应技术棱镜适应（PA）技术对改善视觉空间注意障碍具有持久的较好的即时效应和后续效应［2］。杜晓霞等［3］对30例卒中后偏侧空间忽略的患者随机分为治疗组及对照组，并对治疗组进行为期2周的棱镜治疗。在治疗前、后和治疗2个月后对两组患者的忽略程度进行评定，结果发现，治疗后，治疗组较对照组的忽略程度改善。

1.2眼罩及视觉刺激Butter的研究表明，18名患者中有78%应用视觉刺激及单目眼罩有效，两方法综合应用时其相对有效程度较单独应用时明显增加［4］。

1.3视动刺激（OKS）视动刺激基于躯体对空间位置的感知需要视觉运动信息辅助的理论产生。其机制尚不明确，包括以下几种假说：Mattingley JB等认为视动刺激可以促进和诱导注意力向忽略空间移动［5］。Sturm等的研究支持了上述观点并且研究显示视动刺激可引发包括角回、颞枕交接、楔前叶、扣带回后边的后皮质区再激活［6］。Silveri MC等则认为，视动刺激通过定向性移动视觉输入促进更加精确的以自我为中心内部空间表象重建［7］。高呈飞等的研究显示，相对于仅进行传统视空间偏侧忽略的针对性训练的对照组患者，加用视动刺激的治疗组纸笔测试和CBS评定明显优于治疗前（P＜0.01），且效果比对照组明显。2周后的随访结果也显示治疗组效果改善持续保持［8］。

1.4前庭刺激前庭刺激包括冷热水刺激、摇头和体位旋转等。冷热刺激［9］对单侧忽略的症状及偏身感觉障碍有改善作用，而摇头和体位旋转前庭刺激可以提高患者的平衡能力和ADL能力［10］。

1.5强化躯干旋转训练躯干旋转训练（TR）通过训练背阔肌、斜方肌等核心肌群的肌力和协调性，提高躯干的控制能力和协调性。同时，通过治疗师的口令，可以将患者的注意力集中到患侧，让患者注意到忽略侧的存在。因此，这也是注意力和感觉输入的一种方式。梁文锐等的研究表明，躯干旋转训练可以改善患者的忽略症状，提高患者的运动功能和日常生活活动能力［11］。

1.6作业疗法宋琳琳对70例脑卒中后单侧空间忽略的患者在生命体征稳定后进行分组治疗，对照组采用常规康复治疗结合理疗、电针灸、按摩等治疗，试验组在上述治疗基础上配合合理的作业活动，包括感觉输入刺激患侧、做让患者向患侧看的活动、视觉扫描练习、通过压缩或负重训练促进本体感觉的恢复及ADL能力训练等。治疗8周后，试验组的忽略改善程度及日常生活活动能力的改善均优于对照组［12］。顾亚萍等对试验组的作业活动进行了个体化的设计，在常规运动、理疗及作业疗法的基础上，进行了“一对一”个体活动指导，包括躯体旋转、激发警觉与暗示及包括通过飞行棋比赛、一字横摆的保龄球等游戏比赛提高注意力和跨越中线的集体活动，治疗8周后进行评定，结果发现，观察组在改善单侧空间忽略及提高功能独立性中的自理活动、转移和社会认知疗效更显著［13］。

1.7强制运动疗法强制运动疗法等是束缚健肢而强迫患肢运动的方法。陈令军等研究显示，强制运动疗法联合视觉、听觉深、浅感觉、输入刺激的综合康复疗法较传统Bobath技术为基础的传统康复训练方法联合视觉、听觉深、浅感觉、输入刺激的康复方法能更好的改善患者的单侧空间忽略程度和日常生活活动能力［14］。

1.8经颅磁刺激重复经颅磁刺激（rTMS）是一种安全、无创的治疗技术，通过磁信号无衰减地透过颅骨而刺激神经，通过不同频率来促进大脑两侧半球交互性抑制（rIHI）机制的恢复，维持大脑兴奋与抑制的平衡。何静杰等将40例病程为3个月以上的脑卒中所致半侧空间忽略症患者分为治疗组及对照组各20例，并对治疗组进行为期2周的低频重复经颅磁刺激治疗。结果发现，治疗组中重度异常率较治疗前明显降低，且忽略程度较对照组改善［15］。张艳明等的研究支持这一结论，并且认为，忽略程度的改善可以促进肢体运动功能和日常生活活动能力的提高。但这种方法在癫痫患者中禁用［16］。

1.9经颅直流电刺激经颅直流电刺激（tDCS）是通过置于头皮的电极以微弱的极化直流电作用于大脑皮质，调节大脑皮质神经元活动。研究显示，这种疗法可以改善手部的功能活动，但目前对于经颅直流电刺激的研究缺乏大样本的研究［17］。

1.10生物反馈疗法生物反馈（BFT）是患者通过电子仪器转换的信号感知神经系统的正常和异常情况，从而有意识地学习与训练，纠正不正确的心理、生理活动模式，建立正确的行为模式。肌电生物反馈疗法可以提高患者的注意力，限制活动中不必要的动作。田洋等研究结果显示，应用肌电生物反馈疗法结合作业疗法组的患者较只应用作业疗法的患者在肌力改善情况、ADL评分、FMA评分及肌电值方面均好于对照组［18］。随着计算机、工业技术和康复技术的发展，上肢康复机器人作为新型的生物反馈仪器，采取生动的虚拟场景和动画设置及科学合理的游戏设计，可以被动、助动、主动运动训练患者上肢运动功能，达到生物反馈的效果。这种训练模式趣味性强，可提高患者的依从性和训练的积极性，相对于感觉刺激、健侧眼遮避、躯干旋转、交叉促进训练、暗示、患侧负重等综合训练方法，加用机器人后，患者的忽略评定、运动功能评定及日常生活活动能力评定结果均有更好的效果［19］。机器人作为生物反馈疗法的一种新型仪器，趣味性更强，设计更灵活，日后必定能成为治疗单侧空间忽略的一种有效的途径。

1.11计算机辅助性训练计算机辅助的训练（CAT）计划包括一系列复杂的训练如各种视觉空间任务，是利用计算机技术刺激轮椅的控制。其目的在于增加对左侧空间的扫描能力，降低对右侧空间的注意力，改善视觉空间感。在现实生活中对各种障碍的反应能力明显增强，与障碍相撞的次数低［20］。

2　针对单侧空间忽略的护理

在临床工作中，护理人员发现，通过对患者及家属普及疾病知识，改善对疾病的认知，针对性地改善医院的硬件和软件设施，可以促进单侧空间忽略的恢复，提高患者的日常生活活动能力。

2.1品管圈品管圈活动（QCC）是一种小组工作模式，由同一工作现场的人员自动自发形成，共同进行品质管理。QCC是全面质量管理的重要环节，其以自我启发、相互启发为原则，应用各种统计工具，通过全员参加的方式不断进行维护和改善自己工作现场的活动［21］。吴丽花等［22］认为，开展QCC可以改善患者的单侧空间忽略的程度，提高其日常生活活动能力。在其研究中，以凯瑟林-波哥量表评价单侧空间忽略的程度、Barhel指数评价日常生活能力，应用品管圈对观察组干预8个月后结果显示，观察组CBS中重度忽略例数、重度忽略评分明显少于对照组，Barhel指数明显高于对照组。

2.2健康教育健康教育可以促进患者对疾病的认知，使患者能够更好的配合治疗。王亮等［23］将62例卒中后单侧空间忽略的患者进行随机分组研究，结果表明，实施健康教育组忽略程度和日常生活活动能力的改善较对照组明显。

2.3日常生活用品的摆放位置董文菊等对50例卒中后单侧空间忽略的患者进行随机分组研究，试验组除应用内科常规治疗及护理外，将日常生活用品放于患侧，并鼓励患者自己取用物品，对照组则将日常生活用品放于健侧，干预后进行比较，结果发现，试验组FAM评分及改良barthel指数的改善优于对照组［24］。

2.4中西医结合康复护理吴樱英等对70例患者进行分组护理，对照组采用Bobath技术的训练结合针灸、按摩、理疗等，康复组在上述治疗基础上加用心理疏导、中药舒筋活络洗剂沐足、艾灸、视觉扫描练习、单眼遮蔽、日常生活活动能力训练、在忽略侧给予视听刺激、增强忽略侧的冷、热、触觉刺激及本体觉等深感觉刺激、健康宣教等，干预1月后进行评价，结果发现，治疗后两组的忽略程度有统计学意义，试验组综合疗效优于对照组［25］。

3　单侧空间忽略的中医治疗方法

单侧空间忽略属中医学“窍闭神匿”的范畴，为痰、瘀等各种病理因素阻于脑络，气血不通，导致神不任物。针灸具有活血行气通络之效，具有简、便、廉、效的特点，在临床治疗各类脑病过程中，发挥了巨大的作用。

3.1头针头皮针对于一些脑源性疾病具有良好的疗效，傅建明等采用头皮针长时间留针法对试验组患者进行治疗，选取顶颞前斜线，顶颞后斜线从上至下连刺3针，即三段接力刺法，进针后采用捻转补泻手法，频率200次/min持续1 min，然后留针6 h。每隔30 min运针5遍。每日治疗1次，每周6次。治疗8周后进行疗效评定，结果发现，治疗组Fugl-Meyer得分、Barthel指数、单侧空间忽略程度的改善均优于对照组［26］。

3.2头针结合体针林桦等采用常规康复治疗、针对性作业疗法结合针刺的方法对试验组患者进行治疗，针刺采用头针与体针结合的方法，头针选取感觉区透刺，在顶旁1线、顶旁2线采用平补平泻行针。软瘫期取穴百会、风池、瞳子髎、阳陵泉、光明、足三里、丰隆、攒竹、手三里、曲池、合谷等督脉、足少阳、足阳明、足太阳、手阳明经穴，采用平补平泻法。痉挛期取穴照海、复溜、太冲、内关、三阴交、阴陵泉等足少阴、足厥阴、手厥阴、足太阴脾经穴位，采用捻转泻法。结果显示，相对于只应用常规康复治疗的对照组和加用针对性作业疗法的观察组，实验组FIM、FMA、MMSE评分增加量明显高于观察组和对照组［27］。

4　药物疗法

针对单侧空间忽略的药物鲜有报道，温会欣等的试验表明，丁苯酞软胶囊联合运动疗法能够明显改善脑卒中后单侧空间忽略患者的症状，提高日常生活活动能力［28］，认为这可能与丁苯酞软胶囊具有保护其线粒体功能，改善梗死周围脑组织缺氧环境有关。

5　小　结

视觉扫描练习、单眼遮蔽、躯干旋转、日常生活活动能力训练在忽略侧给予视听刺激、增强忽略侧的冷、热、触觉刺激及本体觉等深感觉刺激、在患侧进行日常生活用品的摆放位置、健康宣教等已经作为行之有效的方式广泛应用于单侧空间忽略的治疗护理中，而各种生物反馈手段、仪器，计算机辅助训练，经颅磁刺激，经颅直流电刺激等方法正以蓬勃之势迅速发展。目前，单侧空间忽略尚缺乏有效的药物，随着单侧空间忽略机制研究的成熟，各种治疗方法、药物也必将不断更新与研发。而中医，在治疗脑病过程中，积累了丰富的经验，其针对中风、脑外伤的开窍醒神、活血通络等治法，已经在临床中广泛应用。总之，单侧空间忽略的康复需要各种手段相互配合，结合中西医的优势，使患者获益。

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