1例机械通气导致气管食管瘘患者的护理

朱彦玲　王冬梅



1例机械通气导致气管食管瘘患者的护理

朱彦玲王冬梅

【关键词】机械通气气管食管瘘护理

随着社会经济的发展和科学技术的进步加剧了人口老龄化的进程，年龄的增长造成身体机能及脏器功能出现不可逆的衰退。由于老年患者多患有一种或多种基础病，合并症、病情重、症状隐匿、病情变化迅速等特点，导致老年监护室入住率高，且以呼吸系统疾病为主。气管食管瘘是在抢救呼吸衰竭患者进行气管插管或气管切开，及使用呼吸机辅助通气过程中出现的严重并发症之一，其发病率为0.5%～1%[1]。气管食道瘘是由于气管内导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道。一旦发生则容易引起吸入性肺炎，且严重影响机械通气，两者均可危及患者生命。我科于2014年12月初出现1例老年患者因气管切开接呼吸机辅助通气70天后发生气管食管瘘，现将护理体会报道如下。

1.病例简介

患者男性，92岁，主因“发热1天”，体温最高38.7℃，咳白痰，入院后胸片示肺感染，予抗炎、化痰、解痉平喘治疗。2014年12月17日患者意识不清，伴血氧下降至56%。查血气分析：PH7.33,PCO273mmHg,PO245mmHg,Na+155mmol/l,K+3.7mmol/l,HCO3-38.5mmol/l,BE(B)10.9mmol/l,予气管插管处接移动呼吸机辅助呼吸下由普通病区转入老年监护室继续治疗。患者转入诊断：呼吸衰竭、重症肺炎、冠心病。患者既往冠心病30余年，未规律服用药物。转入时评估：T：37.1℃，P:141次/分，BP：91/46mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO2:85%。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸SIMV模式，插管深度23cm，囊压30cmH2O，PEEP 5cmH2O，支持压15cmH2O，潮气量400ml，f14次/分，FiO260%，触发2L/min下SpO288%～90%。实施生命体征监测，营养支持，抗感染及对症支持治疗，予留置胃管、尿管、动脉置管，持续ABP监测。入院后1周行气管切开，置管70天后，患者出现胃管回抽有胃内容物潴留，给予胃管接胃肠减压，引出大量气体及黄色胃内容物，腹胀明显；气管切开伤口处漏气明显，此时呼吸FiO2100%，漏气率60%，囊压60cmH2O，SpO281%～88%，经抢救，病情好转；行气管镜检查，明确患者存在气管食管瘘。予气切处置入气管插管，插管深度14cm，囊压40cm H2O，漏气率0%(由于此患者气管较正常气管粗，因此囊压比正常囊压高)，FiQ2100%调至70%，SPO293%～97%。胃肠减压引出的液体及气体明显减少，腹胀减轻；同时积极防休克，纠正水、电解质、酸碱平衡、选用敏感抗菌素。患者于5月13日死于严重肺部感染并发多脏器功能衰竭。

2.护理

2.1护理问题

2.1.1气管食管瘘：气管切开，气囊长期压迫气管黏膜，造成局部损伤，形成气管食管瘘。

2.1.2呼吸衰竭:气管食管瘘形成的异常通道严重影响机械通气，患者的有效通气量不足，不能维持足够的气体交换，导致低氧血症致呼吸衰竭。

2.1.3有误吸的危险：大量气体通过瘘口进入胃肠道，导致腹胀，胃内容物返流至气管和肺，增加误吸的机会。

2.1.4有感染的危险：人工气道的建立使呼吸道失去了密闭和相对无菌的环境，反复发生的误吸、吸痰等操作增加呼吸道感染的发生率。

2.1.5有上消化道出血的危险：应激性溃疡引起上消化道出血。

2.2护理措施

2.2.1气管导管的护理

2.2.1.1气管导管的固定：机械通气导致的气管食管瘘自发愈合相对罕见，一旦发生气管食管瘘需予积极处理。结合本病例的特点：老年人、神智不清、病情重且复杂、体质差、病程较长，因此不能耐受外科手术治疗，对瘘口进行临时封闭可以保证机械通气的顺利进行，为治疗原发病和后期的治疗争取时间和机会。本病例处理的方法是在气切处置入气管插管，插管深度14cm,对气管插管的位置要求非常严格。导管过深会滑入右侧主支气管，造成单纯右侧肺通气；导管过浅则无法封堵气管食管瘘的瘘口，起不到临时封堵的效果。气管导管会因患者的呼吸、搬动患者、吸痰等发生上下移动，因此我们在置入气管插管后用蝶形胶布固定，定时更换，每班交班时测量导管外漏长度并准确记录。每次吸痰、翻身后妥善固定呼吸机管路。定期检查气管套管系带松紧度，以容纳一指为宜，系带与皮肤间放置条形纱布，防止系带长时间接触皮肤发生压红，避免过度牵拉气管套管。

2.2.1.2气囊的护理：气管食管瘘的发生主要是因为长时间的气囊压迫影响气管黏膜血运而导致，气囊压过大是气管食管瘘发生的危险因素，气囊压低导致通气量不足，因此理想的气囊压力要求能够阻断气管导管与管壁间的漏气，并且不会对气管黏膜血运造成影响。在本病例中我们采用“最小漏气技术”即多次少量充气，先注入6ml气体,以后每次注入1ml,观察呼吸机的漏气率,以保证适当的通气量为标准,由于此患者气管较正常气管粗，适宜的囊压为40cmH2O(一般情况下气囊的压力为25～30cm H2O)，漏气率0%。4小时放气1次,定时监测囊压。如呼吸机显示漏气,通气量不足时,应先抽空气囊,调整好导管的位置,再重新充气,避免在原来气囊压的基础上反复充气。

2.2.1.3气切口皮肤的护理：本病例气切伤口拆线后由于切口过大，且有痰液溢出，导致切口处发红，因此采用碘仿纱布，1周后效果明显：气切口较前减小，有新鲜肉芽长出。切口用碘伏消毒，范围宜大，超过辅料覆盖面，每日2次气切换药。切口辅料被浸渍时，及时予以更换，防止切口感染。

2.2.2预防感染：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强翻身拍背，雾化吸入，促进痰液排出；密切观察痰液的量及性质,定期进行细菌培养,遵医嘱正确应用抗生素治疗，观察疗效及不良反应；严格无菌操作，注意手卫生；密切观察患者血象及体温的变化。气管食管瘘造成胃内容物通过瘘口返流进入气管和肺,而引起肺部感染,为了预防和控制感染采取早期禁食,持续胃肠减压。

2.2.3营养支持：患者出现气管食管瘘，导致腹胀，予暂禁食水，持续胃肠减压。为了保证机体的需要量，予TPN维持。随着病情的稳定，留置鼻肠管，采用鼻饲泵匀速输入能全力，用恒温加热器于体外加温至37～40℃。妥善固定鼻肠管，2小时回抽胃液，防止堵管。

2.2.4密切观察病情变化：由于患者高龄、意识嗜睡，气管切开以致无法直接表达自己的不适，且存在多种合并症，病情变化快，我们除外密切严密监测患者的生命体征：心率、血压、呼吸及血氧饱和度、血气分析，还应密切观察有无腹胀及腹胀程度，准确记录胃内容物的颜色、性质、量；吸痰时注意无胃内容物涌出；监测呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常，一旦呼吸机报警应立即予以处理。及时留取便常规送检，警惕应激性溃疡引起上消化道出血。

3.讨论

3.1原因分析有文献[2.3]证实机械通气导致的气管食管瘘发生的机制是气囊长时间的压迫，同时指出机械通气并发气管食管瘘发生的时间有明显差异，说明存在着诸多其他原因可以加剧气管食管瘘的发生，分析相关原因具有积极的临床意义。

3.1.1气囊压力过大：国外学者[4.5]通过不同程度的气囊压导致气管黏膜毛细血管灌注证明气囊压过大是导致气管食管瘘发生的危险因素。但是在手术室和ICU中却普遍(40%～80%)存在着过度充气的现象[6.7]，因此应引起护理人员的重视，避免过度充气，使气囊压保持至正常的范围内25～30cm H2O(18～22mmHg),在本例中通过“最小漏气技术”确定适合患者的气囊压为40cmH2O，即可以有效地封闭气道防止漏气，又不会对气管造成损伤。

3.1.2机械通气时间：在气管插管和气管切开的持续机械通气过程中，长时间的气囊压迫导致气管壁组织的损伤形成瘘口，因此机械通气的时间也是危险因素之一。国内学者[8]指出虽然气管食管瘘常在气管切开术后发现症状并确诊，但是较长时间气管插管持续机械通气然后再做气管切开的病例,很可能在气管切开术前就存在气管食管壁的缺损，气管食管瘘的发生与持续机械通气的总体时间有关。因此我们应加强基础护理，强化专科护理，积极治疗原发病，减少肺感染的机会，当呼吸衰竭的症状好转时应积极配合脱机，缩短机械通气的时间。

3.1.3机械损伤：常见的机械损伤包括反复的插管、气管套管过松使导管位置的变化、患者躁动、咳嗽、变化体位时使导管移动，这些原因都会引起机械性磨损。因此加强气道管理是预防气管食管瘘的重要措施之一，在吸痰时严格遵守无菌原则，选择合适的负压，避免负压过大及长时间负压吸引和同一部位的反复抽吸对气管后壁黏膜造成损伤。同时，加强气道的湿化，有助于气道分泌物的排出，降低VAP的发生。

3.2经验教训

3.2.1选择适当的气管导管：成人一般可选择7.5～8.0号一次性塑料导管。若需较长时间带管进行机械通气者，可选用带有海绵装置、能自动充气气囊的导管。这种导管的气囊对内膜压力较均衡。对于有自主呼吸患者，如果无需机械通气，尽量使用金属气管套管，并定时清洁消毒及更换。

3.2.2避免气囊长时间压迫：使用高容低压气囊的气管套管，应注意监测气囊压力，注气压力不宜太大，气囊充盈度适中，保证不漏气，呼吸机能正常工作即可。

3.2.3进行吸痰、翻身时尽量减少气管导管的移动[9]：使用呼吸机时，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉，防止气管内膜机械性损伤。

3.2.4加强营养、控制感染是保证气管食管瘘口自然愈合的重要因素。

4.小结

机械通气的广泛应用有效提高了患者的生存时间，延长了患者的生命，然而仪器的应用和对气道管理给我们护理人员提出了更大的挑战，做好机械通气相关并发症的预防是工作中的重点难点，应根据老年监护室收治人群和病种的特点，严密观察病情变化，及时发现气管食管瘘，熟练掌握专科护理，提高护理质量。

参考文献

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8董飞林.机械通气相关的气管食管瘘5例分析[D].浙江大学，2009.

9尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2009.

作者简介：朱彦玲，本科，护师。

作者单位：天津医科大学总医院保健医疗部老年重症监护病房300052

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.046

收稿日期：2016-3-20

※通讯作者：王冬梅，本科，主管护师，护士长。