健康素养对慢性病患者药物治疗依从性影响的研究进展

赵晓云　齐　艳



健康素养对慢性病患者药物治疗依从性影响的研究进展

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【关键词】健康素养药物治疗依从性

健康素养是各国健康教育与健康促进领域关注并研究的重点内容，美国国家医学图书馆(The United States National Library of Medicine，NLM)定义健康素养为“个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务并作出正确的与健康相关决策的能力”[1]。研究证实，不良健康结局与健康素养不足有关[2]，但慢性病患者药物治疗依从性是否与健康素养有直接或间接关系尚处于争论探讨中[3]。目前，将健康素养视为慢性病患者药物治疗依从性影响因素的研究很少,但有研究认为健康素养是预测慢性病患者药物治疗依从性的重要因子[4]，也是药物治疗依从性的一个潜在有效的健康教育和预防工具[5]。为进一步了解慢性病患者健康素养与药物治疗依从性的关系，本文对慢性病患者健康素养及其与药物治疗依从性的关系综述如下，以期为医疗保健及目标受众人群改善健康状况提供依据。

1.健康素养与慢性病患者药物治疗依从性关系的研究背景

20世纪70年代国外提出健康素养(health literacy)，这一概念的产生源于临床视角下患者阅读、理解、计算能力对医患沟通的影响，以及患者对医嘱的理解与执行能力的关注[6]。美国医学会(AMA)将健康素养定义为“在医疗环境下执行基本的阅读、计算等相互影响的一系列能力”，主要表现在医患沟通、用药管理和知情同意等方面[7]。之后，美国国家医学图书馆再做定义[1]。WHO认为“健康素养属于人们的认知和社会技能，这些技能决定了个体有动力和能力获取、理解和利用信息，以维护和促进自身健康”[8]。这与美国国家医学图书馆对健康素养的界定一致，但从关注临床医疗环境中的人群扩展至更为宽泛而全面关注健康的视角。健康素养这一概念是由我国健康教育专业人员率先引入，该领域专业人员更倾向于从公共卫生视角理解健康素养而不局限于临床视角[9]，我国对健康素养的研究始于2005年，《健康66条——中国公民健康素养读本》首次在官方文件中出现健康素养概念，其定义采用了几乎与WHO关于健康素养定义相同的描述。2016年1月国家卫生和计划生育委员会发布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(2015年版)》[10]。目前，我国对健康素养的研究尚处于对健康素养水平和影响因素的了解层面[11]，而在美国等国家已经开展了一系列健康素养与健康关系的相关研究。

药物治疗依从性是慢性病患者疾病自我管理的重要内容[12]，依从性差是成功管理慢性疾病的一个严重障碍，是卫生保健提供者共同关心的问题[5]。研究报道，约有30%～50%的患者不遵从自己的药物治疗方案，美国每年因药物治疗依从性差导致的住院费用约1千亿美元[13]。Wolf MS[14]认为低健康素养使患者更可能发生对处方、非处方药说明书、食品标签的营养信息等的误解，也使患者在与医护人员沟通时，因其阅读和理解能力有限，在描述自己病情、看懂治疗处方等方面存在较大障碍，导致治疗过程中无法合理利用卫生服务资源[15]。因此，美国医院联合委员会开始倡导关注患者的健康素养与用药行为[16]，健康素养举措和政策目标指向了提高药物治疗依从性[5]，并开展了健康素养与患者药物治疗依从性关系的研究，但研究过程中存在着不同的观点。在我国健康素养已经成为公共卫生界评估健康教育与健康促进的有力指标，但是健康素养对患者药物治疗依从性影响的研究与应用尚不足。

2.国内健康素养对慢性病患者药物治疗依从性影响

健康素养和药物治疗依从性均是慢性疾病管理中的重要因素，对两者之间关系的研究中，国内学者的研究结果显示，慢性病患者健康素养和药物治疗依从性之间存在相关性，健康素养水平的高低影响慢性病患者药物治疗依从性。吕启圆[4]及张巍[17]对延边地区331名老年高血压患者和335例老年糖尿病患者的调查结果显示，慢性病患者健康素养与药物治疗依从性均呈正相关。贾雪媛[12]对236位蒙古族中老年高血压患者的健康素养水平和药物治疗依从性进行了相关性分析，结果显示相对于有关高血压健康素养充足者,健康素养缺乏者的药物治疗依从性低，血压及血脂控制的差。苏秋杏[18]对320例糖尿病合并高血压患者进行健康素养综合干预研究，结果证实健康素养干预后，患者药物治疗依从性明显高于对照组，干预后实验组空腹血糖、餐后2小时血糖分别为6.20±1.28mmol/L，9.11±2.12mmol/L,均明显低于对照组的8.97±1.87mmol/L，14.98±2.35mmol/L(P<0.05)，进一步证明了健康素养对药物治疗依从性的影响。检索文献发现，国内对不同病种患者健康素养与药物治疗依从性关系的研究非常少，病种基本局限于糖尿病和高血压两种慢性疾病，因此对健康素养与药物治疗依从性关系的研究尚有待于进一步探索。

3.国外健康素养对慢性病患者药物治疗依从性影响

Kathleen J t[19]的研究指出，依从性也许可以解释低健康素养和不良健康结局之间的联系，健康素养不足的人群可能没有按照说明服用药物所需要的技能。研究者们运用多种分析方法，以期探讨出健康素养水平与药物治疗依从性的关系，但很多研究结果显示观点各有不同。

3.1慢性病患者健康素养与药物治疗依从性有相关性Marwa[13]对281例心脏衰竭患者进行随机对照试验，研究结果显示，健康素养充足的患者相比健康素养不足的患者有更好的药物治疗依从性，分析原因认为健康素养不足的患者，不能理解如何合理遵从医嘱所需要的信息并做出决策，因此，健康素养可能是药物治疗依从性干预措施的重要考虑因素，此分析将对药物治疗依从性和健康素养的讨论转向揭示依从性率随健康素养水平的变化而变化。此外，研究中的回归分析表明，健康素养水平是药物治疗依从性的独立预测因子。Amy M[20]对美国加利福利亚州需要服用抗抑郁药物的166名2型糖尿病患者进行了观察随访，结果发现，研究对象种族多元化普遍存在健康素养不足的情况，占72%，控制社会人口学和临床因素后的研究结果显示，健康素养不足与健康素养充足的患者相比，药物治疗依从性有显著性差异，健康素养不足的患者药物治疗依从性较差，并且健康素养和抗抑郁药物治疗依从性之间的关联不是由其他指标，如收入、种族/族裔差异或英语水平等导致的。Amy M的研究结果为健康素养在慢性疾病如糖尿病处方药的药物治疗依从性中的重要性增加了新的证据。Connie F[21]对48名美籍非裔乳腺癌幸存者进行随机对照试验。结果显示，具有较高健康素养的患者更倾向于有高层次的自我效能感，也更容易坚持用药指导，认为健康素养是药物治疗依从性高所需的认知和实用技能的条件。

3.2健康素养与慢性病患者药物治疗依从性无相关性Patricia Quinlan[22]对125名门诊风湿病患者进行横断面研究，发现健康素养与类风湿关节炎患者药物治疗依从性无关，分析原因可能是疾病种类不同，有关对药物的作用或效果的信念不同，另一个原因是患者可能在不理解药物的目的、作用或副作用的情况下掌握了药物指导。McCleary[3]的研究也发现健康素养与糖尿病患者药物治疗依从性无关。Adraine Lyles[23]也认为，在一个规定的药物治疗方案中，健康素养水平与药物治疗依从性无相关性。Yoon K Loke[2]对文献进行系统评价结果进一步证实，目前的证据未能有效证明患有心血管疾病或糖尿病等慢性病患者健康素养与药物治疗依从性之间有一定的关联，提高健康素养可能帮助患者做出更加明智的健康决定，但不一定改善患者药物治疗依从性。

关于健康素养与药物治疗依从性的研究对象大多是针对中老年慢性病患者，少有针对青少年的研究。Sadhana Dharmapuri[24]针对12～21岁的青少年使用青少年版医学素养快速评估量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine-TEEN，REALM-TEEN)和服药依从性量表(Adherence to Refills and Medications Scale，ARMS)探索了健康素养水平与药物治疗依从性间的关系，发现慢性疾病的青少年与同龄健康人相比药物治疗依从性比较差，但健康素养与药物治疗依从性的关系在统计学上没有相关性。

3.3其他研究结果Ning Jackie Zhang[5]通过meta分析评价健康素养与药物治疗依从性间关系的影响大小，结果发现，健康素养与药物治疗依从性间的关系有统计学意义，但较弱，认为这是合理的，健康素养有中介及其他因素，不是所有药物治疗依从性差的选择、决策和行为都涉及到患者的健康素养因素，未来研究应该探索这些中介或其他因素。其中原因研究者还认为，虽然与药物治疗依从性的其他预测，如疾病、药物的信念和成本限制的比较，健康素养与之相关的效应值小，但该关联还是有统计学意义的，因此，提高患者健康素养可以是解决药物治疗依从性差的一个多层次和多方面的举措，健康素养对慢性病患者药物治疗依从性的唯一影响是不准确的。

4.研究的局限性

复习文献发现，目前国内外关于健康素养与慢性病患者药物治疗依从性的研究存在以下问题：①单中心研究：70%以上为单中心、单地区性研究样本。②研究方案单一，干预性研究少，无法进一步证实健康素养对慢性病患者药物治疗依从性的影响，而且实验性研究缺少混杂因素控制，干预时间短。③现有的研究大多针对老年人群，然而随着各种慢性疾病的年轻化，药物治疗依从性在中青年人群中也越来越重要，未来的研究对象应考虑增加中青年及其他特殊群体。

5.小结

健康素养与慢性病患者药物治疗依从性都是关乎慢性疾病患者健康结局的相关变量，健康素养是否影响慢性病患者药物治疗依从性，从而影响慢性病患者健康结局，需要进行大量的多中心实证性研究，并需应用循证医学方法进行综合评价，以验证其间关系，为能否提高健康素养作为干预措施来提高慢性病患者药物治疗依从性，改善慢性病患者健康结局提供依据，这也将是此领域研究的难点与热点。

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作者单位：1.延边大学护理学院1330022.延边大学附属医院133000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.030

收稿日期：2016-4-4

※通讯作者：齐艳，女，硕士，副主任护师，硕士生导师。研究方向：临床护理。