251例胆汁反流性胃炎病因分析及证候分布规律探讨

章小平，查安生，程　鹏，丁小丽

(安徽中医药大学第一附属医院消化内科，安徽 合肥　230031)



251例胆汁反流性胃炎病因分析及证候分布规律探讨

章小平，查安生，程鹏，丁小丽

(安徽中医药大学第一附属医院消化内科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的探讨胆汁反流性胃炎患者的病因和证候分布规律。方法采用统一的临床观察表收集所有患者的病例资料，对其年龄、症状、病因和证型进行频数分析。结果胆汁反流性胃炎患者以女性居多；发病年龄为16～80岁，以51～70岁年龄段为主；临床症状以上腹痛和上腹饱胀为主；病因以胆道系统病变和焦虑抑郁障碍为主；常见中医证型为脾胃虚弱证。结论胆汁反流性胃炎的病因多样化，主症繁多，应注重治疗胆道病变和抗焦虑治疗，中医治疗应注重健脾调胃。

[关键词]胆汁反流性胃炎；病因；证候分布；临床流行病学调查

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血等，减弱胃黏膜屏障功能，引起H+弥散增加，而导致的胃黏膜慢性炎症。该病临床表现无特异性，常表现为上腹疼痛、上腹饱胀、早饱、恶心呕吐、嗳气、反酸、烧心、口苦、消瘦等症状，部分患者常伴有不同程度焦虑或抑郁障碍，从而降低患者的生活质量。本研究对251例BRG病因以及中医证候分布规律进行分析，旨在为临床治疗提供依据。

1临床资料

1.1西医诊断标准胃镜观察到以下改变时则判定为BRG[1]：①胃黏膜，尤其是胃窦黏膜水肿、充血或脆性增加；②胃镜插至胃内静止不动1 min后，仍可见胆汁反流；③胃黏液糊有黄色或绿色胆汁染色；④胃黏膜有胆汁染色。

1.2中医诊断标准参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[2]和《中药新药临床研究指导原则》[3]中“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等病证的中医证候诊断标准，制定BRG的中医诊断标准。①肝郁气滞证：胃脘胀痛或痛窜两胁，每于情志因素而痛作，嗳气频繁，胸闷，喜太息，舌质淡红苔薄白，脉弦。②肝(胆)胃郁热证：胃脘灼痛，痛势急迫，嘈杂泛酸，嗳气频繁，烦躁易怒，口干口苦，渴喜凉饮，舌质红苔黄，脉弦滑数。③湿热中阻证：胃脘痞胀或疼痛，胃脘灼热，口苦口臭，口渴而不欲饮，恶心呕吐，身重倦怠，大便黏滞，舌质红，苔黄腻或黄厚，脉滑数或濡数。④胃络瘀阻证：胃脘疼痛，拒按，呈刺痛，痛有定处，固定不移，入夜尤甚，大便色黑，面色晦暗，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。⑤脾胃虚弱证：胃脘隐痛，脘腹痞闷，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细。⑥胃阴不足证：胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干舌燥，大便干结，五心烦热，消瘦乏力，舌红少津，脉细数或弦细。所有病例的中医辨证均通过经治医师(至少为主治医师)及其上级医师(至少为副主任医师)的确认。部分病例存在兼证的，统计时以其主要证型为主。

1.3一般资料251例均为2013年1月1日至2015年5月30日在安徽中医药大学第一附属医院经胃镜检查证实的BRG住院患者，其中男99例，女152例。病程1周至20年，平均病程为5.61年。年龄16～80岁，平均年龄54.53岁。

2方法

2.1资料收集和整理制定统一的临床调查表，对所有患者的年龄、性别、临床表现、发病因素及证型进行记录，并输入Excel建立数据库。

2.2统计学方法对所有患者的临床表现、发病因素及证候分布进行频数分析，不同性别的发病年龄分布比较，采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

3结果

3.1患者发病年龄分布情况男性和女性BRG患者的发病年龄集中在51～70岁，不同性别的发病年龄分布比较，差异无统计学意义(Mann-WhitneyU检验，Z=-0.274，P=0.784)。见表1。

3.2BRG常见临床症状BRG临床表现无特异性，常见的临床症状有上腹疼痛、上腹饱胀、早饱、恶心呕吐、嗳气、反酸、烧心、口苦、消瘦等。其中上腹饱胀、上腹疼痛及嗳气为主要临床表现。见表2。

3.3BRG病因251例BRG中，有一定数量患者发病原因不明。在明确的病因中，胆系病变为BRG的主要病因(占35.45%)，再次发病原因为焦虑抑郁障碍。见表3。

表1　不同性别BRG患者年龄分布比较

表2　251例BRG患者常见临床症状频数分布

注：百分比=例数/251×100%。

表3　251例BRG患者临床病因分析

注：百分比=例数/251×100%。

3.4BRG中医证型分布251例BRG患者中，证型以脾胃虚弱证为主(构成比为0.418)。见表4。

表4　251例BRG患者中医证型分布

4讨论

BRG的发病机制系因胃窦—幽门—十二指肠协调运动障碍，混有胆汁的十二指肠液反流入胃中，反流物包括胆汁、胰酶等消化液损伤胃黏膜而形成慢性炎症。正常情况下，胃窦幽门区有能力阻止十二指肠内容物反流入胃，胃窦部分的蠕动可迅速将通过幽门的少量反流物清除。胃部分切除术后，自主神经被切断，导致胃窦幽门区的生理功能受到破坏，使胃排空延缓，十二指肠逆蠕动增加，易发生胆汁反流。胃大部分切除术如毕Ⅰ式手术和毕Ⅱ式手术，尤其是毕Ⅱ式手术(胃空肠吻合术)改变了胃肠道原来的解剖结构，术后胆汁、胰液、肠液更容易流入残胃腔，破坏残胃黏膜屏障，导致残胃黏膜充血水肿等病理改变[5]。本研究显示，在BRG的病因中，胃部手术史占6.77%。胆囊疾病和BRG的关系已引起重视，胆石症或胆囊功能障碍的患者经常伴有胆汁反流，并且在胆囊切除后更加严重。其原因有两个方面。一方面，由于胆囊丧失了贮存浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能。胆汁连续不断地排入十二指肠，使得空腹时胆汁反流增加，缺乏食物和胃酸中和的胆汁滞留在十二指肠内，为胆汁反流提供了条件。另一方面，胆囊切除术后，血清胃泌素、胆囊收缩素、酪酪肽等胃肠道激素升高，可直接影响胃幽门十二指肠协同运动，肠内压力升高，十二指肠液逆流入胃[5]。本研究显示，在BRG的病因中，胆系病变占35.45%，为BRG的主要发病因素，提示减少BRG的发病可从预防和减少胆囊疾病入手。在BRG的病因中，胆囊切除术的构成比明显高于胆囊炎及胆结石的构成比，故临床中应严格掌握胆囊切除术的适应证。糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症。长期血糖升高可导致自主神经病变、Cajal细胞结构和功能异常、胃肠平滑肌病变而导致胃排空延迟，幽门运动障碍，胆汁在胃内滞留，从而引起BRG[6]。本研究显示，在BRG的病因中，糖尿病占6.77%，提示此类患者治疗中需积极控制血糖。消化性溃疡发病除了幽门螺杆菌感染、药物等因素外，胃排空障碍亦是其发病因素之一。胃排空延缓和胆汁反流可导致消化性溃疡的发生，而消化性溃疡又可加重胃动力的损伤，从而导致BRG的发生。本研究显示，在BRG的病因中，消化性溃疡占8.37%。另外，本研究结果表明，在BRG的病因中，焦虑或抑郁障碍占13.54%，这与张莉莉及王巧敏等的研究结果类似[7-8]。剧烈的情绪波动和消极的情绪活动可以通过脑—肠轴反馈，影响脑肠肽的合成与释放，从而引起胃肠动力障碍，胃的排空延迟及胃肠协调运动失调，最终导致胆汁反流的发生[8]。目前尚不清楚是因为BRG的症状反复发作而导致心理障碍，还是精神心理因素导致BRG，二者之间可能存在互为因果关系。在BRG的病因中，不明原因占41.04%，推测可能与患者抽烟、饮酒、肥胖以及幽门螺杆菌感染等综合因素有关。

BRG属中医学“胆瘅”“胃脘痛”“嘈杂”“胃痞”等范畴。《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”中医学认为，BRG发病系因脾胃升降功能失调，肝不随脾升，胆不随胃降，胆胃不和，胆气上逆而见胆汁反流于胃。《四圣心源·脉法解·浮沉大小》曰：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”《医学衷中参西录·论肝病治法》：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”本病病位在胆胃，与肝脾有关。本研究组总结多年治疗BRG的临床经验认为，脾胃虚弱为发病之本，肝气郁结为发病之标，肝(胆)火和湿热为病理产物。并将胆汁反流性胃炎辨证为6个证型：肝郁气滞证、肝(胆)胃郁热证、湿热中阻证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证、胃阴不足证。本研究发现，在BRG的中医证型中，脾胃虚弱证的构成比为0.418。脾主升清，胃主和降，肝随脾升，胆随胃降，则中焦气机通畅。肝不随脾升，胆不随胃降，则胆汁上逆入胃，这与现代医学提出的BRG发病机理为“幽门功能失调，胃排空障碍”观点一致。患者常表现为脘腹痞胀、胃脘隐痛、恶心呕吐、纳呆等症状。肝郁气滞证和肝(胆)胃郁热证的构成比分别为0.167和0.112。肝为肝脏，性喜条达，主疏泄，调畅气机，调畅情志，与胆互为表里。情志不畅，肝气不舒，自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增高，促使胃液和胃蛋白酶分泌增多，幽门括约肌舒缩功能障碍，导致胆汁反流[9]。此时患者常有胸胁胀闷、嗳气、吐酸、胃脘灼热嘈杂、烦热口苦、不寐等症状。久病脾胃虚弱，加之肝气郁久，横逆乘脾，肝郁脾虚。脾虚水湿不化，痰湿内生，湿蕴化热。湿热中阻证的构成比为0.171。湿热蕴结中焦，中焦气机不畅，则发为脘腹胀闷不适，或胃脘灼热、疼痛、口干苦等湿热中阻诸证。肝气郁滞日久，气滞血瘀，胃络瘀血，则发为胃脘疼痛，呈刺痛，甚至大便色黑等证。病久营阴暗耗，加之脾胃虚弱，气血津液生化乏源，致胃阴亏虚，表现为胃脘隐隐灼痛、五心烦热、消瘦乏力等症。BRG反复发作者常因为胃肠动力障碍、长期营养不良而导致消瘦，故后期患者常需要营养支持治疗。

BRG主症繁多，病程长，对药物治疗的效果不甚满意，针对性用药仅能取得短期疗效，少数患者需予抗焦虑及抗抑郁等药物治疗。针对病因治疗本病具有重要的意义。本研究发现，在明确的病因中，胆系病变为BRG的主要病因，其次为焦虑和抑郁障碍。从中医证候分布来看，BRG以脾胃虚弱为主，其次为肝胆系证候。脾主升清，胃主和降，脾升胃降，中焦气机通畅。肝主疏泄，调畅情志，调畅气机，与胆互为表里。脾胃虚弱，气机升降功能失调，肝不随脾升，胆不随胃降，胆胃不和，胆气上逆，发为本病。故中医药在本病治疗中具有一定的优势，值得借鉴。

参考文献:

[1]卢王，黄裕新，王景杰.胆汁反流的诊断及发病机制的研究现状[J].胃肠病学和肝病学杂志，2008，17(11)：950-952，956.

[2]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2012，32(6)：738-743.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002:124-129.

[4]顾培君.胃大部分切除术致胆汁反流性胃炎分析[J].中国社区医师：医学专业，2011，13(33)：38.

[5]张晓慧.胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者的临床特征分析[J].实用临床医药杂志，2011，15(9)：117-118.

[6]吴恋，刘纯伦.糖尿病胃轻瘫发病机制研究进展[J].现代医药卫生，2013，29(14)：2152-2154.

[7]张莉莉，沈俊松，周惠玲.精神心理因素在原发性胆汁反流性胃炎中的作用初步探讨[J].实用临床医药杂志，2011，15(21)：159-160.

[8]王巧敏，李妙根，徐智立.原发性胆汁反流性胃炎患者人格、情绪及应对方式分析[J].中国医疗前沿，2013，8(9)：39-40，43.

[9]陆喜荣，陶鸣浩.胆汁反流性胃炎的中医诊治[J].河南中医，2011，31(4)：318-319.

Etiology and Syndrome Distribution Characteristics of Bile Reflux Gastritis: A Study of 251 Patients

ZHANGXiao-ping,ZHAAn-sheng,CHENGPeng,DINGXiao-li

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]Objective To investigate the etiology and syndrome distribution characteristics of bile reflux gastritis. Methods The information of all patients were collected using the clinical observation table. Frequency analyses of age, symptoms, etiology, and syndrome types were performed in all patients. Results The majority of the patients with bile reflux gastritis were female. Age of onset of bile reflux gastritis varied from 16 to 80 years in all patients and ranged between 51 and 70 years for most of the patients. Upper abdominal pain and distension were the main clinical symptoms. The disease was mainly caused by biliary system diseases or anxiety and depression. The common type of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome was deficiency of spleen and stomach. Conclusion Bile reflux gastritis presents a diverse etiology and various symptoms. For the treatment of bile reflux gastritis, it is important to eliminate biliary diseases and anxiety. The TCM treatment of bile reflux gastritis should focus on strengthening the spleen and regulating the stomach.

[Key words]bile reflux gastritis; etiology; syndrome distribution; clinical epidemiological investigation

收稿日期：(2015-06-23；编辑：张倩)

作者简介：章小平(1972-)，女，硕士，副主任医师

[中图分类号]R573.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.012