浅谈《金匮要略》半夏麻黄丸法治疗心悸

2016-01-30王丽杰指导天津中医药大学天津30093天津中医药大学第二附属医院天津30050

中国中医急症 2016年7期

关键词：通阳金匮要略麻黄

王丽杰指导刘　梅（.天津中医药大学，天津30093；.天津中医药大学第二附属医院，天津30050）

·临证体会·

浅谈《金匮要略》半夏麻黄丸法治疗心悸

王丽杰1指导刘梅2
（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

半夏麻黄丸出自《金匮要略》，半夏麻黄丸法即通阳化饮法，仲景用此方治疗饮盛阳郁导致的心悸、喘咳、恶心呕吐等证，用麻黄温通宣畅，开郁通阳，半夏散水气降逆气，一通一散，使得水饮化，气机畅，阳气布，胸阳展，心悸止。

金匮要略半夏麻黄丸心悸

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，包括惊悸和怔忡。惊悸症状较轻，发病时间较短，怔忡症状较重，发病时间较长。仲景在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”中首次将“心悸”以“惊悸”的病名提出［1］。其指出“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，半夏麻黄丸即出自于此篇第13条“心下悸者，半夏麻黄丸主之。半夏与麻黄各等分。上二味，末之，炼蜜和丸，如小豆大，饮服三丸，日三服”。从方药推测本条所载的心悸应该并非虚证，应该是水饮所致。应属饮盛阳郁型心悸，还当有喘、呕等肺气闭郁，胃失和降的表现［2］。

1　理论认识

1.1病因病机仲景虽对此论述不多，但后世医家对此多有论述。如清·周杨俊《金匮玉函经二注》“悸者，心中惕惕然动……夫心主脉，寒伤荣则脉不利，饮冷则水停，水停则中气不宣，脉不利。由是心火郁而致动，用麻黄以散荣中寒，半夏以散心下水耳。首论以脉弱为悸，而用此汤治者，其脉必不弱，非弦即紧，岂脉弱心气不足者，犹得用此药乎”［3］。

可见半夏麻黄丸所治之心悸为实证而并非虚证，病机应为寒邪阻肺，肺失宣降，痰饮不化，停聚中焦，上不能通过肺气宣发，中不能通过脾胃运化，阻遏气机，阳气郁闭，胸阳不展，心神不宁。其病变脏腑在心肺，因心肺同居胸中而属阳，肺主气属卫，司呼吸，主宣发肃降；心主血属营，主藏神，为五脏六腑之大主也，主明则下安，若气血流通，神有所养，营卫调和，外邪无所侵，则百病不生。若肺宣降功能失常可影响心血的运行，而出现胸闷、心悸不安等症；又肺主通调水道，若肺失宣降，气化不行，则水液代谢失常，停而为饮，或停于胸中，阻滞气机，使心阳不得布散，则可发生胸闷、心悸。其人必不虚，且多兼见咳嗽、喘息、呕逆等肺气郁闭，胃失和降等证。

1.2治法方药治法应为通阳化饮。用麻黄温通宣畅，开郁通阳，半夏散水气，一通一散，使得水饮化，气机畅，阳气布，胸阳展，心神宁则心悸止。如尤在泾在《金匮要略心典》中记载“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气。即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养中气”［4］。其组方原则符合《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治篇中“病痰饮者，当以温药和之”。其与苓桂术甘汤、真武汤、五苓散等专治饮邪的方剂有异曲同工之妙，为水饮凌心证的治疗又开辟了一条新的路径。如清·唐宗海《金匮要略浅注补正》“《伤寒论》心下悸用桂枝以宣心阳，用茯苓以利水邪，此用半夏、麻黄非故歧而二之也。盖水气凌心则心下悸，用桂枝者，助心中之火以敌水也；用麻黄者通太阳之气以泄水也。彼用茯苓是从脾利水，以渗入膀胱；此用半夏是从胃降水以抑其冲气。冲降则水随而降，方意各别，学者正宜钩考，以尽治法之变”［5］。

曹颖甫在《金匮发微》中说“太阳寒水内陷，水气凌心则心下悸，此非可漫以镇心之治治也。皮毛不开，则水气之在表者不去。浊阴失降，则水气之在里者不除。半夏麻黄丸，用半夏以去水，麻黄以发汗，不治悸悸当自定”［6］。对半夏化饮降逆的功效我们并不难理解，但是麻黄通阳化饮的功效在临床上却很少被提及。麻黄的功效在《中药学》中被收录为性温，味辛、微苦。其功效有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿主治外感风寒表实证，风寒束表，肺气壅遏之喘咳证、水肿兼有表证，风寒痹痛等。这些都是麻黄被大家所公认的功效。其实麻黄还有透发郁热、行瘀通络、通阳泄水作用［7］。如麻杏甘石汤、越婢汤即是取麻黄透发郁热之功效；麻黄连轺赤小豆汤、麻杏薏甘汤、乌头汤等在麻黄驱逐寒邪的同时亦借助其辛窜的力量以行瘀；通阳泄水的作用则在半夏麻黄丸中得以体现。且著名医家赵锡武也擅长用麻黄治疗水饮凌心型心衰见心悸、喘促、不能平卧之证［8］。且经过现代药理学研究已经证明半夏有较明显的抗心律失常作用，其煎剂对犬室性心动过速及室性早搏有拮抗作用［9］。麻黄中的麻黄碱具有正性肌力作用，对心律失常也有一定的治疗作用，且麻黄对心律失常起双向调节作用［10］。

1.3随证加减临床上很难见到单纯的饮盛阳郁型属实证的心悸，一般多兼有他证，虚实夹杂，所以在临床应用上就需要在半夏麻黄丸的基础上随证加减。如兼见虚烦多梦、盗汗、乏力、五心烦热、口干，舌质红少苔，脉细数或结代等气阴两虚的证候时多配伍党参、黄芪、麦冬、五味子、黄精、玉竹等益气养阴之品。若兼见胸闷、头晕失眠，舌暗淡苔腻，脉弦滑等痰扰心神证候多配伍瓜蒌、胆南星、石菖蒲等化痰开窍之品。若兼见胸痛，舌紫暗，脉弦涩等血瘀证候多配伍三七粉、丹参、当归、赤芍等活血化瘀通脉的药物。若兼见面色白、形寒肢冷、自汗、口淡不渴，舌淡胖，脉沉迟无力等阳虚证候多配伍附子、肉桂、干姜、吴茱萸等温阳散寒之品，对于心悸患者在辨证施治的基础上再加以养血宁心安神之品如茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、珍珠母、牡蛎等，对改善患者症状是非常有效的。

2　类方鉴别

仲景在阐释心悸的病因病机时尤为重视水饮内停，其治疗因饮致悸的方剂也不在少数，主要有苓桂剂、真武汤、半夏麻黄丸等。其中以苓桂术甘汤为首的苓桂剂又被称为“水剂”，具有温阳利水降冲的功效，多用于阳虚饮盛，饮停中焦之悸，证多见眩晕，纳呆，乏力，心悸，呕恶，大便稀溏，小便不利等，舌质淡，舌体胖大，苔白或滑或腻，脉多沉弦或弦滑等。真武汤主要用于肾阳虚水泛，水气凌心之悸，证多见心悸怔忡，头晕目眩，肌肉瞤动，形寒怯冷，还可见下肢肿胀，小便不利，舌淡苔白，脉沉细微。半夏麻黄丸主要用于饮盛阳郁之悸。证多见心悸，胸闷，咳喘，恶心呃逆等症，舌淡苔白，脉多弦滑或弦紧。

3　案例

患某，女性，57岁，2016年1月11日主因“间断心前区不适伴喘咳1月余”入院，既往高血压病史。入院症见：阵发心悸，喘咳，咯吐白痰，动甚则剧，时胸闷胀，手足不温，纳少，无头晕、视物旋转，寐欠安，二便可，舌淡暗苔白腻，脉弦细。查体：神清，血压130/90mmHg。肺部叩诊清音，呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。双下肢不肿。辅助检查：心电图示：心率62次/min，律不齐，室早频发；心脏彩超示：主动脉硬化，左室壁心肌运动节段性异常，左室舒张功能减低。入院诊断：西医诊断为1）冠心病，心律失常，室性期前收缩；2）高血压病I级。中医诊断为心悸，阳气亏虚，痰饮内阻证。中医治以温阳化饮定悸。方以苓桂术甘汤加味：茯苓15 g，白术15 g，桂枝8 g，生姜10 g，半夏15 g，厚朴10 g，杏仁10 g，紫苏子12 g，葶苈子10 g，炙甘草12 g。共3剂。西医予扩冠、营养心肌、降压等对症治疗。予：5%葡萄糖注射液250 mL+注射用单硝酸异山梨酯10 mg+左卡尼汀注射液2 g静脉输液，每日1次；酒石酸美托洛尔片12.5mg，每日2次、马来酸依那普利5mg口服，每日1次。治疗后患者未见明显好转，又诊其舌脉，舌暗淡，苔白滑，脉弦细，见其形体不衰，再细问其病史，患者发病前曾感寒，遂辨证为寒闭阳郁，水饮凌心证，应治以通阳散饮。改用半夏麻黄丸加味：麻黄12 g，半夏12 g，茯苓10 g，陈皮9 g，桂枝10 g，细辛3 g，炙甘草9 g，百合10 g，酸枣仁12 g。继服3剂，患者诉心悸喘咳较前明显减轻。嘱继服前方。

按：本案为寒邪袭肺，肺失宣降，水饮停聚，凌于心肺，所以用苓桂术甘汤加味温阳化饮症状缓解不明显，应用通阳化饮的半夏麻黄丸加味，去除宿根，方能奏效。麻黄散寒水，引阳气，茯苓、半夏、陈皮、甘草化痰散饮，桂枝、细辛温通经脉，助阳气流通，百合、酸枣仁宁心安神。本方重点在化饮通阳而不是温阳化饮，只有将阻碍阳气布散的饮邪化散使郁滞的阳气宣通布散，胸阳得以布展，心中悸动才得安宁［11］。虽麻黄中的麻黄碱可以兴奋肾上腺素能神经β1使心率加快，但是本方中麻黄用量并不大，且甘草与麻黄配伍时能够使麻黄中麻黄碱与伪麻黄碱的煎出量减少。从而减弱其发汗力量，发挥其通阳利水作用［12］。