咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的疗效分析

何本超，徐必生，鄢勤文，胡晶，操金华，秦亮，王宇

（湖北省天门市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 天门 431700）

咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的疗效分析

何本超，徐必生，鄢勤文，胡晶，操金华，秦亮，王宇

（湖北省天门市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 天门 431700）

目的 评价咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的效果。方法 对15例24耳诊断为难治性分泌性中耳炎患者进行咽鼓管球囊扩张术。患者纳入标准：鼓膜切开置管≥3次，病程超过2年迁延不愈的中耳炎。主要评价指标包括主观症状改善、耳内镜检查、纯音听力测试、声阻抗和CT扫描。结果 所有患者成功接受手术。术后8～24个月复查，手术前后患者主观症状、耳内镜检查、CT扫描有效率95.8%。手术后10～24个月纯音听阈测试患耳术后言语频率气导听力较术前提高（P ＜0.05），术前患耳平均气骨导差为36.15 dB，患耳术后平均气骨导差为14.35 dB（P ＜0.05）。术后鼓室导抗图达到A型为83.3%。1例（1耳）术后自觉患侧听力无提高，耳内闷胀感，B型鼓室导抗图，行乳突轮廓化联合鼓膜置管术见中耳及乳突有肉芽样胆固醇结晶。结论 咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的疗效显著，难治性分泌性中耳炎可能是咽鼓管球囊扩张术的最佳适应证之一。

中耳炎；咽鼓管；球囊扩张术

分泌性中耳炎的主要临床症状包括：听力减退、耳鸣、耳痛、耳内闭塞感。分泌性中耳炎属于非化脓性的中耳炎症，根据相关的资料显示，约有80.0%的学龄前儿童都患过此种疾患，临床上少数分泌性中耳炎患者经过多次鼓膜切开置管仍不能治愈，严重影响患者的听力，临床上将鼓膜切开置管≥3次，病程超过2年迁延不愈的中耳炎定义为难治性分泌性中耳炎［1］。笔者对难治性分泌性中耳炎采用咽鼓管球囊扩张术，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2013年5月-2015年5月诊治的难治性分泌性中耳炎患者15例（24耳）。其中，男9例（15耳），女6例（9耳）；年龄7～49岁，平均26岁；病程25个月～13年，平均3.3年。所有中耳炎符合难治性分泌性中耳炎的诊断标准［1］。所有患者均经鼻窦CT扫描及电子鼻咽喉镜检查排除鼻咽及鼻腔鼻窦占位。15例患者主要临床症状：听力减退，耳鸣，耳内闭塞感24耳，耳痛9耳。耳内镜检查见鼓膜内陷呈淡黄18耳；鼓膜内陷呈灰蓝色6耳，鼓气电耳镜检查均见鼓膜活动明显受限，部分患耳透过鼓膜可见液平或者气泡，鼓膜未见穿孔可见鼓膜切开后瘢痕修复。纯音测听表现为传导性听力下降。24耳声导抗测试声顺值降低，鼓室压图呈B型或者C型，24耳镫骨肌反射均消失。

1.2术前影像学检查

患者均于术前颞骨CT扫描可见鼓室内有密度均匀一致的阴影，乳突气房中可见液性密度影或软组织密度影，可见完整听骨链。

1.3咽鼓管球囊扩张器

咽鼓管球囊扩张器由4个部分组成：咽鼓管球囊导管、固定器、引导头和压力泵。咽鼓管球囊导管球囊直径2.82～3.55 mm，球囊两侧有标记线，导管长度40 cm，导管末端接口与压力泵连接，专用导管可导入器械，前端连接引导头，选择引导头可进入咽鼓管咽口。通过压力泵加注生理盐水向导管内球囊加压。

1.4手术方法

所有患者在全麻下进行咽鼓管球囊扩张术［2-3］。鼻内镜摄像系统下收缩鼻腔黏膜，30°鼻内镜引导下将导管置入咽鼓管咽口，推送器将球囊管导入咽鼓管内2 cm，水泵加压为10个大气压，让导丝前端球囊充分膨胀，维持压力2 min后退出。

1.5统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0软件。患耳术前、术后气导言语频率采用t检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后恢复情况

术后8～24个月复查，手术前后患者主观症状、耳内镜检查、CT扫描有效率95.8%（23/24），1例无效。14例（23耳）术后主诉患耳听力恢复正常或有明显提高，耳内闭塞感消失；耳内镜及鼓气电耳镜检查鼓膜患耳无明显内陷，呈珠白色，鼓膜活动正常。乳突CT检查提示：听骨链完整，乳突腔无软组织密度影，鼓室含气较术前明显增加。1例（1耳）术后自觉患侧听力无提高，耳内闷胀感；检查见鼓膜明显内陷，见积液，鼓膜动度差；乳突CT检查可见部分或全部乳突小房内可见软组织密度影或液性密度影，听骨链完整，鼓膜增厚，鼓膜与鼓岬粘连。

2.2纯音听阈测试结果

患者术前5天内纯音听阈测试结果作为术前听力，手术后10～24个月纯音听阈测试作为术后听力，术前患耳气导言语频率（0.5、1.0和2.0 kHz）的平均听阈为45.35 dB，术后患耳气导言语频率的平均听阈为22.95 dB，患耳术后言语频率气导听力较术前提高（P ＜0.05）。术前患耳平均气骨导差为36.15 dB。患耳术后平均气骨导差为14.35 dB（P ＜0.05）。术后鼓室导抗图为A型20耳，C型3耳，B型1耳，鼓室导抗图达到A型为83.3%（20/24）。同侧声反射引出22耳。B型1耳行乳突轮廓化联合鼓膜置管术见中耳及乳突有肉芽样胆固醇结晶。

3 讨论

分泌性中耳炎原因复杂，与多种因素有关，目前主要认为分泌性中耳炎发病及复发的主要病因［4］是咽鼓管功能不全和咽鼓管阻塞、咽鼓管周围病毒及细菌感染和机体免疫反应有关。咽鼓管具有调节鼓室内外的气压平衡、排除鼓室分泌物的功能。所以对于一般的分泌性中耳炎可通过解除病因、对症处理及药物治疗，大多数可获痊愈，但是对于病程较长、反复发作的患者，鼓膜切开置管是临床上治疗分泌性中耳炎的常用方法［5］。鼓膜切开置管术可以恢复咽鼓管的纤毛运动功能，使分泌性中耳炎得以治愈［6-7］。但存在易复发、脱管、感染、鼓室硬化、遗留穿孔和继发胆脂瘤等并发症。本文的15例患者均为难治性分泌性中耳炎，反复发作，多次置管，未得到明显控制。因此，本研究采用咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎。球囊扩张技术近期广泛用于心脏和鼻窦，结合鼻内镜的应用经鼻扩张咽鼓管治疗分泌性中耳炎，为临床治疗增加了新的选择。

目前认为腭帆张肌功能障碍、咽鼓管表面活性物质减少是咽鼓管功能不良的主要因素。POE等［8］通过球囊扩张新鲜尸头的咽鼓管显示主要扩张了脂肪垫、腭帆张肌和翼腭窝，也可撕裂伤咽鼓管黏膜下层组织，扩张后的咽鼓管黏膜下层组织变薄，管腔扩大。通过对主动脉球囊扩张的研究认为［9］，扩张后撕裂的组织袢位于黏膜下层，由纤维细胞、新生血管及炎症细胞修复，形成新鲜瘫痕组织，并不是通过胶原纤维组织再生来修复，所以黏膜下层变薄，咽鼓管腔变大，且不易狭窄。因此，咽鼓管球囊扩张术后有效原因是腭帆张肌部分瘫痕化可使收缩功能更好，咽鼓管管腔扩大更长久。另一个原因可能是球囊扩张术后咽鼓管软骨轻微骨折，骨折部逐渐变硬变薄，从而使咽鼓管周围软组织纤维化，咽鼓管管腔扩大。另外，咽鼓管黏膜分泌的表面活性物质降低咽鼓管表面张力［10］，球囊扩张后可能会使咽鼓管表面活性物质分布更加均匀，利于恢复咽鼓管功能。

咽鼓管球囊扩张术是目前最新的微创手术治疗方法，此手术时间短，术中、术后无并发症。咽鼓管球囊扩张器作为医用耗材，价格较昂贵，没有纳入医保农合报销范围，也可能影响该手术的广泛开展。因此，正确认识分泌性中耳炎及难治性分泌性中耳炎的病因、掌握咽鼓管球囊扩张术的适应证、对推广和应用咽鼓管球囊扩张术治疗分泌性中耳炎提供一崭新的途径。

变应性鼻-鼻窦炎和乳突气化不良是导致难治性分泌性中耳炎的反复发作的另一主要原因。乳突气化不良，乳突气房明显减少导致缓冲中耳气压的能力降低，在变应性鼻-鼻窦炎存在的情况下，变应原的持续刺激咽鼓管及其咽口，中耳长期处于负压状态，中耳鼓室黏膜和咽鼓管黏膜水肿加重，导致分泌性中耳炎反复发作，演变为难治性分泌性中耳炎［11］。

本文使用咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎，治疗前后气导言语频率明显提高，气骨导差均有明显缩小。手术前后患者主观症状、耳内镜检查、CT扫描有效率95.8%（23/24），鼓室导抗图达到A型为83.3%（20/24），1耳无效，乳突轮廓化联合鼓膜置管术见中耳及乳突有肉芽样胆固醇结晶，考虑长期负压导致中耳及乳突形成肉芽肿。

综上所述，咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的疗效显著，其微创、安全且简便，为临床治疗增加了新的选择。

［1］ 龙孝斌， 冯晓华， 张涛， 等. 乳突轮廓化联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志， 2011， 25（13）: 590-592.

［2］ GÜRTLER N， HUSNER A， FLURIN H. Balloon dilation of the Eustachian tube: early outcome analysis［J］. Otol Neurotol， 2015，36（3）: 437-443.

［3］ OCKERMANN T， REINEKE U， UPILE T， et al. Balloon dilatation eustachian tuboplasty: a clinical study［J］. Laryngoscope， 2010，120（7）: 1411-1416.

［4］ KHODAVERDI M， JФRGENSEN G， LANGE T， et al. Hearing 25 years after surgical treatment of otitis media with effusion in early child-hood［J］. Int J Pediatr Otorhinolaryngo1， 2013， 77（2）: 241-247.

［5］ 刘飞， 史保轩. 腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎临床研究［J］. 现代预防医学， 2012， 39（10）: 2463-2464.

［6］ 陈伟南， 杨海弟， 陈秋坚， 等. 耳内镜下鼓膜置管联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎［J］. 中华耳科学杂志， 2010， 8（2）: 200-202.

［7］ 路婷， 曹桂芳， 郭爱萍. 腺样体切除术联合显微镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012，26（4）: 178-179.

［8］ POE D S， HANNA B M. Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube: initial safety and feasibility analysis in a cadaver model［J］. Am J Otolaryngol， 2011， 32（2）: 115-123.

［9］ OCKERMANN T， REINEKE U， UPILE T， et al. Balloon dilatation eustachian tuboplasty: a clinical study［J］. Laryngoscope， 2010，120（7）: 1411-1416.

［10］ SAYHARWAI A K， BAJAJ S P， AMERI A， et al. Tissue factor pathway inhibitor and von Willcbrand factor antigen levels in adult respiratory distress syndrome and in a primate model of sepsis［J］. Am J Rcspir Crit Carc Med， 1995， 151（1）: 758-767.

［11］ 冯晓华， 龙孝斌， 汪建， 等. 难治性分泌性中耳炎危险因素分析［J］. 听力学及言语疾病杂志， 2013， 21（5）: 486-489.

（吴静 编辑）

Effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion

Ben-cao He， Bi-sheng Xu， Qin-wen Yan， Jing Hu， Jin-hua Cao， Liang Qin， Yu Wang
（Department of Otorhinolaryngology & Head and Neck Surgery， the First People’s Hospital， Tianmen，Hubei 431700， China）

Objective To evaluate the effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion. Methods 24 ears （15 patients） of refractory otitis media with effusion

balloon eustachian tuboplasty were included. Inclusion criteria: All the patients had tried for tympanostomy tube insertion at least 3 times but failed and duration of more than two years. The main measures included subjective symptoms， ear endoscopy，pure tone audiometry， acoustic impedance， CT scan. Results All patients successfully accepted surgery. After 8 to 24 months later， by comparison the subjective symptoms， ear endoscopy， CT scan before and after surgery in patients found efficiency up to 95.8 %. After 10 to 24 months， pure tone audiometry showed the average air conduction hearing of impaired ear increased than the preoperative (P ＜0.05）. The average air-bone gap of preoperative impaired ear was 36.15 dB， and the average air-bone gap of postoperative impaired ear was 14.35 dB （P ＜0.05）. Of 83.3% impaired ear achieve type A tympanogram after surgery. But one case （1 ear） had no conscious increased hearing， ear fullness， type B tympanogram， and found the middle ear and mastoid cholesterol granuloma-like crystals by mastoid contour combining tympanostomy. Conclusion The effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion is signifi cant， and intractable otitis media with effusion maybe one of the best indications for balloon eustachian tuboplasty.

otitis media； eustachian tube； balloon dilatation

R764.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.023

1007-1989（2016）10-0097-03

2016-05-05

徐必生，E-mail：345164381@qq.com