超微通道结合组合式输尿管软镜治疗小儿肾多发结石的临床应用

郭景阳，杨文增，张彦桥，安丰，古德强，李昱，张海松

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

超微通道结合组合式输尿管软镜治疗小儿肾多发结石的临床应用

郭景阳，杨文增，张彦桥，安丰，古德强，李昱，张海松

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 观察超微通道结合组合式输尿管软镜治疗小儿多发肾结石的临床效果。方法 20例肾多发结石患儿（年龄≤7岁），于该院住院行超微通道结合组合式输尿管软镜碎石术。结果 采用超微通道输尿管软镜碎石治疗小儿多发肾结石。术后血红蛋白下降率无明显变化。无需输血，手术前后肾功能变化差异无统计学意义。术后平均住院时间2 d，术后1个月随诊，根据患儿术前结石性质选择超声、尿路平片或泌尿系CT评估碎石效果，结石清石率达95%，术后随访6个月～1年，所有患儿均无远期并发症。结论 组合式输尿管软镜超微通道治疗婴幼儿多发肾结石安全、有效。

超微通道；输尿管软镜；婴幼儿；肾多发结石

2012年2月-2015年1月，我院收治婴幼儿多发肾结石患者20例，采用经皮超微通道输尿管软镜钬激光碎石术治疗，效果明显。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年2月-2015年1月，于我院住院的小儿多发肾结石患者共20例。其中，男性患儿14例、女性患儿6例；平均年龄42.6个月（14～68个月）；3例为双侧肾结石，另17例为单侧结石（结石位于左肾9例，位于右肾8例）；结石位于2个肾盏9例，超过2个肾盏5例，局限于1个肾盏6例；结石直径平均2.0 cm（1.0～3.0 cm）。本组患儿中5例出现腰背部疼痛症状，7例患儿出现肉眼血尿，2例患儿出现尿路感染。6例患儿无明显症状，经超声体检发现。术前检查包括：血、尿常规，电解质，肾功能、凝血和常规生化等实验室检查，泌尿系超声，肾输尿管CT成像，快速静脉肾盂造影等检查。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，待尿常规复查正常后可择期手术。

1.2手术方法

手术在全麻下实施，首先，截石位逆行置入输尿管导管，将其与气囊尿管固定并连接加压冲洗建立人工肾积水。再改俯卧位，腰部垫高。超声引导下用穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺成功后沿穿刺针置入导丝，退出穿刺针，尖刀切开皮肤，利用筋膜扩张器依次扩张针道。

扩张完成后同时放置工作鞘（F10，超微通道），通道建立选择目标肾的中盏，或积水明显容易穿刺的肾盏。顺工作鞘置入输尿管软镜，采用钬激光碎石系统将结石粉末化，较大结石碎屑用套石篮套出，放置DJ管。如术中出血不多且结石粉末化彻底，则不放置肾造瘘管与DJ管，仅保留F4输尿管，术后2天拔出（完全无管化）。

术后第1天复查尿路平片了解DJ管位置以及有无残余结石等情况。如术前为阴性结石，术后复查选用CT或超声。复查无较大结石残留不需要二次手术者，可闭合肾造瘘管。如没有发热、漏尿和疼痛等情况，肾造瘘管可在闭合1 d后拔除。

2 结果

Ⅰ期手术完成20侧（3例双肾多发结石患儿双侧同期完成），2例患儿因建立通道或碎石过程中出血，而保留肾造瘘管，待24 h后再行钬激光碎石。1例患儿穿刺集合系统后引出脓液而保留肾造瘘管，行细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素控制尿感，待感染控制后择期手术。19侧通道建立选择目标中盏，3侧因结石主要位于肾下盏而选择下盏建立通道。平均手术时间（包括：麻醉、建立人工肾积水以及改变体位等时间）90 min（60～120 min）。结石清除率为95%，2例患儿术后出现中度发热（＜39℃）。2 d内体温逐渐降低，血红蛋白平均下降水平为1.0（1.0±0.4）g/dl，所有患儿均未给予输血，手术前后肾功能及C反应蛋白变化均无明显差异。平均住院日为7 d（6～9 d）。

所有患儿随访6个月～1年，随访时行泌尿系超声及尿常规检查，必要时行肾输尿管CT成像。2例患儿失访，另18例患儿随访时间平均为9个月（6～12个月）。没有远期并发症发生的报道。

3 讨论

随着诊疗技术的提高及碎石器械的更新，肾脏结石的治疗方法也有多种选择，如体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），经皮肾镜碎石术，经尿道输尿管软镜肾结石碎石术。目前，对于小儿肾脏多发结石的治疗尚存在较多争议，对于肾多发结石，经皮肾镜手术是金标准［1］。虽然结石清除率高，但对于婴幼儿患者来讲，并发症仍然是值得考虑的问题［2-3］。因为目前尚缺乏专用于儿童患者的经皮肾镜手术器械，多数为成人经皮肾镜碎石器械在儿童患者中应用［4］。然而，儿童和成人患者在肾实质厚度、肾脏的活动程度和血液含量等方面存在很大差别，应用于成人的器械在应用于婴幼儿时会产生很多并发症。因此，成人经皮肾镜设备并不适合于大多数婴幼儿患者。因婴幼儿患者结石质地多松散，且输尿管柔软、顺应性较大，故文献推荐ESWL是小儿尿路结石的治疗首选［5］。但ESWL对于肾脏多发结石效果差，且易导致石街形成。因小儿输尿管管腔狭细，输尿管软镜外鞘放置困难，因而部分小儿肾结石患者无法实施输尿管软镜手术。

超微通道技术是近年来兴起的一项微创技术，正逐渐应用于小儿泌尿系统结石的治疗，超微通道出血少、对肾损伤的风险性较小，但小儿肾脏脆弱，处理多发结石时需要较大的镜体摆动，即便如此，对于某些肾盏内结石或同时存在平行盏的结石仍无法达到满意的清石效果。有时需要建立多通道。这些情况下均会对患儿造成严重的损伤。输尿管软镜因镜体纤细，末端可灵活弯曲改变方向，可进入不同角度肾盏而不会对肾实质造成损伤，研究证实，对较大肾结石或多发肾结石同样有较好的治疗作用［6］。本研究采用超微通道联合输尿管软镜治疗小儿多发肾结石，更加符合微创的特点：通道较细，损伤肾单位较小；应用输尿管软镜可实现单通道处理多个肾盏内结石，其可弯曲的头端可以进入相邻肾盏并且可以防止肾脏撕裂及出血。

婴幼儿肾毛细血管管壁较薄、在高压状态下冲洗液容易吸收，且婴幼儿循环调节能力尚不成熟。因此，术中冲洗液的量以及速度对于手术是否安全有较大的影响，输尿管软镜因其管径较细，冲洗液的速度与压力均低于半硬性肾镜及输尿管镜，并且能够保持术野清晰，更为安全；输尿管软镜采用的钬激光光纤较细，术中对结石粉末化程度更加彻底，术后无并发症产生。因儿童输尿管可弯曲性及蠕动性好，可以自发排出结石碎屑［7］，对于婴幼儿患者更为有利。

本研究中多数病例同期碎石成功，然而对于出血较多的病例分期手术是非常必要的，通过原造瘘通道进行手术，出血少，视野清晰，术中吸收水分少，手术时间短、清石率高。总结本组患儿资料，笔者体会如下：①穿刺部位：为防止损伤血管及肾实质，穿刺针要从肾盏穹窿部进入，禁止经过肾盏盏颈或斜穿肾柱；②小儿皮肤及肾实质厚度薄，穿刺途径短，一般5 cm左右，要宁浅勿深，一定要见到清亮尿液流出再行通道扩张，扩张过程中要超声实施检测和直尺测量检测相结合；③严格控制灌注量，采用人工推水，保持视野清晰即可，不应大量应用灌洗液；④先处理中盏保证良好视野，再处理上盏，因结石碎块全部沉于下盏而最后处理，KHALIL［8］的研究认为如结石位于下盏，则需要更多次数的体外碎石才能够起到效果，且下盏存在特殊解剖结构即漏斗［9］，下盏结石碎后不易排出体外，故未彻底粉末化的结石碎块需要用套石篮取出，以免影响后期效果。

综上所述，超微通道经皮肾造瘘联合输尿管软镜治疗婴幼儿多发肾结石具有清石率高、并发症少、住院时间短和安全有效的特点。对于术中出血视野不清的患儿，果断终止碎石、分期手术是十分必要的。

［1］ HIJAZI S， ECHTLE D， HASSELHOF V M， et al. Metal telescopic and Amplatz sheath dilation in nephrolithotomy［J］. Urol Ann，2016， 8（1）: 66-69.

［2］ WRIGHT A， RUKIN N， SMITH D， et al. Mini， ultra， micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （PCNL） techniques［J］. Ther Adv Urol， 2016， 8（2）: 142-146.

［3］ KAWAHARA T， ITO H， TERAO H， et al. Ureteroscopy assisted retrograde nephrostomy: a new technique for percutaneous nephrolithotomy （PCNL）［J］. BJU Int， 2012， 110（109）: 588-590.

［4］ GUO J， YANG W Z， ZHANG Y et al. Ultramini nephrostomy tract combined with flexible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients［J］. Korean J Urol，2015， 56（7）: 519-524.

［5］ LIM K H， JUNG J H， KWON J H， et al. Can stone density on plain radiography predict the outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones［J］. Korean J Urol， 2015 January，56（1）: 56-62.

［6］ ELBIR F， BAŞIBÜYÜK İ， TOPAKTAŞ R， et al. Flexible ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases［6］. Turk J Urol，2015， 41（3）: 113-118.

［7］ D’SOUZA N， PAUL S. Mini percutaneous nephrolithotomy for renal calculi in paediatric patients: A review of twenty cases［J］. Urol Ann， 2016， 8（1）: 16-19.

［8］ KHALIL M M. Which is more important in predicting the outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy of solitary renal stones: stone location or stone burden［J］. Journal of Endourology， 2012，26（5）: 535-539.

［9］ ZIAEE S， ABDOLLAH N， BASIRI A， et al. PCNL in the management of lower pole caliceal calculi［J］. Urology Journal，2004， 1（3）: 174-176.

（曾文军 编辑）

Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract
for the treatment of multiply renal calculi in pediatric patients

Jing-yang Guo， Wen-zeng Yang， Yan-qiao Zhang， Feng An， De-qiang Gu， Yu Li， Hai-song Zhang
（Department of Urology， the Affi liated Hospital of Hebei University， Baoding， Hebei 071000， China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of mutiply renal calculi in pediatric patients. Methods 20 cases of children with multiply renal calculi （age ≤ 7 years old）， underwent fl exible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract lithotripsy. Results Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract calculi. Postoperative hemoglobin decline was no significant change. Children do not need a blood transfusion， creatinine， blood urea nitrogen and CRP were no signifi cant differences in change. The mean postoperative hospital stay was two days，followed up for 6 months to 1 year， all patients had no long-term complications. Conclusion Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of multiply renal calculi in pediatric patients is an effective and safety method， can shorter hospital stay.

UMP； fl exible ureteroscope； infants； mutiply renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.020

1007-1989（2016）10-0087-03

2016-04-11

张海松，E-mail：hbguojingyang@163.com