中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识（2016版）

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中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识（2016版）

中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识（2016版）于2016年9月经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会常委会讨论通过。

1 胆囊的作用及内镜微创保胆取石术背景

胆囊是人体重要的器官之一，具有贮存和浓缩胆汁的功能，还有复杂的化学和免疫功能。肝脏产生的胆汁在胆囊内贮存和浓缩，在进食后，胆囊受激素调节，排出胆汁，而胆汁对食物脂肪的消化和吸收具有重要意义。

胆囊结石是一种常见病、多发病。我国胆囊结石的发病率达8%～10%［1］，且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都可能导致结石形成。胆囊结石的成分为胆固醇或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石。常见临床表现为胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液和黄疸等。

胆囊结石常以切除胆囊来进行治疗，且人们认为切除胆囊，对人体整体功能影响不大。其理由：①胆汁可以直接排入肠道参与消化功能；②机体消化功能可通过代偿而适应。但是事实却并非如此。切除胆囊后，常会引起消化不良、返流性胃炎及胆囊切除术后综合征，可增加胆总管结石及结肠癌的发生率［2-4］；胆囊切除术也有一定胆管损伤的几率。

随着对胆囊功能的逐渐重视及现代医疗技术的提高，内镜微创保胆取石术越来越受到人们的重视。内镜微创保胆取石术在胆道镜的直视下取出胆囊结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，维护了人体的正常生理功能。

但和胆囊切除术一样，在胆囊急性炎症、胆囊壁水肿的情况下，内镜微创保胆取石术操作难度加大，术后胆漏风险增大。《内镜微创保胆手术指南（2015版）》明确将胆囊壁厚度大于5 mm作为手术相对禁忌证。胆囊炎急性发作后胆囊壁的炎症水肿可逐渐消退，通常需1个月左右，而恢复过程中，若患者胆囊炎再次发作，则恢复时间更长。如何经适当地治疗，预防胆绞痛反复发作，加快胆囊炎症水肿的吸收恢复过程，从而为内镜微创保胆手术创造条件，是目前临床亟待解决的问题之一。

内镜微创保胆取石术后常需要口服一些调节肝脏分泌胆汁成分或调节胆囊功能的药物来预防结石的复发。寻求更有效地预防结石复发的方案，是目前临床亟待解决的另一个问题。

目前除牛磺熊去氧胆酸等化学药物外，中药胆宁片亦发现有良好作用。

2 胆宁片的药效、药理和安全性

胆宁片（国药准字Z10910040，上海和黄药业生产，0.36 g/片）是根据中医“胆病从肝论治”的理论，结合现代药理和临床研究而研发成功的中成药制剂。

2.1胆宁片的药效

胆宁片组方由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根七味药组成［5］，具有疏肝利胆、清热通下的作用。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘以及慢性胆囊炎、胆石症见上述证候者［6-7］。

2.2胆宁片的药理作用

胆宁片具有利胆、消炎、防石、抗肝脏脂肪变性的作用。在临床上广泛应用于慢性胆囊炎、胆石症和非酒精性脂肪肝等的治疗［8］。

2.2.1利胆 动物实验显示，胆宁片能显著提高肝Na-K-ATP酶活性，增强肝细胞膜钠泵功能，提高胆汁中胆汁酸含量，使肝细胞分泌胆汁量增加，具有促进胆汁分泌的利胆作用［9］。

2.2.2消炎 通过对模型肝胆组织的病理与超微结构的电镜观察，发现胆宁片能使豚鼠胆囊炎症减轻，胆囊上皮细胞基本恢复正常，细胞吞饮活动增强，胆囊上皮功能增强［9］。

2.2.3预防结石 研究证实，胆宁片能够有效地调节胆汁中胆固醇、磷脂和总胆盐的含量及比例，从而抑制胆石形成［10］。胆汁中促成核因子的增加或者促成核因子与抑制成核因子间比例失调是胆固醇性结石形成的关键［11］，33.5 kD泡蛋白是迄今为止文献报道中最具病理学意义的促成核因子［12］。胆宁片能降低血清和胆汁中的33.5 kD泡蛋白的含量，改变胆汁中胆固醇的成石趋势，具有预防胆固醇性结石的作用［13］。动物实验证实，胆宁片对胆固醇结石的形成具有显著的抑制作用，并且优于熊去氧胆酸［14］。

动物实验证实，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁中ß-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，使实验动物成石率由86.66%下降至28.66%（P ＜0.01），具有预防胆色素型结石形成的作用［9］。

2.2.4抗肝脏脂肪变性 胆宁片能使变性的肝细胞超微结构恢复正常，肝脏的脂肪变性率由92.31%下降至35.72%（P ＜0.01），有非常明显的抗脂变能力，其可能机制之一是通过提高肝超氧化物歧化酶的活力，降低过氧化脂质，减少分子间的聚合反应［15-16］。动物实验表明，胆宁片对肝损伤具有明显的保护作用［17］。

2.3胆宁片的安全性

在小鼠急性毒性试验中，小鼠单次口服胆宁片的最大给药量为15.2 g/kg（约为人每公斤体重日常用剂量的169倍）时，未观察到明显的毒性反应。在大鼠长期毒性试验（用药6个月）中，未观察到毒性作用剂量为1.35 g/kg，相当于人每公斤体重临床日常用量的15倍。

胆宁片上市20多年来，进行了大量的安全性研究，证实了长期应用胆宁片的安全性［18］。

3 胆宁片在内镜微创保胆取石术前及术后的应用

3.1胆宁片在内镜微创保胆取石术前的应用

3.1.1控制胆囊结石及慢性胆囊炎症状，减少急性胆囊炎及胆绞痛的风险 对于胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，术前应用胆宁片治疗，能够显著控制右上腹隐痛、腹胀等症状［19］。胆宁片能够舒张胆道及Oddi括约肌，预防胆绞痛的发作。

3.1.2加快急性胆囊炎患者胆囊炎症水肿的消退 急性胆囊炎患者胆囊炎症水肿，属保胆手术的禁忌证。胆宁片的应用可减轻胆囊炎症水肿，加快胆囊水肿的消退，使部分无保胆手术适应证的急性胆囊炎患者的胆囊炎症水肿减轻，具备了内镜微创保胆取石术的适应证。

3.2胆宁片在内镜微创保胆取石术后的短期应用

3.2.1松弛胆道括约肌，预防胆绞痛及胆漏胆宁片具有松弛胆道括约肌及Oddi括约肌的疗效，内镜微创保胆取石术后应用胆宁片，有助于减低胆道压力，防止胆囊过度地强烈收缩引起胆漏，预防胆绞痛的发生。

3.2.2加快术后胆囊创伤性炎症的恢复，促进术后胆囊功能的恢复 无论是开腹的还是腹腔镜下的内镜微创保胆取石术，均需切开胆囊，取净结石后缝合胆囊。术后胆囊短期内必然会出现创伤性炎症。胆宁片的应用，有利于减轻胆囊的炎症水肿，进而加快了胆囊的愈合过程。内镜微创保胆取石术后短期内胆囊功能尚未完全恢复，一些患者B超显示胆囊内胆汁粘稠，絮状物沉积，出现类似胆囊切除术后综合征的症状，术前及术后应用胆宁片，有助于控制上述症状［20］。

3.3胆宁片在内镜微 创保胆取石术后的长期应用可预防结石复发

文献报道胆宁片对胆固醇及胆色素结石的形成具有抑制作用，保胆取石术后长期应用胆宁片可起到降低结石复发率的作用［21］。

4 胆宁片在内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石中应用的建议

术前、术后应用胆宁片对胆囊结石及急、慢性胆囊炎均有一定的治疗作用，能够提高内镜微创保胆取石术的成功率。胆宁片为复方中药制剂，应用胆宁片需辨证施治。胆宁片主要用于肝郁气滞、湿热未清的胆石症、胆囊炎患者。

内镜微创保胆取石术前应用胆宁片，建议应用1～3个月，至临床症状、体征和影像学随访复查提示适宜手术时。术后短期应用，一般建议服药3～6个月。需术后长期用药者，则建议至少服用胆宁片9个月以上。

胆宁片具有清热通下的作用，部分患者应用胆宁片可出现大便次数增多，甚至腹泻。故胆宁片用量应个体化。若患者平时大便干燥、舌苔黄腻，可直接应用处方最高剂量，1.8 g，3次/d。若患者平时大便正常，可先应用1.08 g，3次/d，然后根据大便情况，逐渐加量。

［1］ 吴阶平， 裘法祖. 黄家驷外科学［M］. 第6版. 北京: 人民卫生出版社， 2000: 1290-1291.

［2］ SIDDIQUI A A， KEDIKA R， MAHGOUB A， et al. A previous cholecystectomy increases the risk of developing advanced adenomas of the colon［J］. South Med J， 2009， 102（11）: 1111-1115.

［3］ SCHERNHAMMER E S， LEITZMANN M F， MICHAUD D S， et al. Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas［J］. Br J Cancer， 2003， 88（1）: 79-83.

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.028

1007-1989（2016）10-0111-03

2016-09-30