单通道经皮肾镜取石联合胆道镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的初步体会

盛战宇，汪志民，唐智旺

（湖南省长沙市第一医院 泌尿外科，湖南 长沙 410005）

单通道经皮肾镜取石联合胆道镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的初步体会

盛战宇，汪志民，唐智旺

（湖南省长沙市第一医院 泌尿外科，湖南 长沙 410005）

目的 探讨单通道经皮肾镜联合胆道镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的临床效果。方法 2013年6月-2015年12月该院收治48例复杂性上尿路结石患者，均行经皮肾输尿管硬镜联合胆道镜钬激光碎石术治疗，统计分析其碎石时间、手术时间和结石清除率以及并发症等情况。结果 48例患者均Ⅰ期顺利建立皮肾通道；平均碎石时间（64.0±10.0）min；Ⅰ期结石清除率为93.18%，手术平均时间（95.0±16.0）min；均未发生严重并发症。结论 经皮肾镜联合胆道镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石一期结石清除率高，疗效显著，并发症少，值得临床推广。

单通道；胆道镜；钬激光；复杂性上尿路结石

随着医疗技术的不断发展，输尿管软镜从原来的单纯性诊断手段发展成重要的治疗技术，它能够灵活转动角度，为复杂性上尿路结石的治疗提供有效保障［1］，其适应证及治疗效果已得到临床实践证明。胆道镜也是目前广泛应用于普外科微创碎石手术的方法之一。本研究选取近年我院收治的48例复杂性上尿路结石患者，患者均接受了单通道微创经皮肾镜联合胆道镜钬激光碎石术治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月-2015年12月我院收治的48例复杂性上尿路结石患者为研究对象。其中，男30例，女18例；年龄18～75岁，平均（44.0±10.5）岁，病程2～15年，平均（7.2±3.5）年。复杂性肾结石32例，均为鹿角状结石或多发性结石；结石位于右侧18例，左侧14例；腹平片（kidney ureter bladder，KUB）测量结石［2］，横径0.5～3.4 cm，纵径5.2～2.1 cm。复杂性肾结石合并有输尿管上段结石16例，位于右侧7例，左侧9例；其中单发性大结石5例，多发性结石11例；结石横径0.4～1.5 cm，纵径1.4～3.1 cm。全部病例中，其中并发冠心病3例，高血压4例，糖尿病4例，肾功能不全1例，泌尿道感染2例。

1.2手术方法

Ⅰ期手术通常行全麻，行Ⅱ期手术时则一般采取连续硬膜外麻醉。方法：①首先将输尿管导管逆行插入输尿管上段或肾盂，将输尿管结石冲入肾内，留置5F输尿管导管；②患者改为俯卧位，垫高腰部，在患者第12肋下缘或10～12肋间取穿刺点；③进行B超定位，以判断进针情况，并根据参照位点，在B超检测下自肾乳头垂直穿入目标肾盏内，见尿液流出则证实穿刺成功；④退出穿刺针，插入斑马导丝，应用筋膜扩张器，从8F开始，顺着导丝逐渐扩张至18～21F，并保留12～17F的Peel-way鞘（Cook公司，USA），进而建立皮肾通道；⑤置入输尿管硬镜，采用灌流泵冲水持续冲洗，以确保术野清晰，应用钬激光碎石，然后利用高压水流冲出结石，未能冲出的则用钳夹取出；⑥对于输尿管上段以及硬镜无法进入的肾小盏内的结石，可通过胆道镜下置入套石篮，将小盏内结石移至肾盂内，然后再行硬镜下钬激光碎石；而对于肾小盏内由于结石过大无法通过盏颈口时，则先通过胆道镜下钬激光碎石，再用套石篮将结石移至肾盂内碎石；⑦最后依次对肾上、中、下盏、输尿管和肾盂等检查是否有残石；⑧术后留置12～16F肾造瘘管和5～7F双J管［3］。

2 结果

2.1手术情况

手术时间为60～180 min，平均（95.0±16.0）min；结石处理时间25～130 min，平均（64.0±10.0）min。 48例患者均在Ⅰ期成功建立了皮肾通道。其中行Ⅰ期单通道碎石术患者44例，另外有4例复杂性肾结石合并输尿管上段结石患者行Ⅱ期单通道碎石手术，其中3例因为术中出血，术野不清行Ⅱ期手术；1例术后复查KUB显示有残石而行Ⅱ期手术。

2.2手术结果

复杂性肾结石患者的结石有31例得到清除，清除率为96.87%（31/32）；复杂性肾结石合并输尿管上段结石患者的总清除率为87.50%（14/16），其中Ⅰ期结石清除率为93.18%（41/44）。

2.3并发症情况

本组患者均未出现气胸、腹腔内脏器官损伤和肾盂穿孔等严重并发症。其中1例肾功能不全的患者，术后发生感染性休克，1例发生尿漏，经对症治疗后，均痊愈出院。术后对所有患者随访6个月，肾积水均有不同程度的改善，且均未见输尿管狭窄等症。

3 讨论

复杂性肾结石包括：孤立肾结石、马蹄肾结石、鹿角状肾结石、多发结石及直径大于3.0 cm结石［4］。复杂性肾结石的治疗仍然是泌尿外科临床的难题之一，明确治疗的目的是正确选择治疗方法的关键。尽管开放性手术仍然具有一定的适应证，但以经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）为基础的现代泌尿外科腔内技术已经成为临床治疗复杂性肾结石的主流手段。

目前，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术作为一种新兴的医疗技术，是微创治疗复杂性肾结石的有效方法，该方法创伤小，术后无明显肾瘢痕，碎石率和清除率均较高［5］。但因输尿管软镜管径较细，常规输尿管软镜仅能置入纤芯约200μm的钬激光光纤，存在碎石功率低、碎石时间长等缺点，且因光纤脆性大，经输尿管软镜操作通道时容易折断，增加了手术碎石的难度。胆道镜联合激光碎石术是目前临床应用较为普遍的一种碎石方法，已在治疗胆石症方面取得较好的临床疗效，对难取性、嵌顿性胆管取石效果明显［6］。

本研究中，使用应用Olympus公司生产的CHF-P60胆道镜联合经皮肾镜治疗复杂性上尿路结石。较输尿管软镜，胆道镜具有以下特点：①胆道镜注水通道较输尿管软镜注水通道大，能使术野更加清晰；②术中可置入更大型号套石篮，能套取出更大直径结石。此外，胆道镜总体长度比输尿管镜更短，更有利于术者完成手术操作；③该胆道镜管径约2.5 mm，较输尿管软镜具有更大的操作通道及组织韧性，术中可置入纤芯约400μm的钬激光粗光纤，碎石功率大，可有效减少术中碎石时间。目前我科使用爱科凯能Acu-H2H 90W钬激光碎石机，其激光频率的调节步长为1 Hz，激光能量具有0.1 J的调节步长，能够攻克输尿管上段的结石，且该设备采用能量反馈闭环的运行模式，具有较强的精密度和准确性。同时，该激光医疗设备具备安全连锁装置的光纤传输系统，无迟发型超敏反应和皮内反应，其最高频率能达到40 Hz，不但易于操作，而且能尽可能的缩短手术时间，大大提高了手术的安全性［7］。笔者在术中观察发现，钬激光并未对输尿管壁或肾盂壁造成直接损伤，而对于较硬或较大的结石，通过连续发射激光模式，可有效击碎结石。同时，钬激光采用极易弯曲的石英光纤，其柔韧性很强，弯曲直径可达10.0 mm，它与胆道镜配合使用，能够顺利进入狭窄的输尿管内或肾小盏进行碎石。本研究中单通道微创经皮肾镜能有效碎石，可顺利完成大部分手术，而对于小部分轻度积水或无积水的复杂性肾结石患者，输尿管硬镜则难以进入狭窄的肾小盏内，同时高压脉冲水流也未能彻底冲出结石，这时需要联合采用胆道镜，并采用钬激光光纤碎石术，以达到成功碎石并清除的目的。本研究结果显示，双镜联合下进行碎石操作，复杂性肾结石患者的结石清除率为96.87%；复杂性肾结石合并输尿管上段结石患者的总清除率为87.50%，Ⅰ期结石清除率为93.18%，术中不需变换体位，且术中、术后无严重并发症发生，手术效果较理想。

笔者初步的临床经验认为，胆道镜的镜体直径较大、柔软性佳，具有较强的弯曲性，可以通过人体泌尿系统的自然腔道逆向进入肾盂、肾盏、输尿管，并配合爱科凯能钬激光碎石机进行碎石，具有微创、有效和安全的优点，近年来已在临床中被广泛应用。现结合临床实践，总结该治疗技术的适应证主要包括以下方面：①特殊人群，如儿童、孕妇、肥胖患者的上尿路结石；②经体外冲击波碎石手术后的残石，较坚硬的结石，如胱氨酸结石、草酸钙结石等；③伴有盏颈狭窄症状的肾盏憩室内结石；④PCNL术后的残石，以及有严重脊柱畸形，建立PCNL术通道比较困难者；⑤马蹄肾结石、异位肾结石以及多囊肾合并结石患者。

［1］ 那彦群， 叶章群， 孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）［M］. 北京: 人民卫生出版社， 2011: 275-276.

［2］ YILI L， YONGZHI L， NING L， et al. Flexible uretemscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］. Urol Res， 2012， 40（1）: 87-91.

［3］ 张俊新， 刘岚， 刘松华， 等. 后腹腔镜结合经皮肾造口术用于多发性上尿路结石临床观察［J］. 当代医学， 2012， 18（10）: 79-80.

［4］ 曾少明， 常江平， 王风， 等. 腔内技术治疗复杂性肾结石残留结石［J］. 中国内镜杂志， 2005， 11（6）: 647-648.

［5］ 牛超， 廖邦华， 罗德毅， 等. 经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价［J］. 中国循证医学杂志， 2013， 13（7）: 868-874.

［6］ 刘昶， 殷和良. 胆道镜联合激光碎石术在胆石症治疗中的应用［J］. 国际外科学杂志， 2010， 37（8）: 532-533.

［7］ 黄丽娟， 自富春， 朱浩杰， 等. 输尿管软镜治疗上尿路石737例报道［J］. 中华临床医师杂志: 电子版， 2012， 6（7）: 1881-1883.

（吴静 编辑）

Preliminary experience of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope
holmium laser lithotripsy in the treatment of complicated upper urinary calculi

Zhan-yu Sheng， Zhi-min Wang， Zhi-wang Tang
（Department of Urology， the First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China）

Objective To evaluate the technical feasibility and clinical effi cacy of the single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope holmium laser lithotripsy. Methods 48 cases of complicated upper urinary calculi by operation from Jun 2013 to Dec 2015.The relevant factors of clinical outcomes were alaysized. Results 48 patients were in stageⅠsuccessfully established percutaneous renal access，one-stage stone clearance rate was 93.18 %， the average operation time （95.0 ± 16.0） min； the average time of stone processing （64.0 ± 10.0） min， no serious complication occurred in all patients. Conclusions Minimally invasive endoscopic hard choledochoscope holmium laser lithotripsy for treatment of complicated upper urinary calculi has obvious curative effect， less complications， and a high stone clearance rate， reduce the risk of bleeding.

single channel； choledochoscope； holmium laser； complicated upper urinary calculi

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.024

1007-1989（2016）10-0100-03

2016-06-08