中西医诊治H型高血压的研究进展

周翔熊秀林顾宁（.南京中医药大学，江苏南京009；.江西中医药大学，江西南昌330000；3.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京000）

中西医诊治H型高血压的研究进展

周翔1熊秀林2顾宁3△
（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江西中医药大学，江西南昌330000；3.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001）

H型高血压是指伴同型半胱氨酸血症升高的原发性高血压。近年来，H型高血压的患病率呈不断增长的趋势，许多临床研究提示：高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素之一。本文从中西医角度综述H型高血压的诊断与治疗进展。

H型高血压同型半胱氨酸进展

我国高血压患者的同型半胱氨酸（Hcy）水平明显增高，这类原发性高血压合并高同型半胱氨酸血症（Hhcy）的称为H型高血压［1］。流行病学调查表明，心脑血管常见危险因素中，中国人群高血压、高血糖、高胆固醇的患病率均明显低于美国，但Hcy水平则较美国人群高出50%［2］。已证实高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化（AS）、急性心肌梗死、脑卒中、冠状动脉病变、外周血管病变等发病的独立危险因子［3］。现从中西医角度分别综述H型高血压相关研究进展。

1　H型高血压的中医药研究进展

1.1Hcy与高血压相关的病因病机进展依据H型高血压其临床表现及病理演变，多可归纳于中医学“眩晕”“胸痹”“中风”等病证中。较多文献认为Hcy水平升高多与肾、脾、胃的功能失调有关。王新陆［4］提出“血浊论”，认为血浊可导致痰、瘀、毒等病理产物的产生，痰浊、瘀血、毒邪互阻于脉，为发病之标；脏腑功能失调为病之本，可累及心、肝、脾、肾多个脏腑，本虚标实相互影响，致使病变迁延难愈。郝雅文［5］提出的“络病理论”指出，高血压可以表现为络中气虚、血虚，络中血虚、浊毒内蕴。痰浊、血瘀导致血液运行不畅，气血津液运行失常，认为“气虚痰瘀”是H型高血压的主要病机。

1.2H型高血压与中医证型的相关性研究H型高血压的分型是近年来中医药研究的热点，也是目前缺乏“一致”认可的问题之一，有些学者如唐娜娜等［6］根据《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》为主并参考临床经验，分为肾虚血瘀、痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝火上炎、气血亏虚及肝肾阴虚证，研究200例门诊、住院的H型高血压患者，采用荧光偏振免疫分析法（FPIA法）测定血浆Hcy水平，发现其中肾虚血瘀证收缩压负荷均高于痰湿壅盛证、阴虚阳亢证、肝火上炎证、气血亏虚证、肝肾阴虚证，并提示肾虚血瘀最为危害。王强等［7］研究显示480例H型高血压患者中医证型以阴虚阳亢型为主，其次为肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴阳两虚型。现有的文献报道提示各中医证型与Hcy含量并无完全一致对应的依据，但遵循中医学“辨证论治，同病异治”的核心思想，临床显示中医药治疗H型高血压在降低Hcy水平、改善症状、缓解并发症发生等优势得以充分体现。

1.3单味中药及有效成分干预既往实验证明单味中药及提取物能降低血Hcy，达到预防H型高血压作用。王淑丽等［8］发现大蒜素可降低大鼠的Hcy水平，且具有不同程度抑制血小板黏附、抗血小板聚集、降低血浆纤维蛋白原、提高纤溶酶活性、扩张血管、降低血压、清除自由基、抗脂质过氧化、降低血脂、保护血管内皮、防治AS等多重作用。陈威等［9］通过大鼠实验观察到与对照组比较，天花粉可明显降低脑缺血再灌注损伤时Hcy含量。其他多项研究表明［10-11］苦碟子、葛根素均能不同程度降低Hcy水平。

1.4中药复方干预近些年，中医复方对于H型高血压的治疗研究并不多，主要是以降低血压、降低Hcy浓度为指标。有刘红权等［12］实验研究证明犀角地黄汤能够有效干预瘀热型H型高血压模型大鼠的TNF-α、IL-6等炎症介质因子；王俅俅等［13］将63例门诊H型高血压患者分为治疗组（黄连温胆汤治疗）与对照组（依那普利治疗）对比研究，发现黄连温胆汤不仅具有降压作用，而且具有降Hcy及调脂作用。贾红娥等［14］临床观察发现清脑汤（陈皮10 g，半夏10 g，茯苓12 g，甘草6 g，天竺黄10 g，胆南星6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g）可明显改善原发性H型高血压患者的临床症状及血压，同时有效降低Hcy水平。有临床研究［15-16］显示益肾活血胶囊（枸杞子、黄精、黄芪、丹参、川芎、水蛭、大黄、黄连、瓜蒌皮）、水蛭滴丸同时联合血栓通能够有效降低H型高血压伴心脑肾并发症患者的血液黏稠度、降低血浆Hcy浓度，且副作用小。

2　H型高血压的现代医学研究进展

2.1H型高血压的认识正常空腹状态下，Hcy血浆浓度为5～15μmol/L（通常指总Hcy浓度），遗传或获得性因素使得Hcy浓度持续高于正常值，即称为Hcy （Homocysteine）。目前的研究概括Hhcy浓度之影响因素有：1）遗传因素。2）营养因素。3）其他影响因素：药物（如抗癫痫药物、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等均可升高血浆Hcy水平）、某些疾病（肾功能不全、肝病、糖尿病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、恶性贫血、银屑病等，均会使血浆Hcy升高）、性别与年龄因素（40岁以前Hcy水平保持相对稳定，以后血浆Hcy水平随年龄增大而逐渐升高，男性血浆Hcy浓度高于女性）；4）某些不健康饮食习惯、饮食偏嗜等。

2.2H型高血压的危害机制Hcy作为心血管事件中新发现危险因素，得到国内外的大多数学者关注研究，目前尚不清楚其确切的致病机制，可能的机制有：1）Hcy与血管平滑肌的增生：国外已有研究［17］证实血清Hcy水平升高可使血管内皮细胞受损，促进血管平滑肌生成，易于动脉粥样硬化的形成。大量的实验得出结论：同型半胱氨酸具有促血管平滑肌细胞增殖的作用，其增殖程度与同型半胱氨酸的作用时间及浓度呈正相关［18］，尤其是静止期的血管平滑肌细胞（VSMC）大量增殖及合成，引诱VSMC大量分泌纤维蛋白，同时抑制内皮细胞的生长；2）亦有学者发现［19］高Hcy血症可加剧葡萄糖的直接作用及氧化修饰后的葡萄糖产生的氧自由基对血管内皮细胞损伤，产生过量的氧自由基，从而氧化修饰低密度脂蛋白，诱发动脉粥样硬化的形成；3）免疫炎症机制：胡兆霆等［20］通过研究证实颈动脉的程度与炎症反应的程度呈正相关，H型高血压患者更易发生颈动脉结构与功能损害的机制，可能与亚临床炎症、高同型半胱氨酸血症对高血压的协同作用有关联。高血压的炎症反应对内皮细胞本身具有损害作用，高Hcy浓度使得内皮细胞依赖性血管的炎症反应性减弱，可能导致血管阻力增加。4）氧化应激反应：研究证实，Hcy可通过激发诱导型NO合酶（INOS）达到影响NO的生物利用度，彭红艳等［21］通过培养人脐内皮细胞株，发现随Hcy剂量增大和接触时间延长，NO的总含量是呈下降趋势的。5）血栓前状态：有学者［22］发现高Hcy的患者较之正常的Hcy患者表现为促凝血作用增强，而康宁促纤溶作用降低，可能与直接或间接导致血管内皮细胞损伤，促进血管平滑肌细胞增殖，影响低密度脂蛋白氧化，增强血小板功能，促进血栓形成有关。通过上述机制，高Hcy血症在高血压造成内皮细胞的损伤基础上，继续形成“瀑布效应”造成血管顺应性下降，动脉粥样硬化加速形成，进而诱发各种心脑血管疾病的发生。

2.3H型高血压的危害性H型高血压的危害性在于二者的协同作用，具体体现在高血压并发症。除已知的H型高血压是最容易诱发脑卒中外，不仅医学理论中得到证实，临床观察中也得到相应的证据。如血管性痴呆，高血压与Hcy均被提示是促进血管动脉粥样硬化［23］，而血管性疾病恰恰是认知功能减退的首要危害因素。另外，有研究［24］指出Hcy是冠心病的独立危险因素，同时大胆假设在未知任何危险因素的急性心肌梗死患者中，高同型半胱氨酸血症的风险大于其他危险因素。左希宏等［25］根据Hcy浓度将原发性高血压患者123例分成H型高血压组与单纯高血压组，分别测定血清Hcy、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、尿微量白蛋白，发现两组有显著差异，认为H型高血压是早期肾损害的独立危险因素。但也并非尽是危害，近年来，有国外文献报道［26］在高胆固醇血症大鼠模型实验中发现Hcy能显著改善胆固醇诱导的炎症反应和血脑屏障破坏，而不是加重记忆障碍，其中机制可能涉及组织型纤溶酶原激活物相关。上述研究提示对于H型高血压的早期积极干预治疗是必要的，同时了解动脉硬化与Hcy的机制将有助于我们对心脑血管疾病的预防。

2.4H型高血压的西医治疗徐希平研发的“依那普利叶酸片”复方制剂既可以降低血压又可以降低Hcy，为我国控制H型高血压和预防脑卒中提供了重要一手段。在高血压的理论基础上，有学者［27］观察β受体阻滞剂治疗对高血压患者Hcy水平的影响，发现琥珀酸美托洛尔治疗能显著降低高血压患者血浆Hcy水平，尤其是女性。同时，在探索Hcy的代谢途径的基础上，补充维生素B和叶酸可降低H型低血浆Hcy，如谷物绿色蔬菜等通过健康的生活方式来实现防治的目的。又有学者在了解Hcy损害内皮细胞机制的基础上，研究［28］异黄酮发现其可以抑制Hcy所致的细胞毒性、凋亡、及神经毒性作用，损伤和神经毒性作用，对Hcy损伤血管内皮细胞具有显著保护作用。此外，近些年，有研究［29-30］表明人参苷、阿托伐他汀钙可以降低Hcy浓度；有学者［31］提出利用机体内源性Hcy生物效应拮抗剂，如牛磺酸、硫化氢和MT（金属硫蛋白）均可能是防治Hcy所致心血管疾病的新策略。上述的治疗策略都取得初步的成效，然笔者认为，H型高血压的发生属于原发性高血压的特殊类型，其亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C667T基因突变是导致Hcy代谢途径的增多的根源，未来的基因治疗方案才是“根治”手段。

3　讨论与展望

近年来，高血压和Hcy的相关性研究越来越多。从目前研究来看，现代医学以ACEI类降压药联合叶酸为H型高血压首要治疗手段。从当前的文献来看，H型高血压的分子水平作用机制解释较为有限，尤其是中医药方面，实验研究文献相对较少，使得中医药的“多靶点、多环节、多途径”作用特点不能充分发挥，同时缺乏相应的中医证型的动物模型，单一的提高半胱氨酸血浓度，不一定符合临床的病理改变，正确建立动物试验模型和中医证型的结合，能够很好的突出中医的特色治疗。目前国内未展开多样点、大样本的中医药治疗H型高血压的临床试验，其中医证型的标准化、客观化、规范化仍然缺乏公认，尚需进一步扩大样本量总结归纳。Hhcy的防治非常重要，如何发挥中医学“治未病”特色、如何有效地“既病防变”，值得深思。临床应当及早检测高血压患者外周血Hcy的水平，注重监测和干预，这将有助于预防心脑血管合并症的发生、发展。中药“多靶点、多途径、多环节”的作用特点，以及中西医结合的技术优势将具有广阔的研究价值及应用前景。

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R544.1文献标志码：A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.029

（电子邮箱：guning@mef-mail.com.cn）

2015-12-16）