活血通络论治高血压肾病的研究进展

2016-01-30靳晓华檀金川河北医科大学河北石家庄05007河北医科大学河北省中医院河北石家庄0500

中国中医急症 2016年7期

关键词：通络肾小球活血

靳晓华檀金川，2△（.河北医科大学，河北石家庄05007；2.河北医科大学河北省中医院，河北石家庄0500）

·综述·

活血通络论治高血压肾病的研究进展

靳晓华1檀金川1，2△
（1.河北医科大学，河北石家庄050017；2.河北医科大学河北省中医院，河北石家庄050011）

高血压肾病为高血压常见并发症，治疗失当可造成终末期肾脏衰竭，近年来研究表明在西医降压基础上加用活血通络中药对延迟肾脏病进展疗效显著，适宜在临床推广应用。

高血压肾病络脉瘀血活血通络高血压肾病为高血压常见并发症，系原发性高血压引起的良性或恶性肾小动脉硬化，患者多年高血压病史，肾小管损伤早于肾小球，早期以夜尿增多为主症，尿检未见异常，临床一旦出现夜尿增多应引起足够重视，避免造成不可逆转肾脏损害，最终依赖肾脏替代疗法。近年研究表明在西医降压基础上加用中药治疗可显著提高疗效，中医在辨证的基础上，应用活血通络疗效显著［1-7］。笔者将从以下几个方面论述活血通络治疗高血压肾病的必要性。

1　瘀血阻络为高血压肾病重要病机

1.1从中医络病理论论治1）中医络病学的发展。络脉是经络系统的分支，包括十五别络、孙络、浮络和血络等，它具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流等独特的生理功能，是经脉中气血营养脏腑组织的桥梁和枢纽。中医络脉学的发展以《内经》的经络学说为基础，《灵枢·经脉》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，清《医门法律·络脉论》中有“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。《素问·缪刺论》云“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”。说明病变可通过络脉达于全身，百病继生。清代叶天士提出“久病入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”。《金匮要略》针对络脉瘀阻病机，首创活血化瘀通络与虫蚁捜剔通络法，《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中大黄蛰虫丸方首创虫类药物通络之先河。2）瘀血阻络为高血压肾病形成关键。中医对高血压肾病未有明确记载，大致归于“水肿”“眩晕”“腰痛”“虚劳”等范畴。清《临证指南医案》曰“初病气结在经，久则血伤入络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。高血压肾病患者多年高血压病史，致脾肾两虚，脾虚无力运化水液，肾虚无力化气行水，体内水液积聚，阻滞气机，气机不畅，无力行血而致瘀血。汉代张仲景《金贵要略·水气病脉证并治》中提出“血不利则为水”，由此可见瘀血既为本病的病理产物，同时又是一个致病因素，其长期作用于机体，使病机复杂、病证迁延难愈。

1.2从现代医学论治从肾脏的生理角度看，肾血管球为入球小动脉进入肾小球后，分为4～6支，每支又再分出许多小分支，组成很多的血管团（肾小球），出球后又分布于肾小管-间质。高血压肾病发生机制系长期高血压侵犯肾小球前小动脉，引起入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉内膜增厚，造成小动脉管腔狭窄，以致供血减少，发生缺血性肾实质损害，致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。高血压肾病患者在缺血性肾单位不能正常工作的同时，健存的肾单位出现肾小球及肾小管代偿性肥大，此时肥大的肾小球将发生血流动力学变化，出现三高状态，即高压力、高灌注和高滤过。过度的三高又将导致健存肾小球硬化从而加速肾功能损害。通过血流变及微循环学观测，有学者指出“血瘀证”其实质可能为机体血液流变或血液黏稠度异常而引起的机体血液循环障碍［8］。大量病理实验证明，毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、纤维蛋白渗出，最后新月体形成均与瘀血有关［9］。尿微量白蛋白对高血压肾功能早期损害的诊断有重要意义［10-11］，长期高血压可引起肾小球毛细血管内皮细胞功能异常及肾小球脏层上皮细胞损伤，致使其基底膜的通透性增高，从而引起尿微量白蛋白。Da Silva As等认为血流动力学改变是诱发尿微量白蛋白的因素之一，长期高血压患者常伴有肾小球血管调节功能障碍，进而加重高血压，造成恶性循环［12］。田凯认为，高血压肾病患者血脂代谢异常，有利于体内氧化自由基的产生，不仅可以直接损伤血管内皮细胞，而且可以增强血液中炎性细胞对血管内皮的黏附性，从而促进动脉粥样硬化的发生［13］。肾小球主要由细小动脉构成，高血压导致肾病的原因就是细小动脉的粥样硬化，进而使肾小球逐渐发生玻璃样变性和纤维化坏死，而肾小管因长期缺乏血液供应而发生变形、萎缩［13-14］。据此笔者认为血脂代谢的异常在一定程度上影响着高血压肾病的形成与发展。

2　活血通络治疗的必要性

2.1活血通络治疗的优势《内经》曰“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”，“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所使，工之所止也”。赵玉庸教授提出“肾络瘀阻”为慢性肾脏病的病机特点，治疗时以疏通肾络为关键，疗效理想［15］。乐文才教授治疗高血压肾病在肝肾阴虚、肝郁血涩为主的高血压肾病早期加用气中理血、血中行气之品，如川芎、延胡索、郁金、益母草、牛膝、虎杖等；在肺肾两虚、血瘀水停为主的高血压肾病中期，加用活血之丹参、牡丹皮、当归等，抑或选用补肾、活血、利水等功能兼有的益母草、牛膝、五加皮等；在五脏虚损、水瘀互结、痰毒流窜为主的高血压肾病晚期，加用活血破血之三棱、莪术、穿山甲等，各期疗效均显著［16］。何永强认为在具有化瘀之三棱、莪术组成的温肾化痰方治疗高血压所致慢性肾功能衰竭效果满意［17］。江伟等治疗高血压肾病时，以补益脾肾、平肝潜阳为基础加用活血化瘀药物可改善肾动脉硬化以及肾血流减少所致的肾脏微循环障碍，可调节肾小球的通透性，减少24 h尿蛋白定量，从而改善肾功能、修复损伤的肾组织［3］。针刺具有调节人体经络气血运行的作用，腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位。甯海燕、唐成林等指出，电刺激足三里、曲池、肾俞可降压、改善肾小球率过滤，其治疗原发性高血压肾病大鼠的机制可能是通过降低血压从而改善肾的高灌注、高压力等对肾实质的损害［18］。

2.2现代药理对活血通络药物的研究现代药理研究指出当归、川芎中提取的阿魏酸钠为一种新型的非肽类内皮素（ET）受体拮抗剂，可竞争性抑制ET-1和ET受体相结合，能减少血液中不正常内皮素的释放，改善血黏度及血小板聚集度，改善血液流变学，降低血总胆固醇及甘油三酯，减少患者尿蛋白，稳定血白蛋白水平，从而保护肾功能，延缓肾小球的硬化［19-22］。临床研究指出丹参提取物可抑制血小板的黏附、聚集与释放，降低血黏度，增大肾血流量，降低肾缺血组织的再灌注损伤，减轻肾性尿蛋白。也可通过扩张肾血管，降低肾毛细血管的阻力与出球动脉的压力，进而降低肾内高压，降低尿蛋白［23-24］。梁德平证实红花可显著延长肾组织细胞的缺氧存活时间，对抗异丙肾上腺素所致缺氧；抑制ADP和胶原诱导的体外及体内的血小板聚集，促使大鼠纤维蛋白酶溶解而抑制机体血栓形成［25］。现代研究证实水蛭可改善血液流变学，降低全血和血浆黏度，可改善凝血功能，降低血小板聚集率，抗炎、抗纤维化，改善肾功能等作用［26-27］。刘文雅、王曙东指出地龙具有抗凝血溶血栓的双重作用，可降压、降脂、增强机体免疫力、保肝护肾、抗氧化、抗炎等［28］。

2.3活血通络法与西医结合治疗现代医学治疗高血压肾病，多以降压药物为主，虽然血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与钙离子拮抗剂的应用在一定程度上可以降压、降尿蛋白保护肾功能，但其效果不甚理想，尤其是在顽固性高血压、患者依从性较差、患者肾功能有一定程度的受损等情况下。张英将76例高血压肾病患者随机分为治疗组与对照组各38例，对照组予以常规西医治疗（予以卡托普利和氨氯地平口服，根据患者的血压情况调整剂量，最大量为卡托普利150 mg/d，氨氯地平10mg/d，对血压控制欠佳者可加用倍他洛克和吲达帕安），治疗组在对照组的基础上加用中药益肾化瘀汤治疗（熟地黄20 g，丹参15 g，山茱萸15 g，桃仁10 g，红花10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，益母草10 g，泽兰10 g，生大黄10 g，牛膝15 g，甘草5 g，肝火偏亢者加用天麻10 g，钩藤10 g，贫血者加阿胶10 g），通过观察比较两组治疗后的综合疗效及肾功能的变化，发现治疗组总有效率为86.8%，显著高于对照组之76.3%（P《0.05）；两组治疗后血肌酐、尿素氮比较，治疗组均优于对照组（P《 0.05），提示在西医常规治疗基础上加用中药益肾化瘀汤治疗，可有效改善高血压肾病患者的肾功能，提高疗效［29］。高红勤等将90例高血压肾病患者随机地分为对照组和治疗组，对照组予常规西药降压治疗，治疗组在对照组基础上加服中药健脾补肾方（含穿山龙、水蛭等活血通络之品），观察两组疗效及治疗前后尿蛋白、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐及血、尿β2-MG变化，发现治疗蛋白尿总有效率治疗组88%，显著高于对照组之50%（P《0.05）；微量白蛋白尿治疗总有效率治疗组81%，显著高于对照组之58% （P《0.05）；治疗组24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血清肌酐、尿素氮、血β2-MG治疗后均有显著下降，对照组仅尿微量白蛋白、血清肌酐有明显下降，治疗组24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐改善情况明显优于对照组（P《0.05），提示常规西药降压联合中药健脾补肾方较单纯应用西药降压治疗高血压肾病疗效明显提升，可显著降低蛋白尿，改善肾功能［30］。王建军、赵鲁艳随机将108例高血压肾病患者分为对照组（苯那普利）和观察组（苯那普利+补肝益肾、活血通络中药），比较两组患者的临床效果，结果显示对照组总有效率为74.07%，显著低于观察组之88.89%（P《0.05），提示中西医结合治疗高血压肾病的临床疗效较佳，值得推广［2］。

3　展望

高血压肾病为导致终末期肾病的重要原因之一，随着科学技术的发展，中西医已在一定程度上融汇贯通，在西医降压基础上运用中医辨证论治的思想施以活血通络法对延缓肾脏病的进展具有显著疗效，值得在临床上推广应用。

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