多次脑卒中后双侧大脑半球损伤致双侧偏瘫、假性延髓麻痹：病例讨论①

杨凌宇，刘丽旭，何静杰，卫冬洁，苏国栋，窦菲菲，杨淞然

多次脑卒中后双侧大脑半球损伤致双侧偏瘫、假性延髓麻痹：病例讨论①

杨凌宇1，2a，刘丽旭1，2a，何静杰1，2a，卫冬洁1，2b，苏国栋1，2c，窦菲菲1，2d，杨淞然1，2a

本文展示了康复评定会的工作模式，并通过对1例多次脑卒中导致双侧偏瘫、假性延髓麻痹患者的康复评定，总结双侧偏瘫患者康复治疗的特殊性。

康复评定；脑卒中；双侧偏瘫；假性延髓麻痹

作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.神经康复科；b.言语治疗科；c.运动疗法科；d.作业疗法科，北京市100068。作者简介：杨凌宇（1976-），女，汉族，福建顺昌县人，硕士，医师，主要研究方向：脑血管病变。通讯作者：何静杰。E-mail：hejingjie@126.com。

［本文著录格式］杨凌宇，刘丽旭，何静杰，等.多次脑卒中后双侧大脑半球损伤致双侧偏瘫、假性延髓麻痹：病例讨论［J］.中国康复理论与实践，2016，22（4）：474-477.

CITED AS：Yang LY，Liu LX，He JJ，et al.Bilateral hemiplegia and pseudobulbar paralysis caused by multiple cerebral apoplexy：case discussion［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：474-477.

1　病例介绍

患者，女性，60岁，右利手，主因“左侧肢体活动不利伴言语不清、饮水呛咳28 d”收入院。患者入院前28 d凌晨起床时突感左侧下肢活动不利，不能行走，渐加重，约2 h后左上肢不能抬起，左下肢完全不能活动，右下肢较前沉重，伴头晕、言语不清、饮水呛咳及吞咽困难，无头痛、呕吐、视物旋转、耳鸣耳聋及肢体抽搐等症状，被送当地医院行头颅CT检查，示“左侧基底节区小片状低密度灶，未见高密度灶”，诊断为“急性脑梗死（右侧颈内动脉系统可能性大），陈旧性脑梗死（左侧基底节，左大脑中动脉供血区）”，予控制血压，改善循环，营养神经等药物治疗。经针灸及肢体被动活动等康复措施，左侧肢体可动，饮水呛咳较前改善，言语欠清，不能自行起坐及站立，翻身、进食、洗漱、更衣等日常生活动作不能自理，为进一步康复入院。

既往史：7年前突发右侧肢体活动不利，以“脑梗死”住院治疗，无明显后遗症状。5年前再次因突发右侧肢体活动不利以“脑梗死”住院，遗留右侧上肢欠灵活，右手尚可执笔写字但笨拙，可独立步行但自觉右下肢力稍弱，生活可自理。高血压病史30余年，不规律口服降压药物，血压波动于150～160/70～90 mmHg。否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。饮酒20余年，每周半斤白酒，否认吸烟史。

家族史：母亲患有高血压，死于“脑血管意外”；父亲已故，死因不详；有兄弟姐妹5人，均患有高血压，其中1人患有糖尿病。

职业史：从事机关公务员工作至退休。

心理史：病前性情温和，病后无明显改变；否认重大心理创伤史。

入院查体：血压140/80 mmHg，神清，对答切题，简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）25分（文化程度中学），偏侧空间忽略筛查阴性。双瞳孔等大等圆，直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，眼动充分、自如，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，张口欠充分、闭唇力弱不能抗阻、舌各方向运动幅度小，咽反射减弱，伸舌左偏，构音障碍，洼田饮水试验Ⅲ级，余颅神经未查到异常。各关节活动度正常。肌张力左上肢低，左下肢略偏低，右上下肢正常。Brunnstrom分级：左上肢Ⅱ，左手Ⅱ，左下肢Ⅲ，右上肢Ⅴ，右手Ⅴ，右下肢Ⅳ。手的实用性：左手废用手，右手实用手B。双侧针刺觉对称存在，双侧关节位置觉、运动觉正常。双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射。双侧掌颏反射阳性，双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。颈抵抗阴性。左肩关节半脱位一横指，左手肿胀，左手皮温略高于对侧。改良Barthel指数评分35分。

辅助检查：头MRI（发病第7天）显示双侧基底节区多发长T1长T2信号，右基底节区病灶呈高弥散信号。

诊断：①脑梗死恢复期（右大脑中动脉供血区，左侧偏瘫，动脉粥样硬化性）；脑梗死后遗症（左大脑中动脉供血区，右侧偏瘫，动脉粥样硬化性）；高血压病3级（极高危）；②构音障碍、吞咽障碍、双侧肢体运动功能障碍、平衡障碍、左肩关节半脱位、左侧肩手综合征一期；③日常生活活动能力严重功能缺陷；④社会参与能力降低。

2　康复评定

康复评定是康复治疗的基础。康复评定会是康复评定工作的重要形式之一，一般由康复医师主持。在会上，各康复小组成员通过各自的评定，对患者功能障碍的性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见，提出各自领域的康复对策、康复目标和治疗处理意见，然后由康复医师归纳总结为完整的康复评定和治疗方案，指派各专业人员分头实施［1］。通常在治疗中、治疗后再次召开评定会，总结康复疗效、调整康复计划。参加评定会人员一般包括康复医师、康复护士、物理疗法（physical therapy，PT）治疗师、作业疗法（occupational therapy，OT）治疗师、言语疗法（speech therapy，ST）治疗师、心理医师、认知治疗师、矫形技师、营养师、患者及其家属等。

2.1初期康复评定会（入院第7天）

2.1.1 PT治疗师

主要障碍点：①左侧肢体肌张力低；左肩关节半脱位大约一横指，左手肿胀，左侧肩手综合征；②双下肢负重能力差（左膝关节不能自主控制，右膝关节控制能力低下）；③左侧髋、膝、踝关节无分离运动，双侧躯干肌无力，核心控制能力差，躯干平衡差；④参与呼吸的肋间肌、膈肌、腹肌肌力弱。训练重点：①核心控制及躯干肌肉控制训练；②诱发左侧上肢主动运动出现；③提高左侧下肢肌张力，诱发髋、膝、踝三关节部分分离运动；④增强右侧肢体肌力；⑤站起立床提高下肢负重能力，改善心肺功能；⑥呼吸训练。

PT康复目标：近期诱发左上肢主动运动、促进左下肢分离运动出现，增强右侧肢体肌力，提高躯干肌核心控制能力，改善呼吸运动功能；远期达到轮椅生活。

2.1.2 OT治疗师

主要障碍点：躯干平衡差，独立坐位静态保持可达5 min，动态平衡保持困难；左侧肩关节半脱位达一横指；左肩手综合征，左手肿胀；左上肢肩肘关节控制稳定性差；右上肢运动速度差，全身耐力差。

OT长期康复目标：患者回归家庭，减少家人护理负担。OT短期康复目标：①提高静态及动态坐位平衡能力；②改善左侧肩关节半脱位，缓解左手肿胀；③提高左上肢肩肘关节稳定性；④右上肢运动速度训练及协调性训练及右上肢耐力训练；⑤提高日常生活活动能力。

OT具体训练措施：①双上肢推滚筒以提高左上肢运动功能并改善躯干肌运动耐力；②坐位下躯干控制训练（静、动态坐位平衡训练）；③被动手法刺激左肩关节周围肌肉以改善肩关节半脱位、冷热水交替浴改善左手肿胀；④单手扶球训练（由易到难），仰卧位双手交叉握手后肩屈曲90°肘关节伸直保持训练，提高肩肘关节控制能力；⑤右手持铁钉向高处定位插放训练；⑥以右上肢功能为重点，以右手为利手，训练进食、穿脱上衣及转移训练。

2.1.3 ST治疗师

患者神清，被动坐位，交流态度好。经构音障碍检查，言语清晰度差，日常交流可听懂70%；单音节构音尚可，多音节构音差，音质为费力声，发音嘶哑；鼻音发音好，送气音发音好于不送气音。句子检查有不适宜停顿。经构音器官检查，唇舌运动范围小，力度差；最长发音时间约2 s，快吸慢呼均不能，音调无变化，音量变化较差。经吞咽障碍检查，有水分误咽。认知期正常，口腔前期食团形成速度慢，口腔期舌体上抬力弱，食团向后推送稍慢。电视内窥镜吞咽检查显示，水（液体，亚甲蓝染色）1 ml吞咽完全残留在会厌谷、梨状窝，未形成完整吞咽，3 ml吞咽后喉前庭蓝染，渗透，5 ml吞咽后声门下蓝染，误咽；酸奶（半流质）食物吞咽后梨状窝有残留，二次吞咽可完全清除；面包（固体）吞咽无残留无误咽。

康复目标：提高言语清晰度、吞咽速度及安全性。康复训练计划：①呼吸运动训练，吹纸条，增加肺活量，提高呼吸协调性；②构音训练，送气音、卷舌音、爆破音训练；③吞咽训练，构音、吞咽器官感觉刺激、运动训练等间接训练；给予液体、半流质饮食直接吞咽训练；指导患者调整进食体位姿势，强化正常吞咽模式，限制液体一口量。

2.1.4康复护师

①饮食宣教，指导患者低盐低脂的饮食安排；②患者左上肢肌张力低，无主动运动，指导患者及家属良肢位的摆放；③坐位动态平衡差，跌倒坠床风险高，加强对患者及家属的安全宣教，嘱患者家属随时放置床挡，护理患者时不穿拖鞋；④指导患者及陪住家属介助下由床到轮椅的转移方法；⑤指导患者进行进食、更衣等日常生活动作的自我训练；⑥患者左侧肩手综合征，督促患者每天坚持进行冷热水交替刺激及向心性缠线，以改善症状。

2.1.5康复医师

患者目前主要障碍点如下。①构音障碍：主要表现为声音嘶哑、清晰度低。②吞咽障碍：口腔准备期、口腔期、咽期均存在动作力弱及不协调，存在水分误咽。③双侧肢体运动功能障碍：Fugl-Meyer运动功能评定左侧39分（上肢7分，联合反应水平；下肢18分，协同运动水平），右侧79分（上肢59分，分离运动水平；下肢20分，部分分离运动水平）。④平衡障碍：坐位平衡静态尚可，动态差，Fugl-Meyer平衡功能评定2分（无支撑坐位可保持5 min）。⑤左肩关节半脱位一横指。⑥左侧肩手综合征一期。⑦患者改良Barthel指数评分35分，日常生活活动能力严重功能缺陷：大小便能控制，洗脸、梳头、刷牙等修饰动作不能独立完成；进食、转移需要大部分介助；行进、穿衣、洗澡完全介助。⑧社会参与能力降低。

康复目标：轮椅生活，安全进食，日常生活部分自理，回归家庭。目前康复训练的重点：①提高躯干肌的控制能力，改善坐姿及头颈部的控制能力；②促进左侧肢体肌张力恢复，诱发左上肢的主动运动及促进左下肢分离运动充分出现；③呼吸肌训练，改善发音质量和咳嗽排痰能力；④通过体位、食物（尤其液体）一口量的控制提高进食安全性；⑤通过改善坐位动态平衡及右上肢运动速度及协调性的训练，提高日常生活活动能力。

2.1.6康复科主任

患者中年女性，右利手，有高血压病史。既往两次脑梗死遗留右侧肢体轻瘫。须控制血压等危险因素，继续抗血小板聚集、降脂等脑卒中预防治疗。此次脑梗死责任病灶位于右基底节区，致左侧偏瘫，同时发生右侧肢体运动障碍加重。考虑为既往左侧半球损伤后，以右大脑半球形成功能活跃区代偿功能，故右半球代偿功能区损伤导致右侧偏瘫肢体功能下降。双侧半球损伤导致假性延髓麻痹，表现为构音障碍、吞咽障碍；双侧肢体运动功能障碍，左侧较重；躯干控制障碍，平衡障碍；日常生活活动能力下降。

患者康复的有利因素：①交流态度好，无明显认知障碍；②康复训练欲望高，主动性好；③无明显感觉（尤其深感觉）障碍；④目前被动坐位下头颈部可以保持中立位，能够达到吞咽、构音障碍训练对体位姿势的基本要求。

不利因素：①躯干平衡差，腹横肌、腹斜肌、腰大肌等躯干深部肌肉力弱，导致抗重力性姿势控制障碍，头颈部运动控制能力有待提高；②双上肢运动功能障碍，发病1个月余左上肢肌张力仍低，且未出现主动运动，判定预后不良，严重限制日常生活活动能力提高。

综合大家意见，设定康复目标为介助下轮椅生活，回归家庭。ST通过改善唇舌运动及协调性，培养正确的坐位进食姿势，限制进食的一口量，注意食物性状及控制进食时间，提高进食的安全性。PT训练侧重核心控制，同时强化呼吸肌训练，以辅助ST改善构音障碍。OT以改善坐位平衡，提高右上肢功能、右手实用性为训练重点。OT及护理均选择右手为利手进行进食、洗漱等日常生活活动能力训练。

2.2再次康复评定（入院第37天）

患者按照评定会方案康复治疗1个月，再次康复评定，参加人员、讨论形式同前。患者病情变化如下。①患者可主动控制头颈姿势，躯干平衡较前改善，坐位动态平衡能力提高，掌握了头部前倾、小于3 ml一口量饮水的方法；②左上肢肌张力略有恢复，未出现主动运动，左手肿胀明显改善；③右手实用性提高到实用手A，但运动速度稍差，以右手为利手，可独立完成进食、更换上衣等日常生活活动动作；④辅助下站立，左下肢负重能力提高，床与轮椅之间的转移介助减少。介助下轮椅生活目标达到，康复有效出院、回归家庭。

3　讨论

脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作［2］。本文介绍了康复评定会的工作模式，并通过评定会的讨论，了解双侧偏瘫患者康复治疗的特殊性。

双侧偏瘫指由双侧皮质脊髓束损伤导致的双侧肢体运动功能障碍，患者常伴有双侧皮质脑干束损伤导致的假性延髓麻痹。患者的功能障碍及康复治疗的特殊点在于：①由双侧皮质脊髓束共同支配的躯干肌群力量减弱，躯干平衡差，坐位、立位保持困难，训练中强调四肢运动时近端动态稳定的重要性［3］，躯干平衡的改善是提高日常生活活动能力的基础，稳定控制躯干的核心肌群是恢复患者各项功能的前提［4-5］；②双侧肢体运动功能障碍的程度不同，应通过分别判断双侧肢体功能预后，选择利手并进行有针对性的日常生活活动能力训练；③吞咽及构音障碍若由假性延髓麻痹导致，大多预后相对好，积极康复治疗可提高进食安全和生存满意度。躯干问题导致的呼吸肌无力、坐位平衡障碍、头颈控制困难，是双侧偏瘫患者进行构音、吞咽障碍训练时需要首先解决的问题。躯干问题也会降低咳嗽反射、被动咳嗽等吞咽的防御功能［6］。PT呼吸训练对矫正异常呼吸模式、提高进食的安全性有益。

双侧偏瘫患者的障碍多而且复杂，需要治疗团队的多方面配合，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力［7］。

［1］张通.脑卒中的功能障碍与康复［M］.北京：科学技术文献出版社，2006.

［2］Strasser DC，Falconer JA，Stevens AB，et al.Team training and stroke rehabilitation outcomes：a cluster randomized trial［J］. Arch Phys Med Rehabil，2008，89（1）：10-15.

［3］Bobath B.Adult Hemiplegia：Evaluation and Treatment［M］. 3rd ed.Oxford：Heinemann Medical Books，1990.

［4］Granacher U，Lacroix A，Muehlbauer T，et al.Effects of core instability strength training on trunk muscle strength，spinal mobility，dynamic balance and functional mobility in older adults［J］.Gerontology，2013，59（2）：105-113.

［5］周晓辉，贾伟，邱永斌，等.早期核心肌群训练对脑卒中患者躯干控制能力的影响［J］.东南国防医药，2015（3）：269-271，310.

［6］長谷川和子，常冬梅，卫冬洁.脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用［J］.中国康复理论与实践，2011，17（9）：830-833.

［7］紀伊克昌，刘畅，常冬梅.Bobath理论与历史的变迁［J］.中国康复理论与实践，2011，17（9）：801-804.

Bilateral Hemiplegia and Pseudobulbar Paralysis Caused by Multiple CerebralApoplexy：Case Discussion

YANG Ling-yu1，2a，LIU Li-xu1，2a，HE Jing-jie1，2a，WEI Dong-jie1，2b，SU Guo-dong1，2c，DOU Fei-fei1，2d，YANG Song-ran
1.Capital Medical University School of Chinese Medicine，Beijing 100068，China；2.a.Department of Neurological Rehabilitation；b.Department of Speech Therapy；c.Department of Physical Therapy；d.Department of Occupational Therapy，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China
Correspondence to HE Jing-jie.E-mail：hejingjie@126.com

This article showed the work pattern of rehabilitation assessment，and made assessment of a patient who suffered from bilateral hemiplegia and pseudobulbar paralysis caused by multiple cerebral apoplexy.Finally，the special characteristics of rehabilitation treatment for a patient with bilateral paralysis were summarized.

rehabilitation assessment；stroke；bilateral hemiplegia；pseudobulbar paralysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.021

R743.3

B

1006-9771（2016）04-0474-04

（2015-10-19

2016-01-12）