史锁芳主任医师治疗上气道咳嗽综合征的思路浅析*

2016-01-29关卓瑜指导史锁芳南京中医药大学江苏南京210029

中国中医急症 2016年6期

关键词：紫菀桑白皮宣肺

关卓瑜　指导　史锁芳（南京中医药大学，江苏南京 210029）

关卓瑜指导史锁芳△
（南京中医药大学，江苏南京 210029）

史锁芳主任医师认为上气道咳嗽综合征病位涉及肺鼻咽，风，痰，虚及其交互影响为其主要的病理变化的机转特点，病机多属风痰留伏，鼻咽不利，肺失宣降，根据其病机化裁出疏风宣肺化痰利咽基础方，结合临证加减，多能获效。

史锁芳上气道咳嗽综合征中医辨证

史锁芳为江苏省中医院呼吸科教授、博士生导师，主任中医师，先后师从李石青、周仲瑛、夏桂成、顾植山、曹世宏等名医，业医30余年，对呼吸系统疾病的中医辨证论治积累了丰富经验。近年来，史师对上气道咳嗽综合征的进行深入研究和大量临床实践探索，开辟了治疗本病病位和病性（风、痰、虚）相结合的辨治思路。

上气道咳嗽综合征，又名鼻后滴漏综合征，美国胸科协会在2006年颁布的指南中指出其为慢性咳嗽的主要原因之一［1］。我国中华医药学会呼吸病学分会哮喘学组在2009年发布的咳嗽诊断与治疗指南中认为本病为慢性咳嗽的常见病因之一，定义为鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，咽喉部慢性疾病也可导致本病［2］。西医对本病的治疗立足于基础疾病的症状控制，选用抗组胺、白三烯受体、减充血类药物，必要时可加用抗生素，其疗效有限，往往脱离了药物，症状病情即反复。中医在治疗本病有优势，史师通过中医辨证施治，改善了患者的症状，提高了患者生活质量。

1　病位多涉肺鼻咽，风痰虚层层深入

上气道咳嗽综合征或鼻后滴漏综合征均是现代医学病名，中医古代文献中并无记载。根据咳嗽，鼻流涕，咽痒的临床的表现，可属于中医“久咳”“久嗽”“鼻渊”“鼻窒”等范畴。《灵枢·脉度》云“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。《灵枢·忧患无言篇》中描述“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下者也”。鼻，咽，肺参与呼吸的重要脏器，相互依赖，唇齿相依。《医学心悟》说“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎”。鼻，咽，肺三者生理功能紧密相关，相互牵制，鼻病及咽部病变日久不愈，邪郁于内，影响肺气宣降，故咳嗽频作。

本病涉及鼻、咽（喉）、肺等脏器，病位由浅及深，由表及里，有鲜明的层次性。临床上患者往往有鼻塞流涕，打喷嚏，鼻后滴漏感，继而引起咳嗽，痰白黏或黄稠，或无明显鼻后滴漏感，但咽中痰堵，异物感，咽干咽痒，痒则咳嗽，其病势缠绵，迁延不愈。肺开窍于鼻，喉为肺之门户。史师认为，本病先有外邪侵犯，使鼻咽不利，久而肺失宣肃，通调水道失司而痰饮内生，痰留伏不去，肺气上逆而咳。本病的发展早期多以风邪外袭为主，可夹杂寒、热、燥邪。痰邪内伏贯穿病变的全程，可见痰饮、痰湿，既而痰饮浊化，甚者郁而化热，或湿热胶着。痰邪阻滞气机，气血运行不畅，亦可痰瘀互结。本病日久不愈，必耗伤正气，出现肺气亏虚，或气虚及阳，亦可出现肺阴不足或气阴两虚。

2　匠心化裁出验方，宣肺利窍不一般

史师总结本病机多属风痰恋肺，咽喉不利，肺气上逆［3-9］，治法当疏风宣肺，化痰通窍（利咽），根据华盖散、桑杏汤、甘桔汤等，组建化裁出疏风宣肺化痰利咽基本方（麻黄5 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荆芥10 g，僵蚕10 g，前胡10 g，浙贝母10 g，远志6 g，桑白皮10 g，蛤壳15 g）。方中麻黄、杏仁、甘草、桑白皮脱胎于华盖散，麻黄辛温，疏散风寒，杏仁降气平喘，止逆化咳，甘草调和药性，桑白皮泻肺中火邪并利水，祛肺中水气从小便出。桑白皮味甘，性寒，《药性赋》云“益元气不足而补虚，泻肺气有余而止咳”。《本草求真》云“善入肺中气分，泻火利水，除痰泄气…… 泻肺中火邪，非泻肺气也”。荆芥祛风通窍，利咽喉。前胡味苦，微寒，《本草纲目》云“其功长于下气，故能治痰热喘嗽、痞膈呕逆诸疾，气下则火降，痰亦降矣。所以有推陈致新之绩，为痰气要药”，与杏仁共用化痰降气效倍。本病病程较长，风痰蛰伏日久易浊化，甚则郁而化热，故用海蛤壳咸寒化痰涤饮。史师认为，本药还有镇静化痰的作用，对于气管痉挛性的呛咳阵作，咳甚觉头晕者尤其合适，用量要大，一般15～30 g。远志味酸微辛，性平。张锡纯认为其味辛能散，味酸能敛，性善理肺，符合肺主气司呼吸的生理功能，使“肺中之呼吸于以调，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣”。现代药理发现远志中的远志皂苷D3有祛痰镇咳的作用［10-11］。白僵蚕，入心肝肺脾四经，功专祛风化痰散结，张璐认为治疗喉痹效宏，“凡咽喉肿痛及喉痹用此，下咽立愈”。丹溪云：治喉痹取其火中清化之气，以从治相火散浊逆结滞之痰耳。浙贝母苦寒，清热化痰，解毒散结，治肺家咳嗽挟风火之痰，并疗喉痹。桔梗为舟楫之剂，载诸药上行，又利咽喉，为喉科要药，与甘草同用则合甘桔汤之意。本方融宣肺散寒、降逆化痰、散结利咽于一体，作为临证加减的基础方。

3　临证常需再加减，量衣体裁活法现

圆机活法，方随证转，临证当根据患者的具体症状随证加减。恶风怕冷，吹风易喷嚏，流清涕者，可参入党参、紫苏叶、防风等益气驱寒之品，或加用麻黄附子细辛汤，金沸草散；见口干，流浊涕，咽喉干痒，痰黄黏浊，口干者，可酌加桑叶、菊花、连翘疏散风热，同时予芦根、冬瓜仁、薏苡仁清化痰热，利湿祛浊；咽干，鼻燥，痰少难咯，舌红少苔者，为日久暗耗阴血，肺阴不足之象，加桑叶，杏仁祛风润燥，沙参、麦冬清肺养阴，阿胶珠养血补肺，消窍瘀，诃子敛肺止咳；痰多，因痰而嗽，晨起或饭后为主者，予六安煎，健脾肃肺，降气化痰；咯清稀白痰，或唾沫样痰，加苓甘五味姜辛汤温化寒饮，痰黄稠有腥臭，咽部有灼热感，予清金化痰汤清肺涤痰，湿热交缠，见口黏，涕浊痰黄，或恶心欲吐，苔黄腻，宜清热利湿，通利鼻窍，取甘露消毒丹，或黄芩滑石汤，呛咳连连，觉有气上冲，咳嗽阵作，为肝木犯肺，常加柴前梅连散疏肝柔肝，降逆止咳；痰瘀互结，咽部痰滞塞感明显，辅以消瘰丸散结化痰，或会厌逐瘀汤活血通窍。史师近年来潜心钻研运气学说，结合当年主气及客气的特点和患者具体的症状，尝试把运气方运用到临床中，对于辨证属“肺虚火炎”［12］病机的咳嗽施用陈无择《三因极一病证方论》的紫菀汤，咳嗽以夜间发作为甚，时间集中在凌晨1～3点，或有寒热错杂表现的予以乌梅丸，临证多获捷效，为常规辨证治疗效果不佳的疑难病例提供思路。

4　病案举例

病案1：陈某，女性，22岁。咳嗽反复10月余，有过敏性鼻炎病史，流涕黄白相兼，鼻塞不显，量多，鼻后滴漏感，咽痒，干咳，遇异味、灰尘则咳，咳嗽阵作，痰难以咯出，平躺易咳，平素畏寒，纳可，夜寐安和，二便调。舌苔薄，质暗红，脉细。中医诊断：咳嗽，辨证属风痰伏肺、鼻咽不利。治当疏风宣肺法。拟方：党参15 g，紫苏子10 g，紫苏叶10 g，麻黄4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，僵蚕10 g，柴胡10 g，前胡10 g，黄连3 g，乌梅10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，茯苓10 g，蜈蚣3条，远志6 g，诃子6 g。服药14剂，早晚温服。服药后，患者白天咳嗽几无，夜里咳嗽，平躺易咳，咽痒，咽中痰堵感，痰质黏难出，流清涕，鼻后滴漏稍缓，口干，畏寒怕风，二便调，苔薄质暗红，脉细。辨证属风痰留伏，肺虚不固，虚火炎上，拟疏风宣肺为法。拟方：紫菀10 g，杏仁10 g，党参15 g，黄芪15 g，白芍10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，僵蚕10 g，全蝎4 g，远志6 g，诃子6 g，麻黄4 g，陈皮6 g，紫苏子10 g，荆芥10 g。服药后，咳嗽减轻，维持原方加减调整。

按：患者咳嗽，鼻后滴漏感，咽有不适，并有鼻炎病史，结合体征，症状，考虑为上气道咳嗽综合征，予疏风宣肺化痰利咽基础方加味。患者畏寒，为卫表不固，去荆芥，加党参，紫苏叶益气解表，紫苏子降逆止咳。患者遇异味，灰尘则咳，咳嗽呈阵发性，史师认为从现代医学角度看属气道高反应性的表现，中医辨证属肝气上逆犯肺，可用柴前梅连散［13］。“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，柴胡苦平，调畅肝气，前胡味苦，微寒，去痰实下气，黄连清肝经郁热，“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，乌梅味酸苦，能生津，木得津润，能畅茂调达，一身之壅塞能除，其性又善下气，协诃子共收敛肺止咳之功。从现代药理的角度看，柴胡具有抗过敏作用，乌梅可抗组胺，脱敏，前胡能解痉，三药同用对气道高反应有确凿的药理学证据，予二陈汤燥湿化痰，蜈蚣配僵蚕，加强搜风通络之力，史师针对患者具体症状而施药，提纲挈领，效如桴鼓。二诊时白天咳嗽不显，夜里咳嗽，且咳嗽与体位改变有关，此与患者有鼻炎基础病有关，患者见口干，舌质暗红，肺有虚热，咳嗽已近1年，畏寒甚，为肺气虚损，于疏风宣肺化痰利咽方的基础上加用紫菀汤，方中党参，黄芪补益肺金，紫菀，杏仁降气，久咳肺气耗散，白芍缓急敛肺，桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热，清补兼施，并行不悖。本方为陈无择针对六乙年“从革之纪，岁金不及，炎火盛行”而设的运气方，临床不一定要拘泥于岁运年份，只要符合“肺虚火炎”的病机特点，即可应用。

病案2：方某，女性，57岁。鼻痒，有分泌物向咽后流，鼻后滴漏，咽有异物感，咳嗽，脓痰，无胸闷，无胃胀，大便调，苔腻质暗红，脉细。中医诊断：咳嗽，辨证属风痰伏肺，鼻咽不利。拟祛风宣肺，化痰利咽。拟方：麻黄4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荆芥10 g，前胡10 g，紫菀10 g，制僵蚕10 g，薄荷6 g（后下），桑白皮10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，牛蒡子10 g，蛤壳20 g，浙贝母10 g，黄芩10 g，六曲10 g。服药14剂后，病情有所减缓，后因受凉反复，症见凌晨2～3点打喷嚏，流鼻涕，咳嗽，晨起咳甚，无胸闷，分泌物向鼻后流，咯少量稍灰色痰，咽中有痰，不干不痒。寐差，脉细，苔薄腻。拟方如下。1号方：麻黄4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，炙僵蚕10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，浙贝母10 g，茯苓10 g，前胡10 g，肿节风15 g，桑白皮15 g，蛤壳20 g，山慈菇10 g。早上，中午饭后服药。2号方：乌梅30 g，细辛3 g，肉桂4 g（后下），川连3 g，黄柏10 g，当归10 g，党参15 g，川椒3 g，干姜6 g，制附片5 g，黄芪15 g，炒白术10 g，防风10 g。饭后40 min后服。患者经原方基础加减调养数月后夜咳渐减，诸症减缓。

按：一诊史师常规运用基础方加减，二陈汤燥湿化痰，紫菀化痰下气，薄荷芳香通窍，清利头目，牛蒡子利咽散结，黄芩清肺热，神曲护胃和中，防凉药败胃。服药后病情一度改善，因本病有病情长，易反复的特点，患者多卫阳虚，往往不慎受凉即如故。白天仍咳，在一诊的基础上，略有增减，去紫菀、薄荷、牛蒡子，加用肿节风活血通络，山慈菇化痰散结。史师根据其发病的时间变化，以凌晨2～3点为主，“厥阴之为病，从丑至卯上”，其发病时间符合厥阴欲解时。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。根据其发病时间及症状表现（咳嗽，暗合“气上撞心”），抓住其发作时间特点使用乌梅丸加用玉屏风散益气固表，因寒热错杂不显，方中辛温发散与苦寒直折因药量相当，取调和阴阳之义，以平为期［14-15］。临证上若遇热象较明显的，口干口苦，觉心中烦躁，甚者有热气上冲感，可加大黄连，黄柏的用量，遇寒象明显，干姜、制附子、肉桂酌情加量，本方寒热并调，进可攻退可守。发病时间为凌晨，嘱患者夜间服药，旨在集中药力，迎而夺之。1号方守方加减，巩固疗效，2号方独辟蹊径，巧用经方，各司其职，相得益彰。

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