谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎（脾虚湿热证）经验探微*

2016-01-29指导谢晶日黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨50040黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江哈尔滨50040

中国中医急症 2016年6期

李　亮　指导　谢晶日（.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 50040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 50040）

李亮1指导谢晶日2△
（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

溃疡性结肠炎目前在临床上脾虚湿热证活动期较为多见。谢晶日教授运用中医理论诊疗本病，疗效显著。谢师认为其属本虚标实之证，脾胃虚弱为本，湿热内蕴为标，日久气血不畅，因邪实加重脾虚。在治疗上，谢师强调“清热化湿，疏利同用”以消除致病之因，“益气健脾，贯穿始终”以扶助后天之本，同时兼有“慎用收涩，调气和血”“内外同治，重视调护”等治疗特点。

溃疡性结肠炎脾虚湿热证辨证论治名医经验

谢晶日教授系博士研究生导师，博士后指导教师，国家级名医指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，现任黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科主任。谢师从医执教40余载，医术精湛，治学严谨，主持并参与了多项国家级、省部级科研项目，在长期的临床实践中积累了丰富的经验，逐渐形成了独到的学术思想和治疗方法，尤其是在消化系统疾病的诊疗方面有着显著的疗效。溃疡性结肠炎（UC）是一种以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要临床表现的非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层，呈连续弥漫性分布，目前其发病机制尚未完全清楚［1-2］。本病发作机制复杂，具有病程较长、复发率高、难于治愈及并发症多等临床特点，严重影响了患者的身体健康和生活质量。近年来UC在全球的发病率逐年递增，在我国的发病率也呈上升趋势，因此对于本病的治疗也受到越来越多的关注。现代医学治疗本病主要是应用氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂和生物制剂等药物，必要时采取手术治疗，其副作用较大，难以保证患者的依从性。此外，部分患者还需长期维持治疗，这不仅给患者带来沉重的经济负担，而且容易产生耐药性。近年来有研究发现单纯应用西药并不能降低本病的复发率，而应用中西医结合的方法治疗可以使病情趋于稳定并逐渐缓解，减少复发［3-4］。谢师运用中医药辨证治疗活动期UC，正确认识本病的病因病机及传变过程，确保了远期疗效的可靠性和有效性，同时重视整体调护，改变机体内环境，充分发挥了中医药的优势，有效地改善了患者的临床症状，减少了西药的毒副作用，降低了本病的复发几率，临床疗效卓著。笔者今有幸随师侍诊，聆听教诲，收获颇丰，现将谢师治疗本病的经验分析、总结如下，以飨同道。

1　审证求因，明悉病机

古代医籍中并没有UC的病名，因其典型临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便，故可将其归属为“泄泻、痢疾、肠风、脏毒、便血”等范畴。历代医家认为本病病因主要有外感、饮食、情志、体虚四个方面，气滞、血瘀、湿热、食积、痰浊等为常见病理因素，饮食不节为主要诱因，脾虚不运是发病基础，湿热蕴结，气滞络瘀为基本病机。临床常可分为大肠湿热、脾虚湿蕴、寒热错杂、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴血亏虚等证型［5］。

谢师指出UC之所以难于根治，在于其病机本虚标实，寒热错杂，虚实并存，正确认识其病因病机是治疗本病的关键所在［6］。谢师认为活动期UC以脾虚湿热证最为多见，且具有缠绵不愈，反复发作的特点，其多由外感时邪、饮食不节、脾胃虚弱所致，病位在大肠，与脾胃密切相关，病机关键为脾虚湿热内蕴，气血运行不畅，日久气血壅滞，损伤肠腑脂膜。湿热内蕴，脾胃虚弱所致的免疫功能失调是本病主要的发病机理，脾胃升清降浊，运化精微，诚乃后天之本，气血生化之源，若脾失健运，水湿内停，湿热壅滞，必伤及肠腑，致腑气不通，气血郁滞，邪气搏结，损伤血络，形成脓疡，故化脓血而见下利赤白［7］。

1.1外感实邪谢师认为，夏秋之季，炎暑火行，易感湿热，湿热相合，克于脾胃，留滞大肠，致脾胃运化不健，大肠传导失司，湿热熏蒸肠道，与气血搏结，损伤血络，久而肉腐血败而发病。湿热内蕴，伤及脾胃，日久而成脾虚湿热之证。

1.2饮食不节谢师认为，平素饮食不节，肆食肥甘厚味，或嗜酒无度，或食馊腐之物，易于酿生湿热；嗜食生冷，暴饮暴食，损伤脾胃，易致脾失健运，湿热、食积之邪内蕴，阻滞肠中气机，气滞血瘀，与肠中浊邪相搏，日久成脓成血，发为本病。

1.3脾胃虚弱谢师认为，先天禀赋不足，或后天失养，或药食所伤，或久病不愈，反复发作，或劳倦太过，皆可耗伤脾胃，致脾胃运化无权，不能正常受纳水谷运化精微，则水谷夹杂，清浊不分，下迫大肠，郁而化热，故见湿热内生，气血壅滞肠腑，发为本病。

2　辨证论治，彰显特色

本病病机复杂，症状多样，故谢师指出，在辨证时应首辨虚实寒热，再辨病程长短，最后辨邪正盛衰。根据活动期邪实的特点，分清矛盾主次变化，提出“急则清热化湿以治标，同时不忘健脾扶正以固本”的基本治疗原则，形成了清热化湿、疏利同用，益气健脾、贯穿始终，慎用收涩、调气和血，内外同治、重视调护的治疗特点，体现了中医急则治标，整体调护，标本兼顾，治病求本的治疗特色。

2.1清热化湿，疏利同用谢师认为本病乃湿热搏结，内蕴肠腑，阻滞肠中气机，致肠中气血不通而成，可见湿热是本病的主要致病之因。故谢师在治疗本病的过程中强调清热化湿，以消除致病之因［8-9］。谢师认为湿热之邪，当以寒凉之品清其热，苦燥之品化其湿，并少佐辛散之品，以助疏通肠中蕴结之湿热。同时宜兼施通利之法，通因通用，荡涤肠中湿热瘀积之邪，湿化热清，瘀血得除，气机调畅，则泻痢自止。

2.2益气健脾，贯穿始终《医宗必读》有云“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚”。脾居中焦，古人形容其为中央土以灌四滂，脾主运化水谷精微，若脾失健运，水液输布失常，则易产生内湿，积湿生热，湿自热生，湿热久蕴，亦可伤及脾胃，加重脾虚。谢师认为脾失健运乃本病病机之本，活动期及反复发作期以湿热为主兼见脾虚，且脾虚与湿热又可相互影响，脾虚可生湿化热，湿热亦可伤脾使脾虚更甚，可见脾胃虚弱为活动期UC致病之本并贯穿本病始终。故谢师认为益气健脾为治疗本病的根本大法，一者，健脾可防湿热日久伤及脾胃，奏未病先防之功；再者，健脾可增强脾胃运化水液的功能，以助脾胃淡渗利湿以驱邪治标；三者，健脾可补益后天之本，尚有扶正固本之效。此外，中药药理研究证明，具有健脾益气作用的中药可以有效调节人体免疫功能，促进肠上皮细胞再生及修复，并有一定的抗炎作用［10］。

2.3慎用收涩，调气和血腹痛腹泻、下痢赤白脓血是活动期UC的典型表现，谢师本着急则治其标的原则提倡固涩以止泻，但谢师同时指出收涩药的使用要恰如其分，切记收涩过早，以免闭门留寇，酿成正虚邪恋之势，使疾病缠绵难愈，反复发作。谢师指出气壅血滞与本病的发生存在着密切的关系，因此在治疗上，谢师主张调气与行血并用，调畅气机以除其里急后重，活血化瘀以止其便脓便血，便血多则重用活血化瘀药，便脓多则重用行气理气药，同时兼顾止血，以防止患者大量便血而致亡血失精。

2.4内外同治，重视调护谢师认为中药保留灌肠是治疗活动期UC行之有效的重要方法，是中医特色外治法的重要体现［11-12］。口服中药汤剂功可清热化湿，健脾益气，从整体出发，改变机体脾虚湿热的内部环境，改善患者症状，减少疾病复发；灌肠疗法可使药物直达病所，直接作用于病变局部，在保护肠道溃疡面的同时有效地保证了药物的作用浓度，促进局部吸收，既可止血生肌，又可防止苦寒药物伐伤胃气，能够有效改善便血症状，尤其适用于活动期患者。二法相合，标本兼顾，相得益彰，内外同治，疗效倍增。

饮食不节与情志失调是本病发生发展的重要诱因，故谢师指出，活动期患者应注意饮食卫生，勿过食生冷及变质食物，又要节制饮食，不宜过度进食辛辣刺激、肥甘厚味，尽量进食易于消化的食物，并保证盐、蛋白质、维生素的摄入。此外，现代医学研究表明情绪变化亦可对本病产生影响［13-14］。中医学认为此为情志失调，肝郁克脾所致，因此谢师尤其重视心理疏导，让患者保持心情舒畅，适当锻炼，并常于方中加入疏肝解郁之品［15］。

3　遣方用药，妙在加减

谢师以清热化湿而祛邪治标，健脾益气而扶正固本为治疗脾虚湿热型活动期UC的基本方法，同时配以涩肠止泻、活血化瘀、调畅气机、养血生肌等法，补泻兼施，气血共调，通涩相合，标本同治，自拟肠愈宁加减。肠愈宁以“白头翁汤”“香连丸”“痛泻要方”等名方化裁而成，以白头翁、马齿苋为君药清热解毒止痢；臣以黄连、黄芩、黄柏清热燥湿以除肠中湿热；白术、黄芪健脾益气；薏苡仁、茯苓健脾利湿；并佐三七、血竭、牡丹皮活血化瘀，养血生肌；木香、陈皮行气导滞，全方共奏清肠化湿、健脾益气、调气行血之功。腹痛较甚者，加延胡索；便血较多者，加仙鹤草、地榆炭；便脓较多者，加红藤、败酱草、秦皮；里急后重者，加枳壳、槟郎；久泻不止者加诃子、肉豆蔻、赤石脂。

灌肠方以白头翁、马齿苋清热止痢；黄芩、黄连、黄柏、苦参清热燥湿；赤石脂、石榴皮收涩止痢；败酱草、红藤活血消肿，白及凉血止血，收敛生肌。

4　验案举隅

高某，男性，25岁，2015年9月23日初诊。主诉：腹痛伴脓血便1年余，加重1周。患者于2014年8月到黑龙江省医院行电子肠镜检查，肠镜提示：UC，经口服美沙拉嗪治疗后缓解，近1年来反复发作并于1周前加重，慕谢师之名前来就诊。患者就诊时腹痛腹泻伴脓血便每日5～6次，便后痛减，同时伴有疲乏无力，肛门灼痛，失眠，纳差等症，每于饮食不节后腹痛、脓血便加重，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。谢师经四诊合参，辨证诊断为脾虚湿热证泄泻，治以清热化湿、益气健脾，方予肠愈宁加减：白头翁25 g，马齿苋25 g，黄芪15 g，黄连20 g，黄柏20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，木香10 g，黄芩15 g，秦皮15 g，牡丹皮15 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。灌肠方：白头翁35 g，马齿苋30 g，黄芩25 g，黄连25 g，黄柏25 g，苦参20 g，败酱草20 g。水煎150 mL，每日2次保留灌肠。2015年9月30日二诊：腹痛减轻，疲乏无力感缓解，便血消失，大便次数减少为每日3次，质略溏，舌淡胖，少许黄腻苔，脉滑。予上方去牡丹皮、黄芪，加炒白术20 g，山药20 g。10剂水煎服，每日1剂，早晚分服。灌肠方去败酱草，加赤石脂25 g。2015年10月10日三诊：患者偶有腹痛，大便基本成形，每日1～2次，无脓血，无肛门灼痛，疲乏感消失，纳佳，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓。将原方调整为：炒白术20 g，山药20 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，党参15 g，陈皮15 g，砂仁10 g。15剂水煎服，以巩固治疗，停止中药保留灌肠。后遵原方随证加减，服药2个月后诸症皆除，随访至今，未曾复发。

按：此例患者长期饮食不节，情志失调，湿热日久气机受阻，血行不畅，气血凝滞于肠腑而致发病。湿热日久兼可伤及脾胃，导致脾失健运，胃失受纳，加重本病。谢师认为，活动期UC（脾虚湿热证）以邪实为主，治疗上应注重清热化湿，兼以扶正健脾。本案中患者肛门灼痛，舌苔黄腻，脉滑数，此乃湿热内蕴之征，故以白头翁、马齿苋清热凉血止痢；又以黄芩、黄连、黄柏、秦皮清热燥湿，消除致病之因；茯苓、薏苡仁健脾利湿，清化湿热的同时又有助于脾胃健运，恢复脾胃升清降浊之功，脾胃得健又可兼助化湿；木香行肠腑之气，以减轻里急后重；牡丹皮兼有活血之效，可使瘀血畅行以止其脓血便。服药后证见舌淡胖，苔白腻，脉沉缓，此乃脾虚之象，以炒白术、山药、党参益气健脾，脾气健旺，健运有常，湿热得清，则气血调畅，诸症自平，每获良效。

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［5］张声生.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见［J］.中华中医药杂志，2010，25（6）：892.

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［7］孙芳，梁国英.谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎经验［J］.中医药信息，2014，31（2）：47-49.

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