“西学中用”“病证结合”治疗危急重症*

2016-01-29云焦四川省中医院四川成都6007成都中医药大学四川成都60075

中国中医急症 2016年6期

卢　云焦　旭（.四川省中医院，四川成都 6007；.成都中医药大学，四川成都 60075）

“西学中用”“病证结合”治疗危急重症*

卢云1焦旭2
（1.四川省中医院，四川成都 610072；2.成都中医药大学，四川成都 610075）

中医在治疗危急重症方面具有独特优势与疗效，而这与中医理论的先进性与现代医学的发展是离不开的。我国著名中医急症学家陈绍宏教授根据其数十年临床实践，提出“西学中用”“病证结合”的思想指导危急重症的治疗，在实践中得到了广泛的认可，并为临床所推崇。笔者结合临床报道对在此思想指导下中医危急重症学进行了论述。

危急重症中医西学中用病证结合

近代以来，随着西方医学的冲击，关于中医的发展问题，曾涌现出许多学派与尝试。其中影响最大的即是“中西医汇通学派”，该学派倡导 “中学为体，西学为用”，与洋务思想同出一流。虽然其提出了一些理论，并付诸了实践，但由于没有正确认识到中西两种医学的本质差异，未能实事求是地处理中西两种医学之间的关系，最终导致了失败。时至今日，该学说对中医的发展也形成了一定的阻碍，以致在社会中逐渐形成了“中学西用”的思想，中医的作用与地位被渐渐淡化、扭曲。然而中医在治疗疾病，乃至危急重症方面仍有不可替代的地位，因此，在中西两种医学间寻找一种正确的桥梁就成了当务之急，中医学发展的突破口就在于危急重症的发展。中医急症学家陈绍宏教授，结合数十年临床经验提出“西学中用”“病证结合”的思想指导中医危急重症的治疗，其指出：1）不但要善于、擅长运用传统中医理论认识疾病的病因病机、辨证与救治，更要善于把西医的病理、病理生理作为疾病的症状、证候，并结合中医学“取类比象”“推演络绎”的哲学思维，从而从中医整体视角更加清晰、准确认识和诊治危急重症，并在诊治疾病全程中强调运用中医理论辨病与辨证结合指导临床。2）将疾病本阶段具有的关键性的、本质性的病理生理、病因，作为中医治疗危急重症的切入点，并运用中医理论指导治疗的成功切入。3）运用中医理论提出治疗原则及方法，推崇专病专方，并以现代药理学研究成果为参考，为药物选择的合理性与疗效获得的可靠性提供了坚实的现代科学依据。

1　中医治疗危急重症的历史源流及其先进性

中医危急重症学是研究危急重症病因病机、诊断、辨证救治规律的临床学科。正是因为在危急重症方面的不断突破，中医学才能在两千余年中不断进步与发展，可以说，一部中医学发展史就是中医急症的发展史［1］。在历史上，中医危急重症的发展先后有过两次大的飞跃，一次是以张仲景的《伤寒杂病论》（后分为《伤寒论》和《金匮要略》）问世为标志，《伤寒论》全书397法，113方中，以扶阳气为本，辅之以驱寒邪诸法，贯穿于全书。是书不仅概括出了“以病为纲，病证结合，辨证论治，随证加减”的辨证论治诊疗体系，也为中医诊治危急重症创制了准绳。第二次飞跃是以明清时期温病学派的兴起为标志，温病学派提出了“异气”传染致病学说，强调“存津液”的思想，制定了一系列针对烈性热性传染病的理法方药系统以羽翼伤寒。然而作为一门具有很强实践性的学科，特别是在中医治疗危急重症方面，治病不在言论，重在实效，要从实效来探索理论，中医的生命在于疗效。因此，中医的先进性才是其存在和发展的根本动力。邓铁涛［2］教授指出，中医是医学与哲学相结合、与多学科相结合的产物，正是在正确的哲学观指导下而不断发展的。能够预见事物的发展变化，从某种意义上说是具有科学性的，而在漫长的医学实践中，中医治疗危急重症也是基于当时现实历史条件下的最高水平的。疗效和先进性是密不可分的，在新的历史条件下，中医治疗危急重症主要表现为对特色优势病种的治疗。

2　“西学中用”“病证结合”治疗危急重症的成果

中医急症学家陈绍宏教授，根据数十年临床实践，提出“西学中用”“病证结合”的指导思想，指导中医危急重症的治疗，逐渐形成了中西医结合治疗危急重症的特色优势病种，在临床中取得了很好的疗效，并为世人广泛推崇。

2.1慢性肺源性心脏病急性期的治疗本病急性期临床症状有“闷”“咳”“痰”“喘”“肿”“悸”6大特点，西医治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并发症。呼吸道感染是诱发呼吸衰竭和心力衰竭的常见原因。因此，对于本病而言，痰液的引流通畅与否，关系到感染是否能够得到有效控制和缺氧是否改善，是急性期治疗的重点。但目前，西医采用的祛痰剂往往起效较慢，有效持续时间短，副作用多，长期使用甚至使痰液增多，作为急性期的治疗效果常常不佳。结合本病病理生理，其发生往往由于肺部炎症、结构改变等因素所引起，肺部炎性渗出增加、水肿，合并感染，最终导致呼吸循环衰竭。患者往往表现为咳嗽、咯大量痰液，胸闷气紧，发热大汗，劳则加重，目如脱状，胸廓饱满，结合中医理论认为本病总由素有伏痰于内，肺气不利，外邪触动引发。故本阶段当为“喘证”“痰证”“肺胀”之属。《诸病源候论·上气鸣息候》云“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气理，故上气喘逆，鸣息不通”。且古语云“肺为储痰之器”。陈教授认为，该病急性期主要表现皆因痰液引流不畅，感染加重所致，故只要保证痰液引流通畅，患者胸闷气紧、咳嗽等症状就能日趋向善，并指出其基本病理变化总与“痰”“气”相关，即痰浊蕴肺，肺气闭郁。治宜宣肺平喘，化痰止咳为基本，拟以基本方药三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合方加减治疗。不仅如此，从西医角度来说，感染加重会进一步引起心功能不全，治疗上一般予以利尿剂，但其作用持续时间短，易反弹，引起水电解质紊乱，甚至使痰液黏稠、产生痰栓，不易排出，又进一步加重本病，形成恶性循环。此阶段，在感染、渗出的基础上出现肺动脉高压、右心功能不全的病理生理改变进一步突出，成为引起症状的主要因素，患者主要表现为畏寒，冷汗，心慌气促、口唇发绀、吼中痰鸣、端坐呼吸，胃肠道淤血，双下肢水肿，小便不利的严重病情。《内经》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。结合中医理论，本期为肺之宣发肃降及通调水道功能严重失调，而其根本皆因阳气不足，正如张介宾所说“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，阳气不足则痰饮自生。故本阶段方为“水饮”之范畴，辨证则多属阳虚水泛之证，治疗上当以仲景“病痰饮者当以温药和之”，具体即在基本方基础上合用五苓散，则或运用苓桂术甘汤加泽泻以温阳利水，平冲降逆。“肺为气之主，肾为气之根”，久病则由肺及肾，患者主要表现为咳、痰、喘、满于上，腰痛阳痿、小便不利、咳引溺出于下，畏寒肢冷、心慌气促更甚的阳虚寒盛表现，治疗则在原方基础上加味附子，以成真武帝君之汤，荡除寒邪，平息水饮，使阴阳交感复归于常。本法基本方药均为化痰平喘之剂，可以有效减少痰液的积聚，促进痰液引流；现代药理学研究证实，方药中的麻黄具有舒张支气管平滑肌、增强心肌收缩力、利尿的作用；杏仁、瓜蒌、法半夏具有良好的祛痰止咳功效；桔梗则能够祛痰止咳、抗炎、扩血管。卢云等运用此法中西医结合治疗肺心病急性发作期120例临床观察，结果发现，治疗组病死率较对照组降低4.98%；治疗组总体疗效优于对照组，治疗组住院天数、费用均小于对照组［3］。高蓉等运用此法结合西医常规治疗慢性肺心病急性发作37例，结果示，宣肺化痰法在改善肺心病患者咳、痰、喘、闷等症状及肺部湿啰音、哮鸣音等体征方面均优于单纯西医治疗，且显效时间早［4］。对于肺心病急性加重期合并周围性水肿的患者，卢云等结合“温阳利水”之法，亦取得了显著疗效，并发现其存在良好的利尿作用，且不会引起脱水及电解质的紊乱，相反却能纠正脱水和电解质紊乱，恢复正常的水液代谢［5］。

2.2急性胰腺炎的治疗本病特别是急性重症胰腺炎常表现为腹痛腹胀、发热、恶心呕吐，胸腹水，以及其他局部和全身的严重并发症。西医治疗多采取禁食，胃肠减压，抑制胰腺分泌、胰酶活性，减少胰酶合成，防治感染，营养支持，纠正水/电解质紊乱，以及防治并发症等。对于患者而言，其腹痛腹胀为最主要的症状，由于胃肠功能障碍，腹胀逐渐加重，出现肠梗阻、腹腔间隔室综合征，多器官功能不全，并发胸水、感染，甚至脓毒症、ARDS等。因此，能够快速缓解腹胀，恢复胃肠道功能，是治疗急性胰腺炎的关键。西医治疗多采用胃肠减压、注射新斯的明等，但疗效不明显且副作用较多。陈教授指出，此时由于炎症打击出现胃肠道功能障碍，肠道黏膜屏障破坏，肠道中细菌及内毒素位移，引发脓毒症、ALI/ARDS，这是关键的病理生理所在，从中医的角度来看，辨病当为“腹痛”“腹胀”，结合患者大热、腹痛、腹满，便闭等表现，可知本病病机为中焦气机受阻，邪热湿浊内蕴，气滞不能下导大肠，反逆于胰，津血内结。总以“不通则痛”为本，而“六腑以通为用”，因此，只要能够迅速促进肠道通泻，排出毒邪，就能扼腕于狂澜。本病初得，辨证上多以实热内结，气机不通为本。《丹溪心法·腹痛》记载“初得之，元气未虚，必推荡之。此通因通用之法”，故治疗则多以通腑泄热，行气导滞为主。而针对在此基础上出现呼吸窘迫、大热大汗，口干舌燥，面红胸热，咳引胸痛，难以平卧的患者，以及现代医学检查已证实的合并胸水、腹水患者，陈教授认为此为热淫于内，气滞于里，壮火食气，枢机失用，致中焦气机之枢纽失司，发于腹中，则激荡成液；上累胸中，则龙虎回环失常，龙虎相斗，相激相杀，津液不行，积聚而成。《千金方》提出“治胸中痰澼，吐法袪其邪”。因此可知，辨证上以水热互结于胸的大结胸证为多，治疗上当以泻热逐水之法为要，热泻水行，气机自复，予以大陷胸汤屡建奇功。另外，中医认为本病常发生于肥胖者、暴饮暴食者，古人云“肥人多痰、多虚”，患者往往因虚致痰，痰浊久储中焦，中焦升降运化失司，引发散膏体用失调，发为本病，因此，在救治中，特别是对于老年患者，应当扶正与驱邪并施。笔者在跟师过程中，曾见一老年女性患者，患糖尿病、高脂血症数十年，本次发病以腹痛腹胀、畏寒喜暖为主要表现，陈师运用大黄附子汤，温里散寒通下，取得了很好疗效。现代药理学证实，大黄具有促进胃肠蠕动、抑制胰酶活性、抗感染的作用；甘遂能够增加肠蠕动、镇痛利尿的作用；芒硝能够在肠道内形成高渗溶液，减少细菌、毒素的扩散，产生泻下作用。事实证明中医药治疗急性胰腺炎具有很好疗效，张晓云教授根据陈老辨病与辩证的指导思想，认为急性胰腺炎，其病机大抵为气机郁滞，湿（实）热蕴结，腑气不通［6］。治疗上则采用理气通滞、清里攻下为原则。在药物方面选用承气汤为主方，同时针对兼夹症，予以辨证施治。江波等在张晓云教授的基础上，以承气汤为主方，加味得清胰汤，中西医结合治疗重症急性胰腺炎30例，有效率达90%［7］。

2.3消化性溃疡所致上消化道大出血的治疗上消化道出血是指屈氏韧带以近的消化道发生出血，主要表现为呕血、黑粪或血便，头晕、心慌乏力，严重者甚至晕厥、死亡。患者临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。消化性溃疡为上消化道出血的最常见原因，在治疗上，西医多以迅速补充血容量、内外科止血、抑制胃酸分泌等为原则。当溃疡部pH＜6时，血小板的聚集能力下降，溃疡部血凝块易发生溶解；pH＜5.4时，血小板聚集及凝血不能，pH＜4时，纤维蛋白血栓溶解，进而再出血，因此，抑制酸性环境、促进创面愈合成为止血之要。西医认为溃疡是皮肤或黏膜表面组织的局限性缺损、溃烂，结合中医理论可将其视为“疡”，中医治疗当以祛腐生肌为主，但其所致消化道出血时，形势危急，故当急则治表，摄血为要。陈教授根据清代程钟龄“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的理论，认为消化性溃疡所致上消化道大出血，只要患者元气尚存，就可得到生机，故临床每遇当以固摄欲脱之气为当务之急。临床上患者除了呕血外常还有面色苍白，畏寒，四肢无力，全身冰凉，呼吸缓慢，故其辨证多属脾不统血，气衰血脱之虚寒证，治以益气固脱，摄血止血为原则，制定甘草人参汤［8］以治疗。然而甘草人参汤不仅能摄血止血，同样具有生肌之功。《神农本草经》记载“甘草，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力”。红参，本为人参的熟制品，性温热，能益气摄血，安中补虚。同样，现代药理研究证实［9］，甘草对消化性溃疡所致的上消化道大出血有明显的止血作用。甘草中的甘草黄酮、甘胃舒、生胃酮能明显抑制胃酸分泌，并能直接作用于溃疡部上皮细胞，促进组织再生和溃疡愈合。红参的止血作用在动物实验中也被充分证实。除此之外，对于伏龙肝、三七、艾叶、炮姜等能够止血的中药，从药理学的角度发现其往往只具有收缩出血部血管或缩短出血时间的作用，不能明显改善和抑制酸性环境的形成，对于止血的作用短暂、易再出血，因此选择甘草最为合适。在陈老的思想指导下郑翔鸿运用此方中西医结合治疗急性脑出血并发消化道出血30例，其治疗组有效率达80.0%，远高于对照组有效率53.3%［10］。孟凡琳则运用此法中西医治疗上消化道出血致失血性休克32例，总有效率达到了93.75%；表明甘草人参汤联合限制性液体复苏治疗上消化道出血致失血性休克，具有疗效显著与无明显不良反应的优势，为失血性休克的救治提供有利条件［11］。

2.4中风的治疗中风，西医称为急性脑血管病，可分为出血性与缺血性脑血管病，临床表现均为突然昏仆、不省人事，伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或不经昏仆，仅以口眼歪斜、偏身麻木为临床特征。在治疗上，出血性脑血管病常予以降压、脱水、止血及介入、外科治疗。缺血性脑血管病常予以溶栓、抗血小板、脑保护或抗凝等治疗。然而其治疗效果往往不理想，存活患者预后差，死亡率长期居高不下。急性脑血管病的发生与动脉粥样硬化斑的形成、栓子脱落导致脑部循环改变有关，特别对于出血性脑血管病，由于人体颅内压的作用，出血在达到一定量时会自行压迫止血，出血部位于8 h后呈现高凝状态，易形成血凝块。本病多发生于老年人、肥胖者、高血压、高脂血症患者，结合“老人多气虚、血瘀”“肥人多虚，多痰湿”的中医理论以及病理生理，陈师指出中风发生，其由元气亏虚，正气不足，脾肾运化失职，津停成痰，同时气虚血瘀，痰瘀阻滞、血不归经，终致痰瘀互结，在此基础上，或郁而化热，或因虚生风，五志过极，以致风火相煽，挟痰瘀上逆发为病。故本病总以元气虚为本，痰瘀互阻为继发性产物，并贯穿疾病的始终，最终郁而化火生风，风火相煽，形成最终致病因素。在诊治过程中，陈教授强调应进行中医辨病与西医辨病为先，以明确疾病的本质，在此基础上进行辨证论治，施以专病专方［12］。治疗上以“复元醒脑，逐瘀化痰，泄热熄风，多法并举”为原则，并制定了由红参、三七、大黄等组成的中风醒脑口服液［13］，无论对于出血还是缺血性脑血管病，都能发挥中药的多向调节作用，从而起到很好的疗效。卢云等在此基础上针对脑出血后脑积水，提出“瘀血阻络，脑窍不通，水湿停积”的病机理论，认为其本仍为元气亏虚，标实以瘀为突出，并采用破血逐瘀利水之法。在临床中采用中风醒脑液联合活血化瘀药物治疗，取得了满意的疗效［14］。有研究表明，中风醒脑口服液具有降低颅内压、减轻脑水肿、改善血液流变学指标、抑制过氧化脂质生成等功用，对缺血性脑组织有明显保护作用［15-16］。

2.5特发性肺纤维化的治疗特发性肺纤维化是一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病。临床主要表现为咳嗽、咯痰、心累气短，动则加重、消瘦、乏力等。治疗上常予以糖皮质激素、细胞毒物药、抗凝、抗纤维化以及肺移植等，但目前西医治疗均没有特效药物，患者死亡率高。《内经》曰“风寒客于人……弗治，患者舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”，指出六淫之邪外袭，内舍于肺可发生肺痹，之后经历代医家对本病的不断深入认识，根据其发病过程及临床表现将特发性肺纤维化可归属于中医学“肺痹”“喘证”“肺痿”范畴，其病机多为外邪内侵，痰浊内盛；肺气虚弱，痿废不用，气津停聚。治疗上则往往予以宣肺化痰，降气平喘或补益肺气，化痰降气之法，常用三拗汤、导痰汤、炙甘草汤、甘草干姜汤，但是通过长期的临床实践发现，在此法指导下治疗的患者，其症状往往缓解缓慢，甚至不佳，病情及生活质量仍然处于不断恶化的状态。陈老通过对临床患者治疗回顾分析指出，对于本病西医病理认为与肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道存在不同程度的炎症，胸膜下明显结节，广泛瘢痕化的肺实质有关。《杂病源流犀烛》曰“瘕者假也，假血成形”。《罗氏会约医镜》云“瘕者得之伤血，肋间有块如石”。结合古典中医哲学思维，陈老认为本病为“喘证”“癥瘕”范畴，其心累气短、动者加重，为气虚表现，气虚不能行血，故出现血瘀，且长期咯痰，可知其病机为气虚血瘀，痰浊内积，“年老者多瘀、多虚”，故辨证当属气虚痰瘀为主，法当益气活血、软坚散结为用，此法在临床应用中取得了良好疗效，田正鉴运用益气活血化痰通络法治疗肺间质纤维化36例，在总疗效评价中，36例患者，其中改善9例，稳定24例，加重3例，总有效率（改善率+稳定率）为91.66%［17］。李国勤认为，气虚、肺脾肾三脏不足为本病之本，毒邪、瘀血、痰浊痹阻络脉，易致络脉瘀滞不通之证，故气虚血瘀，络脉痹阻为主证，治以益气活血通络为主方，并在此基础上根据阴亏、肾虚、痰阻、热毒等兼症之不同加减运用滋阴润肺、补肾、化痰、清热解毒之类药物，每可获验［18］。

3　结　语

中医在治疗危急重症中的作用目前尚未得到了广泛的认可与接受，这是诸多因素综合作用的结果。第一、与西医的自闭性密不可分。目前，医学界广泛存在否认中医，甚至歪曲、攻击中医的情况，对中医治病的观念造成了不良影响。第二、中医自身的退缩。由于现代医学的兴起，以及其在危急重症救治中具有的作用迅速的特点，导致中医在救治危急重症方面的地位被日渐淡化；同时，中医医生临床水平普遍降低以及对中医的信心不足也产生了不良的影响。第三、中西医结合模式不清。经过数十年的实践探索，虽然在临床中有“中西医结合”“中西医并重”学术思想，但实际上，中医与西医长期以来并没有真正的结合。不仅如此，也为临床的救治带来了诸多困扰与误区。陈教授通过对数十年救治危急重症的临床实践思考后提出，在现阶段条件下要想充分发挥中医在救治疾病，尤其危急重症中的作用，首先必须树立中医理论先进性的观念，坚定中医之路；其次要有牢固的中医与现代医学基础，在临床中不断摸索与思考，从中西医两个视角认识到其在治疗具体疾病中各自的优势与不足，达到中西医学扬长避短，互补为用，并由此在更高层次上提出了“西学中用”“病证结合”的思想，即把西医的病理、病理生理作为疾病的症状、证候，结合中医学“取类比象”“推演络绎”的哲学思维，从中医整体视角更加清晰、准确的认识和诊治危急重症，在诊治全程强调运用中医理论辨病与辨证结合指导临床。第四、疗效未得到广泛的宣传。现在，中医在治疗危急重症方面已经有了很多优势病种，在临床中取得了惊人的疗效，患者的预后了得到大大改善，但由于现代医学与社会舆论的影响，以及宣传推广不利等都对中医治疗危急重症的推行产生了障碍。虽然，中医治疗危急重症目前仍存在不足，需要亟待解决，但不断地突破也是有目共睹的，正如孙一奎《赤水玄珠》所言“学无常师，择善从之”。经过不断地努力探索，中医在治疗危急重症的道路上定会越走越远。

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