后外侧切口人工全髋关节置换术50例报道

谭正龙 覃 俊 罗起恩 黄英明 韩中金（广西巴马县医院外二科，广西 巴马 547500）



后外侧切口人工全髋关节置换术50例报道

谭正龙 覃 俊 罗起恩 黄英明 韩中金
（广西巴马县医院外二科，广西 巴马 547500）

【关键词】人工全髋关节置换术；后外侧切口；股骨头坏死；股骨颈骨折

人工全髋关节置换术（THA）在股骨头坏死、股骨颈骨折的治疗中效果肯定，但该手术操作繁杂，人工材料昂贵，并发症多，加上准入制度管理等原因，基层医院难以开展。我院2011年12月至2014年5月实施后外侧切口人工全髋关节置换术共50例，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组50例中，男45例，女5例，最小年龄33岁，最大75岁，平均年龄62.9岁。股骨颈骨折16例，其中头下型8例，经颈型4例，基底型4例，骨折一个月内10例，2个月至5年6例；股骨头坏死：34例38个关节，Ⅲc8个关节，Ⅳ30个关节；本组50例均有疼痛、跛行、下肢短缩、髋关节功能残废等表现，X线表现：股骨头塌陷、扁平、关节间隙变窄、骨性关节炎表现。所有病例均采用后外侧切口入路，一侧人工全髋关节置换术46例，一期双侧人工全髋关节置换术4例。

1.2 治疗方法。麻醉：硬膜外或全麻，体位：健侧侧卧位，切口：以股骨大转子后缘为中心，向下延伸4～6 cm，向后上弧形延伸6～8 cm，切开筋膜，撕开臀大肌，下肢伸直内旋，显露外旋短肌群止点，在外旋肌的止点处切断，即切断上下孑孓肌、闭孔内肌、梨状肌在大粗隆后方止点（股方肌根据暴露情况决定是否切断或部分切断），用线缝上并牵向后侧以利于缝合并保护坐骨神经，钝性分离关节囊外的脂肪组织，暴露关节囊，“十”字切开关节囊，关节脱位，小转子上1～1.5 cm股骨颈截骨。打磨髋臼，注意保持髋臼挫的方向：外翻45°，前倾15°。安装髋臼螺钉和聚乙烯内衬（防脱位点右侧髋11点，左侧髋于1点）。股骨髓腔开口应与髓腔解剖轴对线，打入髓腔挫时前倾角15 ℃，选择的假体柄尺寸由髓腔扩大器和髓腔挫型号决定，一般情况下，大粗隆顶端与头球中心在同一水平面双下肢精确等长，这是选择假体柄尺寸的依据之一，头球试模选择金属头，进行最终髋关节复位。最后缝合外旋短肌群，关闭切口。每侧手术时间一般为2～3 h，出血200～400 mL，术后第2天可行床上肌肉收缩锻炼，2周～20 d后，带助行器下床活动。

2 结 果

本组50例中，3例出现术后并发症，其中1例半年因跌倒致人工关节脱位，经手法复位成功，另1例分别于术后11、15 d右、左侧脱位，均经手法成功复位，1例深静脉血栓，经活动、使用肝素等治疗术后2个月痊愈，并发症的发生率为6%。其余病例均无严重并发症，随访3个月至3年，效果良好，haris评分优45例，良5例，差0例。

3 讨 论

3.1 手术指征：人工全髋关节置换术主要适用老人股骨头坏死、股骨颈骨折，也适用一些强直性脊柱炎和粗隆间骨折患者等。具备下列之一应考虑行人工全髋关节置换术：①年龄一般60岁以上股骨头坏死，个别病例年龄可放宽，本组平均年龄为62.9岁，年龄最低的1例为33岁。由此可见，年龄并非全髋置换的绝对禁忌证；②人工全髋关节置换术按世界骨循环研究学会（ARCO）国际骨坏死分期标准，对于Ⅲ-c、Ⅳ、Ⅴ期患者，宜行人工全髋关节置换术，也就是说，X线片上半月征占股骨头30%以上，或者塌陷4 mm以上，股骨头扁平，关节间隙变窄，骨性关节炎改变，均应考虑手术；③患肢疼痛、跛行、下肢短缩、髋关节功能残废，严重影响生活工作的股骨头坏死患者，本组股骨头坏死34例中均有以上表现；④老年股骨颈骨折患者。国外学者认为全髋置换适用于身体相对健康，有移位的老年股骨颈骨折患者［1］。本组16例股骨颈骨折中，60岁以上12例，占75%，表现为骨折移位、骨不愈合、关节功能障碍。

3.2 关于后外侧切口：该切口以大转子后缘为中心，向下和向后上（相当于髂后上棘方向）切开，牵开臀大肌后，患髋屈曲内旋，显露外旋短肌群，把坐骨神经向内牵引，近大结节离断外旋小肌群，暴露后侧关节囊。该切口具有暴露清楚，仅损伤外旋小肌群，未损伤外展肌，肌肉修复简便，功能影响小，发生异位骨化少等优点，但有报道［2］该切口由于破坏了髋关节后侧软组织，后脱位发生率高（文献中发生脱位率在1%～9%）。本组脱位2例3个关节，占4%，其中1例为术后半年因跌倒所致，1例住院期间双侧脱位，该例患银屑病，长期服用激素，肥胖，肌萎缩，肌张力小，同时有动作不当，均经手法复位成功，随访2年无再脱位。

3.3 手术操作要点：硬膜外麻或全麻均可，体位为健侧卧位，股骨颈截骨时要在小转子上1～1.5 cm，以防假体下沉；打磨髋臼，注意保持髋臼挫的方向：外翻45°，前倾10°～15°；股骨髓腔开口应与髓腔解剖轴对线（即开口轴与小结节成角20 ℃左右），打入髓腔挫、假体柄时前倾角15 ℃；选择假体柄型号和头球型号时要注意，大粗隆顶端与头球中心在同一水平面，双下肢等长；复位后髋关节屈曲90°、外展30°、内收20°、后伸10°，髋关节无脱位；下肢中立位时头臼覆盖率最大为最佳；关闭切口时，修补关节后侧软组织；术后注意功能锻练和规范动作如患肢不可内旋、髋关节不可过屈等。我们认为，只要掌握这些要点，后外侧切口人工全髋关节置换术后脱位以及各种并发症是完全可以避免或减少的。

3.4 效果分析：自1938年willess首次将人工全髋关节置换术应用到临床后，该术式在临床得到广泛应用。历经一个多世纪的发展，已经成为治疗髋部关节疾病的标准手术之一，在缓解疼痛、改善关节功能、恢复髋关节稳定和肢体功能等方面，已为学术界和患者广泛认同，并迅速推广［3］。但是，手术并发症多，张东亮［4］等报道1235例患者术后发生相关并发症98例，并发症发生率为7.94%，并发症包括术后深静脉血栓34例次，假体松动15例次，感染23例次，骨折17例次，脱位和半脱位21例次。本组并发症的发生率为6%，出现并发症的3例中，深静脉血栓1例，关节脱位2例3个关节，均经治疗痊愈，其余无严重并发症。

总之，后外侧切口人工全髋关节置换术具有操作简便、损伤小、术野暴露好、关节功能影响小、术后恢复快等优点，只要掌握操作要点，术后规范动作，一些并发症是可以避免或减少的。该术式治疗股骨头坏死、股骨颈骨折效果肯定，值得临床推广。

参考文献

［1］ 周亚，朱大咏，张国梁，等.股骨颈骨折的治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）:68.

［2］ 张功林 ，甄平，陈克明.髋关节后侧软组织修复预防全髋关节置换术后脱位［J］.实用骨科杂志，2014，20（6）:527.

［3］ 胡洪波，张苏斌，李玉民，等.人工髋关节置换术研究进展［J］.包头医学院学报，2012，28（4）:135.

［4］ 张东亮，刘军，田峥巍.髋关节置换术并发症原因分析及其防治分析［J］.当代医学，2012，18（2）:45.

中图分类号：R687.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）10-0102-02