老年糖尿病低血糖症的诱因与误诊的临床分析研究

刘 浩荣根满

（1 辽宁省辽阳市第三人民医院内分泌科，辽宁 辽阳 111000；2 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

老年糖尿病低血糖症的诱因与误诊的临床分析研究

刘 浩1荣根满2

（1 辽宁省辽阳市第三人民医院内分泌科，辽宁 辽阳 111000；2 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析老年糖尿病低血糖症的诱因和误诊分析与临床意义。方法 回顾性分析104例老年糖尿病低血糖症患者的临床资料。结果 本组104例，入院后常规测血糖100例为0.8～2.8 mmol/L、4例为4.6～5.2 mmol/L，100例经过注射50%高渗糖及静点葡萄糖后临床症状缓解；4例血糖已纠正，仍持续昏迷、言行异常者考虑脑水肿的可能，予地塞米松10～20 mg静推后神志转清，必要时做CT确诊有无其他脑血管疾病。结论 老年糖尿病患者在降糖过程中出现意识改变应考虑到低血糖的可能，减少误诊、漏诊的发生，及时发现并纠正低血糖能极大改善患者的预后。

老年糖尿病；低血糖症；误漏诊；诊治分析

低血糖是糖尿病的急性并发症之一，如不及时治疗，会危及生命。而老年人具有特殊的生理、病理特征，发生低血糖时症状不典型，不易及时发现，后果更为严重。常因合并其他基础疾病，误诊率也较高。随着糖尿病患病率不断上升，老年人低血糖的发生率也在增加[1]。本院自2013年1月至2015年12月收治老年糖尿病低血糖昏迷104例，其中误诊26例，误诊率25%。现就老年人发生低血糖症的原因及误诊原因作一分析，以提高对老年低血糖症的认识。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组104例，男56例、女48例，误诊26例。年龄59～85岁，平均年龄69.8岁，均为2型糖尿病患者，病程2～25年，其中口服降糖药治疗68例，用胰岛素治疗36例，并发症及并存症：合并存在糖尿病性周围神经变者50例，糖尿病视网膜病变84例，糖尿病肾病92例，冠心病24例，肝硬化4例，慢性支气管炎6例。

1.2发生低血糖的诱因：晨起空腹外出锻炼10例，口服降糖药同时服用阿斯匹林、磺胺药物、β-R阻滞剂24例，有或无其他疾病进食不及时或未进食32例，抽吸注射胰岛素过多12例，饮酒4例，因空腹血糖高增加药物剂量16例，原因不明6例。

1.3临床表现及误诊情况：意识朦胧、定向力与识别力丧失36例，嗜睡、多汗、肌张力低下24例，震颤、精神失常8例，意识不清、偏瘫16例，抽搐、失语、二便失禁6例，阵挛性及舞蹈样动作4例，阵发性惊厥、眼轴歪斜、巴彬斯基征阳性4例。其中，误诊为脑血管病8例，肝性脑病4例，尿毒症脑病4例，肺性脑病4例，癫痫4例，急性酒精中毒2例。

2　结 果

入院后常规测血糖100例为0.8～2.8 mmol/L、4例为4.6～5.2 mmol/L，100例经过注射50%高渗糖及静点葡萄糖后临床症状缓解；4例血糖已纠正仍持续昏迷、言行异常者考虑脑水肿的可能，予地塞米松10～20 mg静推后神志转清，若不好转需进一步做头CT检查，确诊有无其他脑血管疾病。

3　讨 论

3.1低血糖的诊断标准为血糖低于2.8 mmol/L，表现多种多样，从无症状到抽搐、昏迷危及生命。其发生不仅与血糖降低的程度有关，还与血糖下降的速度、持续时间及个体对药物反应的耐受性有关[2]。本组病例中有4例患者尽管血糖未达到低血糖诊断标准，但当BG从很高快速降到正常范围5.6～8.7 mmol/L时，亦可产生低血糖样症状。即所谓的相对性低血糖。因此临床诊断上不能仅看血糖绝对值，还要结合病史、用药情况、病情变化来综合判断。

3.2低血糖对机体的影响以神经系统为主，一般有肾上腺素样作用和中枢神经功能不全两大类。但老年人交感神经兴奋性降低及中枢神经因某种适应而未能识别血糖降低或合并自主神经病变及应用β-R阻滞剂者[3]，多无肾上腺素分泌过多表现，而且老年人存在不同程度的动脉粥样硬化，在低血糖发生时，葡萄糖供应不足，常无先兆症状，而迅速进入昏迷、抽搐有的表现为偏瘫。老年人往往同时患有多种慢性病，而糖尿病本身又可常有多种并发症，如肝、肾、肺部等疾病，容易误诊为肝性脑病、肺性脑病、尿毒症脑病等，尤其存在偏瘫者更易误认为合并脑血管疾病。因此医师询问病史、查体要确切，诊断时思路开阔，防止遗漏。

3.3老年人易发生低血糖原因及诊治体会

3.3.1磺脲类降糖药作用时间长，半衰期达8～12 h，其代谢产物仍有降糖作用，加之老年糖尿病患者肾功能多有损害，造成降糖药物清除率慢，体内蓄积时间延长。因此服该类降糖药易发生低血糖，且症状技术时间长，昏迷程度重，清醒后可再度陷入昏迷。故老年糖尿患者服用磺脲类药物剂量宜小，首选短效降糖药，严密监测血糖及时根据血糖情况调整剂量，对合并肾病者最好选用糖适平和短效胰岛素。对因服用磺脲类降糖药引起低血糖者，尤其服用优降糖消渴丸者，72 h内最好将血糖维持在11.1 mmol/L左右，以防再度陷入昏迷[4]。

3.3.2老年糖尿病患者体内维持血糖浓度的各种调节功能低下，降糖治疗时，若速度过快，很容易造成急性低血糖反应。因此老年糖尿病患者降糖治疗时速度不宜过快，控制血糖标准宜较中青年患者稍高，不能因苛求血糖下降而盲目加大降糖药物的剂量。严重低血糖症还可因内源性儿茶酚胺释放增多，导致脑血管意外、心肌梗死等严重合并症。

3.3.3老年糖尿病因并存病较多，服用其他药物种类增多，许多能影响糖代谢药物如吩噻嗪类、水杨酸类、磺胺类等加强降糖作用，诱发或加重低血糖，β-R阻滞剂因抑制交感神经兴奋而掩盖低血糖症状，同时加强降糖药物作用，因此老年糖尿病患者需特别注意相关配伍用药，医师也应积极做好这方面宣教工作。

3.3.4糖尿病患者最佳运动时间是餐后1 h，运动量应相对固定。而老年患者多有晨起空腹锻炼的习惯，早晨未进食或运动量增加均增加了低血糖概率。

3.3.5老年糖尿病患者生活处理能力差，因其他疾病不能进食或进食少及进食时间不及时而降糖药物剂量不变，亦可引起低血糖发作。因此老年糖尿病患者进餐与用药时间必须相配合，合并其他疾病时，做好血糖监测及时调整剂量。饮食不规律者可选用餐时血糖调节剂瑞格列奈，进餐时服用，不进餐时不服用。对于使用一次性注射器注射胰岛素的老年患者，因视力不佳往往或抽吸过量导致低血糖发生，这样的患者最好有专人看护或改换使用胰岛素笔。当由普通结晶胰岛素换为高纯度胰岛素或人胰岛素时，应适量减少剂量。

3.3.6老年患者饮酒尤其是空腹饮酒，体内糖原储备耗竭，糖异生减少，导致低血糖。本组有4例因饮酒造成低血糖者，临床上与急性酒精中毒难以鉴别。

3.3.7药物本身过量有医患双方因素，某些非专科医师对Somogyi现象不了解，对清晨空腹血糖高的原因不分析，盲目加大剂量造成低血糖。对空腹高血糖者最好分段测血糖，以明确为低血糖后反应性高血糖、夜间胰岛素不足或黎明现象采取不同措施。

3.4老年糖尿病低血糖具有发病率高、感知率低、被知率低、临床表现不典型、病情重等特点。因此应提高基层医师对老年低血糖昏迷的认识。凡老年糖尿病患者在降糖过程中出现意识改变应考虑到低血糖的可能，减少误诊、漏诊的发生，及时发现并纠正低血糖能极大改善患者的预后[5-9]。

[1]龙三太,江华,苏畅.老年糖尿病低血糖的诱因和误诊分析与前瞻性研究[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(1):31-33.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:861-868.

[3]赵琴,李厚荣.32例老年糖尿患者低血糖反应特点探讨[J].重庆医学,2015,44(l):45-46.

[4]陈希杰,孙静,李华丽.老年糖尿病低血糖症的诊因和误诊分析与进展性研究[J].中国糖尿病杂志,2015,23(1):33-36.

[5]赵丹,荣根满.糖尿病周围神经病变的临床治疗与前瞻性研究[J].中国医药指南,2015,13(8):93-95.

[6]解伟荣.老年糖尿病低血糖症诊断及治疗分析[J].中国继续医学教育,2015,6(5):69-70.

[7]万春玲.老年糖尿病低血糖症的临床治疗分析[J].中国实用医药,2015,10(27):175-176.

[8]苏雅静.老年糖尿病患者低血糖症发生的常见原因及预防措施[J].医疗装备,2016,29(8):115.

[9]奚有锋.老年糖尿病并发低血糖症的临床分析[J].糖尿病新世界,2016,19(9):79-80.

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1671-8194（2016）31-0186-02