拮抗剂方案在体外受精-胚胎移植周期中的应用

张　娟，董　丽，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心，江苏 南京 210004)



拮抗剂方案在体外受精-胚胎移植周期中的应用

张娟，董丽，凌秀凤

(南京医科大学附属南京妇幼保健院生殖中心，江苏 南京 210004)

[摘要]随着体外受精-胚胎移植技术日益发展，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist，GnRH-ant)方案的应用逐渐增加，拮抗剂方案较常规方案具有更多优势，且可辅以激动剂扳机，可有效降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率。

[关键词]体外受精-胚胎移植；周期；拮抗剂方案；临床妊娠

控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技术的关键环节，通过COH使用外源性腺激素增强女性卵巢功能，超越自然周期限制，获取多枚优质卵子，形成多枚胚胎，尽可能保持COH过程中子宫内膜与胚胎发育的同步性，提高妊娠成功率。同时通过选择合适的个体化治疗方案和药物以提高卵子治疗、胚胎质量，进而提高胚胎种植率和临床妊娠率已成为共同追求的目标。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节是促排卵治疗方案里程碑式的进步。GnRH-a迅速抑制内源性黄体生成素(luteal hormone，LH)，迅速抑制LH峰，调控卵泡同步发育，从而预防提前排卵和卵泡黄素化，同时改善卵泡募集和子宫内膜与卵泡发育同步化，更易获得高质量的卵子增加获卵数和优质胚胎数，提高妊娠率。但是，GnRH-a是GnRH类似物，在用药早期可结合GnRH受体，使其分泌FSH和LH，引起用药初期的激发作用(flare-up)。GnRH-a长期应用后有对垂体抑制较深，导致促排卵时间延长、Gn用量增加、患者承担费用较高、卵巢过度刺激综合征等不足，并会抑制颗粒细胞类固醇激素的合成，不利于胚胎着床和继续妊娠[1]。

近年来，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist，GnRH-ant)因用药时间短，用药剂量少且无“flare-up”效应，而被临床医生采用。GnRH-ant是上世纪末期出现的分子合成的多肽，通过与促性腺激素释放激素(GnRH)竞争性结合垂体GnRH受体快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，防止内源性LH峰过早出现所致卵泡黄素化或排卵，达到垂体“降调节”的目的。使用GnRH-ant降调节的促排卵方案称为拮抗剂方案。由于GnRH-ant抑制垂体分泌GnRH的作用迅速、高效，与GnRH-a的“flare up”后再降调节的长方案相比，拮抗剂方案疗程简化、用药少、时间短、更加符合生理过程；由于其募集卵泡少，E2水平低，且可辅以激动剂扳机，可有效降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。据统计，在控制性促排卵过程中中重度OHSS发生率为3%～6%，而在卵巢高反应人群中(如多囊卵巢综合症等)，OHSS发生率可高达14%～16%，如何控制和降低卵巢高反应人群中重度OHSS发生率是临床医生最关注的问题之一，1998年，拮抗剂开始应用到控制性促排卵中，与激动剂长方案相比，2011年来源于Cochrane数据库显示拮抗剂方案重度OHSS发生相对危险度下降57%，因OHSS导致住院的风险下降54%。循证医学Ia级证据显示拮抗剂方案降低重度OHSS风险、减少因OHSS住院、减少停用促性腺激素(coasting)、取消周期等二级干预。因此拮抗剂方案在卵巢高反应人群中的使用日益增加，目前国外70%中心采用拮抗剂方案，在国际范围内拮抗剂方案有取代传统长方案的趋势，成为主导促排卵方案之一。随着2014年拮抗剂在国内的全面上市，国内越来越多的中心尝试使用拮抗剂方案。作为一种新兴方案，如何提高拮抗剂方案的成功率，是生殖专家关注的热点。现将拮抗剂用药方案的探索总结如下：

1拮抗剂方案在不同反应人群中的应用

卵巢高反应：尚无公认的诊断标准，参考文献标准[2]，同时满足获卵数≥15且血清E2>4 000pg/mL。第3天优质胚胎判定标准[3]：取卵后第3天观察胚胎，细胞数≥7，同时碎片<10%确定为优质胚胎。根据2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(ERHRE)共识[4]，定义卵巢低反应(poor ovarian response, POR)诊断标准为以下3条满足两条：高龄(≥40 years)或具有卵巢低反应的其他危险因素；之前有卵巢低反应病史(常规刺激方案获卵数≤3个)；卵巢储备功能检测结果异常如：AFC5～7个，或者AMH 0.5～1.1ng/mL。如果患者不属于高龄或者卵巢储备功能检测结果正常，最大刺激后发生两次卵巢低反应的患者可定义为低反应患者。多项研究结果的Meta分析结果提示：对于卵巢低反应人群，与长方案比较，虽然拮抗剂方案组其获卵数、周期取消率及妊娠率均无改善，但可减少Gn刺激时间[5]；而部分meta分析则认为，卵巢低反应人群中应用拮抗剂方案可以有助于提高临床妊娠率[6]。对于卵巢高反应人群，与长方案比较，继续妊娠率及活产率类似，但拮抗剂方案显著降低OHSS发生率。同时在卵巢功能正常而采用GnRH-a与GnRH-ant方案超促排卵结局分析得出，临床妊娠率无明显差别，二组可以获得相似的临床妊娠率，因此认为在卵巢功能正常患者中采用GnRH-ant并不导致妊娠率降低，对卵母细胞质量及胚胎质量并无影响；同时部分学者的研究分析认为二组在临床妊娠率上存在一定差异，主要原因为GnRH-ant抑制存在于卵巢、子宫内膜、子宫肌层中GnRH受体，同时可能会造成与胚胎着床相关因素表达的缺失，进而影响妊娠率。

2拮抗剂方案的使用方法

在控制性卵巢刺激过程中使用的GnRH-ant不影响FSH水平，在连续用药时可维持对LH的抑制作用且呈剂量相关，而停药后抑制作用可在48小时内解除;根据拮抗剂开始使用的时间将拮抗剂方案分为两种：固定方案和灵活方案。固定方案可自卵巢刺激的第5或第6天(约在卵巢刺激开始后96～120小时)开始给予思则凯(0.25mg/日)，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的当日(包括诱发排卵当日)，可导致某些患者内源性LH的过早抑制；灵活方案自月经周期的第2/3天，使用Gn进行卵巢刺激。当优势卵泡直径≥14mm时，或者优势卵泡直径>12mm且血清E2>300pg/ml时开始使用，另外亦可在LH>10IU/L、和/或优势卵泡平均直径>12mm、和/或血清E2>150pg/mL时开始使用，开始给予思则凯(0.125～0.25mg/日)，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵当日，有利于改善卵巢反应，减少GnRH-ant的用量。GnRH-ant方案的剂量学研究提示固定方案中应用拮抗剂0.25mg在抑制早发LH发生及提高种植率方面达到最佳平衡。Meta分析结果提示灵活方案显著减少GnRH拮抗剂支数及Gn用量，但其妊娠率略低于固定方案(P>0.05)。需注意：灵活方案开始拮抗剂的时间不宜太晚，如超过促排第8天时给予GnRH-ant，妊娠率显著降低。GnRH-ant方案抑制效果呈剂量依赖性。因此，对于卵巢低反应人群应权衡拮抗剂添加时机，在避免LH提前升高以及增加获卵数之间寻找最佳平衡[7]。

3拮抗剂方案中扳机药物类型的选择

hCG扳机是临床上的常规用药，诱发卵母细胞的最后成熟和促发排卵。其半衰期长，持续时间约为7天，能够刺激卵巢释放血管活性物质血管内皮生长因子(VEGF)等多种血管活性因子，在OHSS的发生中起了关键性的作用。高反应人群选择拮抗剂方案时采用hCG扳机，并不能完全避免OHSS的发生。OHSS的发生与hCG扳机剂量密切相关。常规HCG扳机剂量为5 000～10 000IU。卵巢高反应者，文献报道2 500～5 000IU是安全有效的扳机剂量[8]。研究表明hCG 5 000IU与10 000IU相比，能够促进卵子的最后成熟，但并不影响获卵率、受精率、妊娠率以及活产率。提示适当降低hCG扳机剂量对卵子和胚胎质量并无不良影响，但能显著降低OHSS的发生率。2013年，耿旭景等回顾性临床研究表明hCG最低有效剂量为2 000～3 300IU[1]。

拮抗剂方案也可以采用GnRH-a扳机。拮抗剂的特点是竞争性结合垂体细胞表面GnRH受体，并不导致受体的耗竭，使用后即时产生抑制效应，抑制Gn的分泌，对LH的抑制呈剂量依赖性，其抑制作用可以被大剂量的GnRH所逆转。在拮抗剂周期中，GnRH-a从垂体的GnRH受体上，替换掉GnRH-ant，诱发了flare-up的FSH和LH峰，模仿了自然周期促性腺激素的上升；模拟排卵前LH峰促成的卵泡和卵母细胞最终成熟和排卵。但此种方法不适用于GnRH-a 降调节方案，且GnRH-a扳机比自然LH峰持续时间短。因此，拮抗剂方案可以选择GnRH-a扳机，逆转拮抗剂对垂体的抑制作用，促发垂体产生LH峰，诱发卵泡的最后成熟。早发OHSS的发生主要与外源性hCG应用相关，既往研究发现，GnRH-a代替hCG扳机可以显著降低甚至完全避免早发型中重度OHSS发生，但并不能避免妊娠产生的内源性hCG导致晚发型OHSS的发生。为避免早发和晚发OHSS的发生，可以采用拮抗剂方案联合GnRH-a扳机，同时进行全胚冷冻或者卵子冷冻，尤其适用于既往有重度OHSS病史的患者、高危OHSS的卵巢高反应周期以及赠卵的IVF供者。

在拮抗剂方案中，GnRH-a联合低剂量hCG双扳机(1 000～2 500单位)，既能改善单独GnRH-a扳机导致鲜胚移植周期临床妊娠率低，同时与单独hCG扳机相比，可以显著降低中重度OHSS发生率[9]。但需要注意的是，双扳机方案给予了小剂量hCG，不能完全避免中重度OHSS发生。对于OHSS高风险的周期，单独予GnRH-a扳机是最安全可靠的措施。

2014年，Cochrane数据库纳入14篇RCT研究比较分析GnRH-a扳机和hCG扳机在拮抗剂方案中的应用，Meta分析提示GnRH-a扳机可以显著降低OHSS发生率，但与hCG扳机相比，新鲜胚胎移植周期活产率低，流产率高。单独GnRH-a扳机黄体功能不足，子宫内膜容受性降低，影响IVF临床结局。因此在单独使用GnRH-a扳机鲜胚移植周期中，需要加强黄体支持：适当添加低剂量hCG或者强化雌孕激素的使用，能够提高鲜胚移植周期临床妊娠率。但对于OHSS高危的卵巢高反应患者，黄体支持应避免使用hCG。在卵巢高反应患者中，应用拮抗剂方案可以显著降低OHSS的发生率，但不能全避免OHSS的发生。正确识别和判断卵巢高反应患者，制定合适的Gn起始剂量，选择GnRH-a扳机或降低hCG扳机剂量，可以有效的避免中重度OHSS的发生。因此提示GnRH-ant方案应用GnRH-a扳机建议应用在有卵巢过度刺激风险的患者中，没有卵巢过度刺激风险的患者仍建议hCG诱发排卵，仍可获得与GnRH-a方案相似的妊娠结局。

4拮抗剂方案中黄体支持的选择

目前，拮抗剂方案的临床妊娠结局仍无法比拟传统激动剂方案，如何提高拮抗剂方案的妊娠结局需要更多进一步研究。拮抗剂方案单用GnRH-ant扳机有快速不可逆的溶黄体作用，移植日E2水平明显下降，严重影响黄体功能，如果不采用强化的黄体支持(E2+P)，将导致妊娠率低、流产率高，影响新鲜周期移植成功率。也有研究认为，拮抗剂方案中加强黄体支持，可明显改善妊娠结局，获得与激动剂降调节方案相似的持续妊娠率和活产率[10]。

近年来的研究发现，在使用GnRH-a扳机后给予改良黄体支持方案，改善移植周期结局。改良黄体支持方案1：使用GnRH-a扳机，但在取卵当日(取卵后)追加1 500IU hCG刺激黄体,再给予标准剂量的黄体酮进行黄体支持。方案2：扳机+强化黄体支持，GnRH-a扳机加雌孕激素黄体支持，仅依赖外源性甾体激素的支持。方案3：双重扳机，即GnRH-a加一个额外低剂量的hCG(1 500IU～2 000IU)扳机，联合常规的黄体支持。

既往有前瞻性随机试验，将305例行GnRH-ant方案的患者随机分为：10 000 IU hCG扳机组及0.5 mg GnRH-a扳机+1 500IU hCG取卵日黄体补救组，结果在获卵数、卵成熟、2PN数、优胚率两组相同。可见GnRH-a扳机取卵日添加1500IU hCG，能获得与hCG扳机相似的扳机效果，甚至MII卵子数和2PN数有升高趋势。hCG扳机组OHSS发生率为2%，GnRH-a扳机组无一人发生OHSS。有研究发现GnRH-ant扳机使用GnRH-a，未补充hCG，仅添加雌+孕激素，临床妊娠率显著降低，可能与GnRH-a扳机导致黄体功能不足，影响子宫内膜容受性，单纯补充雌、孕激素无法弥补黄体功能不足的危害；而在使用GnRH-a扳机后12小时和35小时分别添加1000 IU和500 IU hCG也仍然无法达到hCG扳机诱发卵子成熟同样的妊娠率，提示单独补充雌孕激素或仅添加小剂量hCG均无法取代hCG黄体支持的优势。

5拮抗剂方案的妊娠结局

GnRH-ant方案与常规方案在促排卵结局、妊娠率上具有争议。最新循证医学数据库Meta分析结果提示：与长方案相比，GnRH-ant方案显著降低OHSS发生率，但其临床妊娠率显著下降，活产率、继续妊娠率有降低的趋势，流产率无差异。对于赠卵周期的研究提示，拮抗剂方案其胚胎发育，胚胎着床率及继续妊娠率与长方案无明显差异，同时GnRH-ant方案组子宫内膜基因表达谱更接近于自然状态[11]。部分中心数据显示与长方案相比，虽然拮抗剂方案降低新鲜周期妊娠率，但不影响复苏周期妊娠率影响，因而认为拮抗剂并不影响胚胎质量，其对妊娠率的影响可能与子宫内膜容受性有关[12]。在对卵巢低反应人群中研究分析发现与常规短方案相比，拮抗剂方案更有助于提高临床妊娠率，可能与GnRH-ant并无过度降调节的垂体抑制相关。

综上所述，拮抗剂方案较常规方案具有不同的优势，作为公认较为安全、方便的卵巢刺激方案，GnRH-ant已成为临床常备方案，但目前国内拮抗剂方案妊娠结论结局不容乐观，尚处于摸索、总结、完善、优化阶段，能否全面取代长方案需经过时间的考验。

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[专业责任编辑：王兴岭]

[收稿日期]2015-12-03

[基金项目]国家自然科学基金(812707010,81471457)

[作者简介]张娟(1981-)，女，主治医师，硕士在读，主要从事生殖医学方面的工作。

[通讯作者]凌秀凤，主任医师/硕士生导师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.042

[中图分类号]R321-33

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0543-03

Clinical application of GnRH antagonist protocol in patients undergoning in vitro fertilization-embryo transfer

ZHANG Juan, DONG Li, LING Xiu-feng

(Reproductive Medical Center, Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Nanjing 210004, China)

[Abstract]With the development of in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) technique, the application of GnRH antagonist(GnRh-ant) protocol increases adually. GnRH-ant protocol has more advantages than conventional protocol, and it can assist the trigger of GnRH agonist. GnRH antagonist protocolcan effectively reduce the occurrence of ovarian hyperstimulation syndrom (OHSS).

[Key words]in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET); cycle; GnRH antagonist protocol;clinical pregnancy

【生殖健康研究】