产褥期急性肺动脉栓塞的临床表现及诊断

蒋昊翔，宋　旸，李满祥



产褥期急性肺动脉栓塞的临床表现及诊断

蒋昊翔1，宋旸2，李满祥2

(1.西安交通大学医学院第一附属医院影像科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710061)

[摘要]目的通过分析产褥期急性肺动脉栓塞(PE)的临床特点，提高对该病的诊疗水平。方法回顾性收集2009年1月至2015年12月在西安交通大学第一附属医院诊断的19例产褥期急性PE及12例非PE患者，分析其临床表现及实验室检查结果。结果与非PE患者相比，急性PE患者主要表现为突发性呼吸困难和呼吸急促，两组间比较差异均有统计学意义(χ2值分别为6.09、13.46，均P<0.05)，而胸疼和咳血症状组间比较无明显差异(均P>0.05)。有11例急性PE患者伴有心动过速，8例PE患者伴有下肢深静脉血栓，与非PE组对比差异均有统计学意义((χ2值分别为5.13、6.81，均P<0.05)。另外，在22例血浆D-二聚体水平升高的患者中，有17例为急性PE患者，与非PE组比较差异有统计学意义(χ2=8.16，P<0.05)。结论产褥期急性PE患者临床表现多样化，产妇主要表现为呼吸困难和呼吸急促，如果同时伴有静脉血栓栓塞(VTE)和血浆D-二聚体检查阳性，将有助于对PE更加有效的诊断。

[关键词]产褥期；肺动脉栓塞；深静脉血栓；D-二聚体

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或者临床综合征。有研究报道，急性PE的死亡率较高[1]，然而如果患者能够安全渡过最初的危险期，经积极的治疗多可痊愈或好转。妊娠合并PE的发生率为0.03%～0.10%，66%发生在产后[2-3]，发病急骤，是孕产妇主要致死原因之一[4-5]。本文旨在通过分析产褥期急性PE的临床特点，提高对该病的诊疗水平。

1材料和方法

1.1研究对象

回顾性收集2009年1月至2015年12月在西安交通大学第一附属医院诊断疑似产褥期急性PE患者31例，其中经CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)证实为PE患者19例，非PE者12例。排除标准：临床资料丢失或者不全者；对造影剂过敏者。

1.2实验室检查

1.2.1血气检查

所有病例均取吸氧前动脉血气资料，指标包括：动脉氧分压(PaO2)，动脉二氧化碳分压(PaCO2)，肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]，动脉血酸碱度(pH)，动脉血氧饱和度(SaO2)。

PaO2正常值为80～100mmHg，PaCO2正常值为35～45mmHg，SaO2正常值为95%～99%，pH正常值7.35～7.45。P(A-a)O2根据以下公式计算：P(A-a)O2=(150-1.25×PaCO2)-PaO2，正常值<20mmHg。

1.2.2血液学检查

指标包括：血浆D-二聚体(D-dimer，DD)，血浆蛋白S(protein S，PS)，血浆蛋白C(protein C，PC)，血浆抗凝血酶Ⅲ活性(Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)。D-二聚体血正常值为0～0.5mg/L，血浆蛋白S的正常值为19～26.8μg/L，血浆蛋白C的正常值为3～5.2μg/mL，血浆抗凝血酶Ⅲ活性的正常值为92.7～123.3%。

1.3影像学检查

所有患者均进行CTPA检查确诊。设备：采用GE Lightspeed 64 VCT；双筒高压注射器；ADW4.2图像后处理工作站。采用非离子型造影剂优维显(Ultravist) 70mL(370mg I/mL)，注射速率为4.5mL/s，CTPA延迟时间的设定采用bolus-tracking自动触发技术，感兴趣区置于主肺动脉内，触发阈值120～140HU。

所有患者均进行下肢血管超声检查明确是否存在深静脉血栓。设备：Sequoia 512和飞利浦HP 8500多功能超声诊断仪，探头频率3.5MHz、7.5～12MHz。检查方法：受检者取仰卧位，下肢稍外展外旋检查股总静脉、股浅静脉、大隐静脉、小隐静脉、胫后静脉近心段、远心段；俯卧位或大腿内旋检测腘静脉。

1.4治疗

一经明确诊断为PE，均立即进行抗凝或溶栓治疗。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，以P<0.05为差异有统计学意义。分类变量资料间的比较采用Chi-Square Test。

2结果

2.1一般状况

收集患者共31例，年龄为24～38岁，平均32±4.4岁；初产妇20例，经产妇11例；发病时间为产后1～14d。其中PE组19例，均经CTPA检查证实，见图1；治愈17例，好转2例。非PE组12例，经CTPA检查证实不存在肺栓塞征象，9例为细菌性肺炎，3例为病毒性肺炎，2例合并贫血。

a

b

注：患者女性，30岁，诊断肺动脉栓塞；CTPA示右肺中叶内侧段、外侧段(a)、右肺下叶基底段(b)可见不同程度充盈缺损。

图1肺动脉栓塞CTPA表现

Fig.1CTPA manifestantions of acute pulmonary embolism during puerperium

2.2临床症状

所有患者中，有22例出现突发性的呼吸困难，其中16例为PE，占PE组的84.2%；有22例患者出现呼吸急促，其中18例为PE患者，占PE组的94.7%；有18例患者出现不同程度的胸疼，其中12例为PE，占PE组的63.2%；有4例患者出现咳血症状，3例为PE患者，占PE组的15.8%。所有PE患者均同时具有上述2种以上症状，有12例PE患者同时具有上述3种以上症状，占PE组的63.2%。非PE组患者同时具备上述2种以上症状者5例，占非PE组41.7%。两组相比，突发性的呼吸困难及呼吸急促的症状差异均有统计学意义(χ2值分别为6.09、13.46，均P<0.05)，见表1。此外，在PE组中，3例出现肺呼吸音减低，2例出现低体温症状，分别占PE组总人数的15.8%和10.5%。

表1产褥期急性肺动脉栓塞患者临床症状比较结果[n(%)]

Table 1 Clinical symptoms of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.3临床体征

所有患者中有13例出现心动过速，其中11例为PE患者，占PE组的57.9%；有7例出现肺动脉瓣第二心音(P2)亢进，6例为PE患者，占PE组的31.6%；有5例患者三尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，4例为PE患者，占PE组的21.1%；有10例出现单侧胸腔活动度减低，8例为PE患者，占PE组的42.1%；有24例患者存在湿罗音，有15例为PE患者，占PE组的78.9%。下肢深静脉血栓形成8例，均为PE患者，占PE组的42.1%。同时具有2种以上体征的PE患者为10例，占52.6%，两组在心动过速和下肢深静脉血栓方面相比差异均有统计学意义(χ2值分别为5.13、6.81，均P<0.05)，见表2。

表2产褥期急性肺动脉栓塞患者临床体征的比较结果[n(%)]

Table 2 Clinical signs of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.4实验室检查

2.4.1血浆D-二聚体检查

对31例患者均行血浆DD检查，22例患者DD水平高于正常值(0.5mg/mL)，其中17例为PE患者，5例为非PE患者，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.16，P<0.05)。PE患者的血浆DD平均值为0.65mg/mL，非CTEPH患者的DD均值为0.32mg/mL。血浆DD及其他血液学指标结果见表3。

表3产褥期急性肺动脉栓塞患者血液学指标比较结果[n(%)]

Table 3　Blood biochemical indexes of acute pulmonary embolism during puerperium[n(%)]

2.4.2血气分析

测得患者PaO2=55.76±9.45(43.10～74.10)mmHg，PaCO2=30.64±3.33(24.40～30.64)mmHg， SO2=89.30±4.17(82.70～95.60)%，P(A-a)O2=55.94±9.10(37.28～67.58)mmHg，pH=7.46±0.04(7.40～7.46)。

PE组患者行动脉血气分析，PaO2正常者3例，降低者16例；P(A-a)O2升高18例，正常者1例；PaCO2降低者15例，正常者4例；其他血液学指标见表4。

表4产褥期急性肺动脉栓塞患者血气分析特征(n=19)

Table 4 Blood gas analysis of acute pulmonary embolism during puerperium(n=19)

3讨论

3.1产褥期肺栓塞的临床表现特点

产褥期PE多为急性起病，发病急骤，恶化或缓解较快，患者有产后卧床或活动少史，多有下肢肿胀疼痛史。与其他原因引起的急性肺栓塞类似，产褥期PE临床亦主要表现为突发的呼吸困难、呼吸急促(>20次/分)和胸痛(胸膜性或胸骨下)。本研究中，有84%以上的产褥期PE患者出现突发性呼吸困难、气促，与之前的文献一致[4]。如果产妇具有上述3个特征中的1项或多项，将怀疑PE的可能。相反，如果患者不具备任何上述3个临床特征，几乎可以排除PE的诊断。美国PE诊断前瞻性研究调查(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis，PIOPED)表明，肺栓塞最常见的症状是呼吸困难(73%)、呼吸急促(70%)、胸膜性胸痛(66%)和咳血(13%)[6]。然而，本研究发现产褥期急性PE患者体检结果多样，变化很大，可以为非特异性的呼吸音减低和体温稍低，也可以为急性的休克症状，如冠脉灌注减低、心动过速和呼吸急促；可以出现右心功能不全和肺动脉高压的征象(胸骨左缘第2肋间触及搏动，P2增高，右心室S3奔马律，胸骨左缘收缩期杂音伴三尖瓣反流)，也可表现为单侧胸腔活动度减低，闻及或触到摩擦音，胸壁触痛，湿罗音或喘鸣。

3.2产褥期肺栓塞的相关实验室检查

血浆DD检查及血气分析可在床边进行，具有简便、迅速、可靠性强等特点，因此常作为临床诊断PE的手段之一。血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，急性PE患者的血浆DD水平显著性升高是因为在急性PE中，血液凝固的同时还伴有纤维蛋白降解。急性PE或深静脉血栓形成时，DD水平一般不会表现为正常。本次研究中，22例患者血浆平均DD水平显著高于正常值，17例为PE患者，5例为非PE组患者，两组差异有统计学意义(P<0.05)，这也证实了上述观点。近年来DD的检测已被加入急诊科PE疑似患者的常规检查中，其对静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的诊断敏感性高，但特异性低，因为DD增高还可见于多种情况，如高龄、心肌梗塞、心衰、弥散性血管内凝血、炎症反应、恶性肿瘤、创伤或手术后。因此，血浆DD检测不能用作临床诊断或排除PE的指标[7]。尽管肺血管造影是诊断PE的金标准，由于具有侵入性、费用高等缺点，DD检查与临床表现相结合可以减少对影像学检查的过度依赖。

急性PE时，血气分析典型改变为过度通气所致的PaO2减低、PaCO2减低或正常。大面积肺栓塞的PaO2很少是正常的，而小面积肺栓塞患者多正常，此时，肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)O2>20mmHg)较PaO2对PE的诊断更敏感。上述血气改变对PE的诊断是非特异性的，但可对PE的临床诊断提供帮助。不过，正常的血气分析结果并不能排除PE的诊断。

3.3产褥期肺栓塞的危险因素

VTE是妊娠期及产褥期急性PE重要的发病和死亡原因。妊娠及产后早期血栓栓塞的风险比非妊娠期增加7～35倍[8-9]，主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致。血栓形成的危险因素分别为：血液淤滞、高凝状态和血管内皮损伤。妊娠期由于凝血因子浓度增加，抗凝血因子水平下降，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，导致血液呈高凝状态；而胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物，使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显[10]，也是发生高凝状态的另一原因。分娩可导致盆腔及胎盘覆着处血管的损伤，尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显。分娩后腹压减小，盆腔及下肢静脉回流加速，易使静脉栓子进入下腔静脉，进入右房右室，最后达肺动脉及其分支而形成PE。本研究中有12例存在下肢深静脉血栓，均为PE患者。 此外，产后由于怕疼不敢活动(尤其是剖宫产)，影响血液循环，产后易发生便秘，产褥期产妇活动减少，长期卧床，进一

步引起静脉轴流减慢，血液淤滞，是产褥期急性PE发生率高于妊娠期的主要原因[11]。因此应鼓励产后或剖宫产术后产妇早期下床活动，促进血液循环，减少血栓形成。

综上所述，产褥期急性PE临床表现多样化，产妇主要表现为呼吸困难及呼吸急促，如果同时伴有VTE和DD检查阳性，将有助于对PE更加有效的诊断。对于临床早期识别产褥期急性PE提供有效工具，进而能早期进行有效干预，降低死亡率。

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[专业责任编辑：朱柏]

[收稿日期]2015-04-14

[基金项目]国家自然科学基金资助项目(81070045)；卫生部部属(管)医院临床学科重点资助项目(111)

[作者简介]蒋昊翔(1979-)，男，主治医师，博士在读，主要从事医学影像诊断的研究。

[通讯作者]李满祥，教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.022

[中图分类号]R714.7

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)04-0482-03

Clinical manifestations and diagnosis of acute pulmonary embolism during puerperium

JIANG Hao-xiang1, SONG Yang2, LI Man-xiang2

(1.Department of Radiology; 2.Department of Respiratory Medicine, First Affiliated Hospital of Medical College,Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

[Abstract]Objective To improve the diagnosis and treatment level for pulmonary embolism (PE) during puerperium by analyzing its clinical manifestations. Methods From January 2009 to December 2015, a total of 19 postpartum patients with PE and 12 non-PE patients diagnosed in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were analyzed retrospectively for clinical manifestations and laboratory results. Results The most common symptoms of cases of acute PE were sudden dyspnea and ecphysesis, and these symptoms showed significant differences between two groups (χ2 value was 6.09 and 3.46, respectively, both P<0.05), but there were no significant differences in chest pain and hemoptysis (both P>0.05). There were 11 cases of PE with tachycardia and 8 with deep venous thrombosis of lower limbs respectively, which showed significant differences compared with non-PE cases (χ2 value was 5.13 and 6.81, respectively, both P<0.05). Moreover, of 22 cases with increased plasma level of D-dimer, there were 17 cases of acute PE. There was significant difference between two groups (χ2=8.16,P<0.05). Conclusion The clinical manifestations of acute PE during puerperium are various. The popular symptoms are ecphysesis and dyspnea. If puerperas have these symptoms accompanied by venous thromboembolism (VTE) and D-dimer testing positive, it is helpful for effective diagnosis of PE.

[Key words]puerperium; pulmonary embolism (PE); deep vein thrombosis; D-dimer