“L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较



“L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较

孙昌俊，李力更，毕若杰，李军，刘洪涛，董骏

唐山市第二医院急诊科，河北唐山 063000

关键词：跟骨骨折；手术入路；手术并发症

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，85%～90%为关节内骨折，跟后骨关节面多受累[1]。跟骨骨折多为跟骨轴向的暴力导致，高空坠落、车祸等是常见的致伤因素。目前移位关节内跟骨骨折的治疗多以切开复位内固定为主，其中外侧“L”切口和外侧“八字”微创切口是最常见的跟骨骨折手术入路。国内关于“L”形入路治疗跟骨骨折的报道较多，但关于微创入路的报道较少。Carr[2]建议采用微创小切口方法治疗波及关节面的跟骨骨折。另有研究表明微创手术入路可以降低伤口并发症[3- 5]。自2010年2月本科对跟骨骨折病例进行筛选分类，对符合条件的跟骨骨折病例采用“L”入路与“八字”微创入路两种方法治疗，并进行随访调查。本研究主要比较传统“L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的临床效果。

资料和方法

资料2010年2月至2012年5月本科在患者知情同意下，经医院伦理委员会批准，对依据纳入标准的跟骨骨折患者，采用简单随机方法分为甲、乙两手术组。纳入标准：(1)闭合跟骨骨折；(2)移位关节内跟骨骨折；(3)同侧下肢不伴其他多发性损伤；(4)不伴有影响骨折和伤口愈合的营养不良和代谢性疾病。共129例患者符合入选标准被纳入研究，其中18例患者由于各种原因失访，剩余111例患者平均随访21个月。53例患者59足采用“L”入路治疗跟骨骨折(命名为甲组)，58例患者63足采用“八字”微创入路治疗跟骨骨折(命名为乙组)。

手术方法

术前准备：术前拍摄跟骨侧位、轴位X线片和CT扫描三维重建。给予常规消肿药物治疗，抬高患肢，待肿胀消退出现皮纹、皱褶时进行手术。

麻醉与体位：均采用腰麻。单侧骨折采用侧卧体位，双侧患者采用俯卧位。

手术入路与显露：“L”形入路(图1)，纵行臂起自外踝尖稍上方，走行于跟腱与腓骨肌腱之间，至足背与足底皮肤交界处。横行臂垂直纵行臂走行在皮肤交界处，止于第五跖骨基底处。切开皮肤分离结扎小血管后直达骨膜，骨膜下锐性分离掀起皮瓣，暴露骨折端和后关节面。“八字”微创入路(图2)，分别在跟骨后缘和外踝尖和第4跖骨基底连线跗骨窦处切开皮肤，沿跟骨表面分离暴露骨折端和后关节面。

复位关节面：恢复跟骨结节关节角和跟骨交叉角，矫正跟骨宽度和翻转畸形，跟骨接骨板和加压螺钉固定，留置引流管，闭合切口。

图 1跟骨L形手术入路

图 2八字微创手术入路

术后处理和随访术后通过复查患足的X线片和CT扫描评估骨折的复位和固定效果。明显移位的后关节面通过矢状面和冠状面CT图像进行评估。术后抬高患肢，鼓励患者进行直腿抬高，活动膝关节。术后第2天即鼓励进行足趾和踝关节等非负重下的功能锻炼。通常在术后4～5周开始部分负重练习，并逐步加大练习强度。影像学检查结果表明骨折已愈合后，方可进行完全负重练习，一般为术后3～4个月。患者在术后6周和3、6、12个月4个时间点进行随访，1年后每年随访1次。每次随访对患足进行常规物理检查，拍摄侧位、轴位X线片。测量跟骨结节关节角和跟骨交叉角。术后3个月随访时进行CT扫描，观察关节面情况。所有患者无特殊原因内固定物取出时间在12个月。

功能结果评价在随访24个月时按照美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)后足评分系统对患足进行功能评估。由1位未参与本研究设计和分组的外科医生评估和记录术后功能结果和并发症。

统计学处理采用Excel 2013 建立数据库，应用SPSS 17.0统计软件(IBM，美国)进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。采用Mann-WhitneyU检验分析测试非正态分布的连续变量。不成对t检验用于比较正态分布变量。分类数据采用卡方检验或Fisher精确检验(n<40或t<1)。检验水准α值取双侧0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况2010年2月至2012年5月本科治疗163例成年跟骨骨折患者，其中34例不符合选入标准。因此，共有129例患者符合纳入标准，其中男性116例、女性13例，平均年龄为(40.8±10.5)岁(18～66岁)。随访期间18例(14.0%)失访。111例按计划完成随访，其中男性103例、女性8例，平均随访26个月(24～29个月)。甲组患者男性50例、女性3例，平均年龄为(39.2±11.2)岁(19～64岁)；按致伤因素分类，甲组中高空坠落伤51足、车祸4足、扭伤4足；按照跟骨骨折Sanders分类方法，甲组28足为Ⅱ型骨折、19足为Ⅲ型骨折、12足为Ⅳ型骨折。乙组患者男性53例、女性5例，平均年龄为(41.2±10.2)岁(18～66岁)；按致伤因素分类，乙组中高空坠落伤55足、车祸5足、扭伤3足；按照跟骨骨折Sanders分类方法，乙组中29足为Ⅱ型骨折、22足为Ⅲ型骨折、12足为Ⅳ型骨折。两组在性别、年龄、骨折分型、受伤至手术的平均时间等方面差异均无统计学意义。但甲组的平均手术时间(51.90±8.55) min长于乙组(49.00±7.62) min(P=0.043)(表1)。

手术并发症两组患者中19足出现软组织并发症。切口并发症方面：甲组表浅感染8例、深处感染2例、伤口边缘坏死2例；乙组仅出现2例表浅感染。表浅感染通过换药解决，甲组1例深处感染并发切口边缘坏死，累及跟骨接骨板将接骨板移除。甲组腓肠神经损伤1例、乙组4例。内侧足底神经损伤和踇长屈肌运动受限甲组2例、乙组3例，其中2例在术后12周将钢板移除，进行神经松解术。甲组软组织并发症发生率为23.7%，乙组为12.7%。4例患者因并发症早期拆除钢板，其余均在12个月时移除钢板，其中甲组固定物全部取出、乙组4例未取出。

表 1　甲乙两组患者一般资料

甲组：采用“L”入路治疗跟骨骨折；乙组：采用“八字”微创入路治疗跟骨骨折

跟骨结节关节角和跟骨交叉角甲组术前跟骨结节关节角平均值为-1.1°(-54°～26°)，跟骨交叉角平均值为92.2°(53°～121°)。乙组术前跟骨结节关节角和跟骨交叉角的平均值分别为1.1°(-49°～27°)和93.0°(54°～121°)。手术后分别测量两组跟骨结节关节角和跟骨交叉角，甲组术后跟骨结节关节角平均值为29.0°(20°～50°)，跟骨交叉角平均值为130.1°(113°～151°)。乙组术后跟骨结节关节角平均值为27.5°(12°～46°)，跟骨交叉角平均值为128.7°(117°～143°)。术后随访测量两角度变化不大。乙组63例跟骨骨折术后CT扫描结果显示4例后关节面骨折间隙>3 mm，4例骨折均为Sanders Ⅳ型骨折。甲组59例骨折中未出现关节面骨折间隙>3 mm。两组在治疗SandersⅡ型和Ⅲ型骨折后关节面复位情况方面差异无统计学意义(P>0.05)。但甲组Sanders Ⅳ型骨折跟距后关节面的复位情况好于乙组(P=0.011)。术后3个月随访CT扫描结果显示，后关节面间隙大于3 mm者减少到3例。

手术时间手术后开始部分负重时间甲组为5.1周(4～8周)，乙组为5.8周(4～8周)(P=0.034)。随访3个月时两组的CT扫描结果无明显的跟骨复位失败或骨折线增宽的迹象。在随访的最后阶段，甲组有3例发生创伤性距下关节炎，乙组为5例。

AOFAS评分根据AOFAS评分系统，甲组31例(52.5%)骨折为优秀，20例(33.9%)为良好，6例(10.2%)为一般，2例(3.4%)为差。乙组33例(52.4%)骨折为优秀，17例(27.0%)为良好，9例(14.3%)为一般，4例(6.3%)为差。整体上看AOFAS的评分甲组优良率为86.4%，乙组为79.3%(P>0.05)。两组优良率Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者的功能分析相似，但甲组在Sanders Ⅳ型骨折的良好和优秀比例明显优于乙组(66.7%比17.7%)(P=0.036)。

讨论

跟骨骨折为较常见足部骨折，且大部分为关节内骨折，以年轻人居多。一些移位的关节内骨折患者采取非手术治疗，往往导致无法继续正常工作甚至发生严重的残疾而失去工作能力。所以笔者建议凡是关节面移位的跟骨骨折都应手术治疗。但是跟骨骨折较高的术后并发症仍困扰着骨科医生的手术选择。据报道跟骨的伤口并发症率达10%～27%[6- 7]；神经血管损伤发生率为1.2%～25%[6，8]。各种微创手术的发展已经降低了切口并发症发生率[9]，其中“八”字形微创入路由于其创伤小、便于操作的特点被广泛应用。因此，本研究对比经典的“L”形手术入路，探讨二者在跟骨骨折治疗效果上的差异。

有报道显示跟骨骨折的治疗效果和跟距后关节面移位程度密切相关[10- 12]，生物力学的研究结果也显示后关节面的不平整，即使一个小缝隙就可能导致距下关节负重特点的显著改变，从而对功能结果带来不良的影响[12]。基于CT扫描的Sanders分型可以准确反映跟骨骨折和后关节面移位和粉碎的严重程度，这些是影响跟骨骨折术后功能的重要因素。本研究甲、乙两组中Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的后关节面复位情况相似。然而在治疗Sanders Ⅳ型骨折和粉碎性联合压缩骨折方面，传统“L”形入路可以更好地复位关节面。通过随访进行AOFAS评分分析，对于Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折，两种手术方法在复位骨折和术后功能恢复方面差异无统计学意义。而损伤较重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折，采用“L”形皮瓣手术入路可以更好地复位跟距后关节面。两组Ⅳ型骨折患者术后的功能恢复过程“L”形入路组的总体表现优于微创组。

通过比较两种手术入路并发症发现，两组在切口并发症方面存在差异。微创入路的乙组仅出现2例表浅感染，而甲组在切口并发症方面不仅存在感染病例，还出现了皮缘坏死，其中1例累及接骨板，将钢板取出，这与乙组切口较小的血运破坏有关，它更类似于皮下插板技术。但是乙组也存在着其他问题—神经、肌腱的并发症率有高于甲组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，由于乙组入路的斜形切口与腓骨长短肌肌腱和腓肠神经相毗邻，术中经常发现切口下走行的肌腱和神经，采用游离牵引避开接骨板的方式进行手术。而甲组按照皮瓣紧贴骨面掀起，控制横行臂的长度和零接触牵拉技术很少涉及腓肠神经和肌腱，因此损伤概率也相应低。“八”字微创入路有其切口愈合方面的优势，但使用时必须警惕神经和肌腱的并发症。总体乙组微创入路的软组织并发症低于甲组(P=0.030)。

在内固定物的取出过程中，由于跟骨新增骨痂对内固定物的包裹，术后时间越长固定物的取出相对越困难，尤其对于微创入路。微创入路由于切口小，取内固定物时钢板活动范围小，撬拨困难，对于术后时间较长、骨痂包裹严重、没有内固定物不良反应的患者，建议保留内固定，可有效防止内固定物取出术带来的副损伤。

综上，比较两种手术入路治疗跟骨骨折的疗效和并发症，Ⅳ型跟骨骨折患者术后的功能恢复过程“L”入路组的总体表现优于微创组，而微创入路的软组织并发症低于“L”入路组。

参考文献

[1]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20(2)：117- 120.

[2]Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures：a riview of small incision approaches[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：109- 117.

[3]Schepers T，Kieboom BC，Bessems GH，et al.Subtalar versus triple arthrodesis after intra-articular calcaneal fractures [J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5(2)：97- 103.

[4]Wiley WB，Norberg JD，Klonk CJ，et al.“Smile”incision：an approach for open reduction and iternal fixation of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，2005，26(8)：590- 592.

[5]Tornetta P 3rd.Percutaneous treatment of calcaneal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，2000，(375)：91- 96.

[6]刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析[J].中华创伤杂志，2010，26(2)：109- 113.

[7]陈明，金冬泉，郑奋，等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的预防[J].骨与关节损伤杂志，2009，24(3)：284- 285.

[8]Zhang T，Sun Y，Chen W，et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures treated in a minimally invasive fashion：longitudinal approach versus sinus tarsi approach [J]. J Bone Joint Surg Am，2014，96(4)：302- 309.

[9]张学斌，赵吉堂，张英泽.闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折[J].河北医科大学学报，2015，1(1)：125- 128.

[10]张弢，陈伟，张英泽.纵行及跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华骨科杂志，2013，33(4)：304- 309.

[11]Rammelt S，Gavlik JM，Zwipp H.Effizienz der offenen subtalaren arthroskopie bei der operativen versorgung intraartikularer calcaneusfrakturen[J]. Hefte Unfallchirurg，1997，268(268)：99- 104.

[12]Mulcahy DM，McCormack DM，Stephens MM.Intra-articular calcaneal fractures：effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint[J]. Foot Ankle Int，1998，19(12)：842- 848.

·短篇论著·

收稿日期：(2014- 11- 13)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.017

中图分类号:R683.42

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2015)06- 0733- 04

通信作者：孙昌俊电话：0315- 2058321，电子邮件：tsscj@163.com