内科住院医师规范化培训结业临床技能考核分析

2016-01-28常连芳李大蓉邢丽王杰王庆贾明艳

中国继续医学教育 2015年17期

常连芳李大蓉邢丽王杰王庆贾明艳

常连芳1李大蓉2邢丽2王杰1王庆1贾明艳2

【摘要】目的分析和总结内科住院医师临床技能考核结果，探讨内科临床技能考核模式。方法分析北京市内科住院医师临床技能考核总体和各单项通过情况，比较不同学历考核通过情况。结果 2011～2013年临床技能考核通过率81.0%，接诊患者通过率（82.0%）低于辅助检查通过率（97.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。研究生学历总体通过率和接诊患者通过率均高于本科学历，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论内科住院医师临床基本功较差，临床思维能力有待提高。内科临床技能考核需要改进站点数量和内容才能全面测试住院医师的岗位胜任力。

【关键词】临床技能考核；客观结构化临床考试；住院医师规范化培训

作者单位：1 100088 北京市卫生人才交流服务中心；2 100053 北京市医学教育协会

Analysis of the Results of Clinical Skill Test of Internal Medicine Residents After Standard Training

CHANG Lianfang1LI Darong2XING Li2WANG Jie1WANG Qing1JIA Mingyan2, 1 Beijing health personnel exchange service center, Beijing 100088, China, 2 Beijing association for medical education, Beijing 100053, China

[Abstract]Objective To analyze and summarize the results of clinical skill test of internal medicine residents, and discuss clinical skill examination mode of internal medicine. Methods Analyzed overall and single pass rate of clinical

skill test, compared the pass rate with different degree. Results Overall pass rate of clinical skill test was 81% from 2011 to 2013, the pass rate of accepting patients (82%) was significantly lower than auxiliary examination (97%), reached statistical difference (P<0.05). Pass rate of overall and accepting patients for postgraduate degree were higher than those of undergraduate education, and reached statistical difference (P<0.05). Conclusion Clinical basic skills of internal medicine residents are still poor, clinical intellection need to be improved. The quantity and content ofsites of internal medicine clinical skill test should be improved to test competency of residents.

[Key words]Resident standard training, Clinical skill test, Objective structured clinical examination

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学毕业生成为合格医生的必经途径。2004年北京市成为卫生部住院医师培训的试点地区，开始推行北京市统一的住院医师临床技能考核。统一规范的临床技能考核可以评价住院医师临床能力和检验培训效果。本文将分析和总结2011～2013年北京市内科住院医师规范化培训结业临床技能考核情况，并对内科临床技能考核模式进行探讨。

1　资料和方法

1.1 资料来源

入选2011～2013年参加北京市内科住院医师规范化培训结业临床技能考核的考生共705人。这些考生在医学院校毕业后进入北京市住院医师规范化培训基地内科专科培训，按内科培训细则要求培训3年，部分研究生培训可能缩短至1～2年。培训结束通过理论考试后参加临床技能考核。

1.2 方法

北京市内科住院医师临床技能考核采用客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）形式，共设置9站，每站满分100分。其中病史采集、体格检查、病历书写和病例分析4站需要患者参与，统称为接诊患者，4站平均分记为接诊患者成绩；心肺复苏、穿刺、X线、心电图和化验检查分析5站统称为辅助检查，5站平均分记为辅助检查成绩。接诊患者和辅助检查的通过分数线分别是75分和70分，实行单项淘汰制。内科共7个考点，其中2个考点采用标准化病人（Standardized Patient，SP）考核，其余考点采用传统床旁患者考核。所有考点都是在规定的病例病种范围内选择考核病例，病例均为内科常见病、多发病。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0软件统计对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 内科临床技能考核住院医师基线情况

基线情况见表1。在全部考核的705名住院医师中，研究生学历和第1次参加考试所占比例大，分别是86.0%和87.4%。进入基地培训的外单位人员比例逐年增加，2012和2013年分别与2011年比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1　2011～2013年内科住院医师规范化培训临床技能考核基线情况

2.2 内科临床技能考核通过情况

考核情况见表2。2011～2013年共有572人通过考试，总体通过率是81.0%。2012年和2013年通过率均高于2011年，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。临床技能考核中接诊患者的总体通过率82.0%，低于辅助检查的通过率（97.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 具有不同学历住院医师考核通过情况比较

见表3。具有研究生学历的住院医师总体通过率和接诊患者单项通过率均高于具有本科学历的住院医师，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但是两组辅助检查通过率无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 单项考核成绩比较

接诊患者单项考核成绩见表4。我们对接诊人（采用SP考核）中病史采集、病历书写、体格检查和病例分析单项成绩进行分析，发现病例分析成绩最低，平均分为74.2分，与病史采集、病历书写和体格检查成绩比较，均有统计学差异（P＜0.05）。

辅助检查单项考核成绩见表5。ECG、化验分析和X线的成绩比较低，其中X线成绩最低，平均分为74.4分。ECG、化验分析和X线的成绩分别与心肺复苏和穿刺技能操作成绩比较，达到统计学差异（P＜0.05）；2012年和2013年与2011年相比，X线、ECG和化验分析成绩无统计学差异（P＞0.05）。

3　讨论

从内科临床技能考核结果可以看出，最能体现临床思维能力的病例分析站点成绩最低，平均成绩仅74.2分。这反映了住院医师临床基本功较差，临床思维能力有待提高。病史采集、体格检查和病历书写是临床医生最基本的技能，但是在培训中可能强调了操作和检查的重要性，而忽视了临床基本功和临床思维的训练，导致接诊患者考核通过率较低。

表2　2011～2013年内科住院医师规范化培训临床技能考核通过情况

表3　具有本科和研究生学历住院医师考核情况

表4　接诊患者（采用SP考核）单项考核成绩情况

表5　辅助检查单项考核成绩情况

临床思维是医生在疾病诊治过程中，将获得的病史、体征和辅助检查等感性资料，结合专业理论知识和临床经验，用一定思维方法分析和综合，最终达到正确诊治疾病的理性过程[1]。临床思维过程包括临床资料收集、临床和辅助检查资料分析和总结、诊断、治疗过程、康复和预防指导[2]。临床思维的培养有赖于扎实全面的基础知识和临床实践。如果临床中越过病史采集和体格检查，很可能漏掉关键信息，诊断上走弯路，甚至导致疾病误诊或漏诊。

在住院医师规范化培训过程中培训基地应该引导住院医师回归临床基本技能，强调望、触、叩、听等物理诊断手段和临床基本技能的重要性，注重病历书写的规范和系统思维的培养，要求和鼓励住院医师参加教学和临床查房[1]，以培养和提高住院医师临床思维能力，使住院医师结合理论知识和实践经验对不同个体做出诊断和治疗方案。

在培训后住院医师能够很好的进行心肺复苏和穿刺操作，而分析心电图、分析化验值和阅片能力仍有所欠缺。这一结果反映临床中医生依赖心电图、X线片的报告结果，而没有认真解读心电图及X线片内容的现象。谢丽华等[3]对内科临床硕士研究生临床能力考核的结果分析也发现四项穿刺的成绩较高，而心电图和X线片考核的成绩普遍较低。虽然北京市内科培训细则要求住院医师轮转医学影像科和心电图室，但是仍有部分培训基地和部分住院医师不够重视，没有轮转或轮转不认真。

OSCE是一种客观、有序、有组织的考核基本框架，可以根据专科特点和考核目标设计考核内容。OSCE要求应试者在特定的时间内通过多个“考站”，完成一系列临床任务，并用一定的标准进行评分，从而评价他们的临床技能和态度[4]。经典的OSCE站点包括病史采集、体格检查、化验检查结果解读、操作技能、沟通技能和态度。目前国内的OSCE尚处于尝试和探索阶段，很少有能全面测试住院医师岗位胜任力的OSCE考试。北京市内科住院医师培训的OSCE考核站点主要侧重于知识和临床技能的考核，而缺乏沟通技能、态度和职业素养方面的考核，与国际先进的OSCE考核站点还是存在一定的差距。这就需要我们改进站点数量和内容，设计出可以全面测试住院医师岗位胜任力的OSCE考试。