脑出血的手术和超早期止血治疗研究

2016-01-28肖宏伟

中国继续医学教育 2015年17期

肖宏伟

脑出血的手术和超早期止血治疗研究

肖宏伟

【摘要】目的评价脑出血超早期止血治疗手术疗效。方法采用大骨瓣开颅手术治疗38例纳入A组、采用小骨窗开颅手术治疗54例纳入B组、采用血肿穿刺抽吸术52例纳入C组，对比30日内死亡例，术后30日GOS评分、卒中量表（SSS）评分、Barthel日常生活能力（ADL）评分。结果 A组死亡5例、B组死亡7例、C组死亡8例，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组、C组SSS评分高于A组，C组ADL评分高于A组、B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论血肿穿刺抽吸术有助于减轻神经功能损伤，增强存活患者生活能力。

【关键词】脑出血；手术；超早期；止血

作者单位：150050 哈尔滨市道外区太平人民医院

Study on Cerebral Hemorrhage Operation and Ultra Early Hemostatic Therapy

XIAO Hongwei, Harbin Daowai District, Taiping People's Hospital, Harbin 150050, China

[Abstract]Objective To evaluate curative effect of ultra early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage surgery. Methods The big bone flap craniotomy treatment of 38 cases were included in group A, the small bone window craniotomy treatment of 54 cases were included in group B, 52 cases into group C and contrast within 30 days of death cases, postoperative 30. Glasgow Outcome Scale (GOS), stroke volume table scale score (SSS), barthel activities of daily living (ADL) score with hematoma aspiration. Results In group A died 5 cases died in the 7 cases in group B and group C death in 8 cases, the difference was not statistically significant (P>0.05). B group and C group SSS score is higher than that of group A, C group ADL score is higher than that of group A and group B, the difference is statistically significant (P<0.05). Conclusion Hematoma aspiration can help alleviate neurological damage, enhance the survival ability of life.

[Key words]Cerebral hemorrhage, Surgery, Ultra early, Hemostatic

及时止血，抑制脑血肿形成、扩大，减轻压迫性神经损伤，是脑出血重要治疗原则。脑出血尚无特效治疗方法，近年来微创手术技术迅速发展，超早期手术止血治疗逐渐受到医师与患者推崇，临床证实出血72 h内患者手术与非手术患者预后无显著性差异，提示早期手术是可行的[1]。脑出血超早期手术治疗主要包括大骨瓣开颅手术、血肿穿刺抽吸引流术、脑室外引流血肿溶解术等，关于哪种手术综合获益更好，尚未有明确共识。

1　资料及方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2014年7月，神经外科共收治144例患者作为研究对象，其中男73例、女71例，年龄47～74岁、平均（58.3±10.3）岁。左侧基底节66例、右侧78例。合并高血压104例，高血压病程3～24年、平均（14.2±5.0）年。近3个月内服用抗凝药物48例。合并糖尿病23例、冠心病15例。出血量50～90 ml、平均（77.5±7.5）ml。消化道出血13例。纳入标准：（1）经CT、MRI诊断为脑出血；（2）发病至手术时间6 h内，GCS评分7～11分；（3）均为基底节区脑出血，未合并其他部位脑出血；（4）年龄18～75岁；（5）出血量≥20 ml；（6）临床资料完整；（7）初次发病；（8）术前未合并认知、精神障碍，既往体健；（9）无手术禁忌症，如凝血功能障碍。排除标准：（1）合并其他类型脑出血，如颅内肿瘤；（2）术前合并认知、精神、运动功能障碍；（3）已接受抗凝或溶栓治疗；（4）有血小板功能障碍等凝血功能障碍性疾病；（5）血肿破入脑室、双侧血肿。其中采用大骨瓣开颅手术治疗38例纳入A组、采用小骨窗开颅手术治疗54例纳入B组、采用血肿穿刺抽吸术52例纳入C组，三组患者年龄、性别、病情、出血量、出血部位、昏迷指数评分等临床治疗差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，调取患者临床资料，筛选、分组，术后随访与预后评估结果。

1.3 观察指标

30日内死亡例数，术后30日GOS评分、卒中量表（SSS）评分、Barthel日常生活能力（ADL）评分。

1.4 统计学处理

2　结果

A组死亡5例、B组死亡7例、C组死亡8例，差异无统计学意义（χ2=0.15，P＞0.05）。B组、C组SSS评分高于A组，C组ADL评分高于A组、B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3　讨论

目前尚无脑出血明确治疗标准，多数学者认为应据血肿量、患者病情与耐受进行个体化综合治疗[2]。外科治疗主要优势在于可有效清除血肿，减轻血肿占位效应，进而减轻血肿分解释放毒

性物质损伤周围组织，进而降低病死率、致残程度[2]。为充分发挥手术治疗优势，有学者认为越早开展手术，及早解除水肿，有助于改善患者预后，但在CT问世之前，早期手术疗效并不理想，CT问世后，手术定位水平提高，早期手术疗效有了很大的进步，这也提示了只要策略与操作得当，及早行手术治疗脑出血是可行的[3]。动物实验亦表明，超早期手术室安全可行性的，有助于避免不可逆性损伤发生，这种不可逆性损害比出血更严重，有时需要采取更积极的措施预防血肿形成、扩大[4-5]。

表1　不同术式超早期手术治疗脑出血患者预后指标对比（s）

注：与A组相比，*P＜0.05；与B组相比，△P＜0.05

组别　GOS评分　SSS评分　ADL评分A组（n=38）　3.0±0.7 　27.6±4.6 　44.5±7.9 B组（n=54）　3.1±0.5 　33.5±6.2* 　46.1±8.2 C组（n=52）　3.2±0.5 　33.0±6.1* 　55.9±8.1*△

本次研究中，三组死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同手术均有助于挽救患者生命，但成功率影响因素较多，术式类型影响并不显著，需要获取更大的样本进行研究。B组、C 组SSS评分高于A组，C组ADL评分高于A组、B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），血肿穿刺抽吸术患者术后生活能力更好。开颅血肿清除术，直视下操作，血肿、坏死组织清除效果好，止血彻底，可有效改善脑内血液循环，减轻继发性损害，但手术创伤大、出血量大，需全身麻醉，需有严格的适应证，建议针对已有脑疝形成，出血量较多，出血位置不深，意识状况欠佳患者[6-7]。本次研究中，C组患者生活能力恢复效果较好，但也可能与临床收集资料不全，骨瓣开窗治疗患者病情相对更重有关。

脑卒中流行病学调查研究显示，脑出血患者多为老年人，合并基础疾病较多，可能对全身麻醉并不耐受，同时出血点位置趋于复杂化，院前急诊急救水平提高，脑疝形成等重度患者比重有所下降，这些都有助于充分发挥立体定向血肿抽吸术优势[8]。

综上所述：血肿穿刺抽吸术适应证广、损伤小，有助于减轻神经功能损伤，增强存活患者生活能力，可作为脑出血特别是老年脑出血患者首选术式。

参考文献

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[7]肖龙坡，陶志宇，王晓. 高血压脑出血超早期手术疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（1）：43-44.

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.048