规范化培训大背景下专业型研究生临床能力的培养方法

邹仁超++王剑松++王海峰

【摘 要】探讨住院医师规范化培训和临床医学专业型硕士研究生制度并轨后，临床医学专业型硕士培养在结合住院医师培训的要求下，同时需要培养住院医师所需要的临床能力，兼顾教授临床科研思维，该培养模式中中存在的部分问题需得到解决。

【关键词】住院医师规范化培训 临床医学专业型硕士 临床能力 培养问题

【基金项目】本文获昆明医科大学2016年硕士研究生创新基金项目（No.2016S31）资助。

【中图分类号】G643 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）32-0041-02

Training method for clinical competence of professional graduate students under the background of standardized training

（Department of Urology， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Yunnan institute of Urology， Kunming， China， 650101）

【Abstract】Discussion in hospital physician standardized training and clinical medicine professional graduate student merger system. Clinical medical professional master's training in combination with inpatient physician training requirements， also need to train medical physician clinical ability， taking into account the clinical professor of scientific thinking， some problems existing in the training mode to be solved.

【Key words】Resident standardized training；Master of clinical medicin；clinical competence；training problems

當代医学教育的目标是培养具有较强的临床实践能力，和能够运用科研思维对临床工作中存在的问题提出研究思路的综合性人才。国际医学教育委员会提出医学教育的“全球最低基本要求”，指出医学生培养需达到以下要求：医学生需获得批判性思维与研究的能力以及临床技能[1]。对于一名医学研究生而言，临床技能是立身之本，而科研能力是其发展得到升华的重要因素。研究生属于我国高层次人才，介于医学关系到人类的生命及健康，使得培养研究生的工作被赋予了新的使命。随着人们对健康的意识不断增强，其人医生的诊疗水平的要求也在逐渐提高，这些要求的提出使得临床医生的培养变成一种挑战。首先，近年来患者维权的意识正在增加，使得研究生真正在病人身上进行诊疗工作的机会减少，锻炼和提高临床技能水平的机会越来越少，而临床轮转时间相对又较长，容易产生负面情绪而不愿花更多的时间提升临床技能；其次，研究生每天下班后还有很多学习科研工作需要完成，学习的三年中几乎每个阶段都有必须完成的任务，使得其没有足够的时间思考和总结临床工作；最后，由于同时完成研究生阶段的学习和规范化培训，本身就是一件很困难的事，若学生该时期稍有放松，则有可能会影响到顺利毕业。因为专业型研究生在毕业时可以拿到规培证，所以招聘会时，许多人事单位倾向于选择可以直接工作的专业型研究生，故专业型研究生的临床能力培养显得非常重要。

1.切实贯彻培养计划，导师专人负责制

目前的教学理念未针对性的培养专业学位研究生与学术学位研究生，发表高分值 SCI论文仍是衡量学生培养质量的标准，故导致一些专业学位的研究生并未结合临床问题开展科研，而在实验室做一些基础研究，而有限的时间内临床和科研两手抓，可能会导致无法兼顾，致使一方面强而另一方面弱。若是专业型研究生临床轮转的时间占据了绝大部分，那么他们如何进行研究呢？一个本科班的两名同学，一名毕业后考取专业型研究生，而另一名未考取研究生，开始了国家规定的住院医师规范化培训，三年之后他们都有规培证，并且都是大部分时间待在临床，但是他们有什么差别呢？这个问题需要研究。专业学位研究生的培养目标为应用型人才，是以提升临床诊疗、操作水平为最终要求，学生完成入学教育后，便需要其认识到专业学位培养的定位，避免科研临床同时抓，而造成的临床技能未达标[2]。新生应在入学前的假期就加入到临床团队中，从导师以及各级师兄的经验指导中，全面了解今后的临床工作，以及在师长的指导下规划三年的培养计划。在实践中运用理论，反馈的信息提升自我。医学院研究生第一学期的任务主要是理论学习，但是抽取一整个学期用以课程学习将会缩短临床实践的时间，解决该问题的方法是，学生工作日在医院，由导师和师兄的带领下进行临床实践，周末再集中进行理论课程的学习，这样可以使得学生在临床上的时间得到保障，且不耽误理论的学习。一些学生对今后的求职生涯顾虑过多，认为临床知识才是以后工作的重点，使其过于重视临床技能的学习，而缺乏对科研追求的热情，不知道科研才是使他们成就自己事业的催化剂，并且，有些学生存在浮躁的功利心，认为研究生学历既可以带来较好的工作前景，对研究生期间的要求仅应付了事，未掌握扎实的临床和科研学术能力，这就需要导师对其引导，帮助学生成才。导师作为研究生学习的楷模，具有扎实的理论基础、科学的研究态度、较高的学术造诣。在与导师的接触中，研究生能逐渐学到导师关于做学问的方法与经验[3]。因而，我国当前的医学教育体制中，专业型研究生需要有导师负责的制度。一些医院未严格执行住院医师规范化培训制度，在临床部分要求上（如管床、临床操作、出勤、考核等）并没有与住院医师规范化培训细则的要求相符。故学生无论在哪个科室都必须有明确的带教老师，且安排给学生特定的工作，这些内容都需要在培养手册中体现，确保在本科以及外面科室都能学到真的技能，而不是应付工作。考核不通过的，需参加培训后再次考核，直至通过，为合格临床医生的培养打下牢固的基础。一系列规范化的考核和具体的工作记录，可以解决毕业研究生的高学位和低技能现状。

2.临床技能培养

临床技能包括：临床思维以及临床操作，临床思维是反映医疗水平的关键因素，学生应积极参与疾病的诊疗过程，作为导师以及责任上级医师，应经常对其提问，加强学生自学意识和行动，需重视疾病的诊断依据以及鉴别诊断，改变传统的填鸭式教育模式[4]，使学生成为学习的主体，主动的参与进来，定期开展疑难病例讨论，重视临床思维的培养，促使经验医学向循证医学转变，鼓励参与医学相关的专家讲座，给学生安排相关专业书籍的阅读任务，并定期上交读书笔记，带教老师则每月抽出固定的时间进行答疑解惑。

临床操作的培养虽然是专业型研究培养的重要组成部分，但却未落到实处，绝大多数的学生在临床工作中忙于收病人、写病历、开医嘱、术前谈话以及术后换药，但其并不了解为什么需要改变该项治疗或检查方案，仅仅为了完成上级下达的任务，而上级医师每日忙于手术治疗患者，疏忽了与学生教授经验，使得临床工作变为“老中医带小中医”一样的经验式的教育模式，并且由于当前的医患关系较为紧张，使得老师不敢放手给学生操作一些简单的医疗事物，如此下去，学生的学习的积极性大打折扣，每日的工作变成交差了事，可想工作的质量了。并且大多数的医学生的临床技能并没有一个长期学习的过程，仅在考执业医师时大家才会突击临床实践，再加上目前的医疗环境，专科医生只会，也只敢进行本科室相关的医疗操作。但在本科室以外的科室，仅仅1-2月的轮转并不能学习到该科室的常见诊疗，主要有以下几个原因：①带教老师每日为了完成繁重临床工作和教授本科室的研究生，使得他们已经无暇顾及更多的外科室学生，②医疗工作大部分是通过同学之间互相传授而获得的，而教授一个相对不懂本科室的学生完成一些工作所花费的时间较多，并且短短的轮转时间会造成刚刚学会就要去到下一個科室，所以同学之间并不会出现主动的教授，使得所学东西无系统性，大多数时间处于观察学习，且遇到问题后才进行相应的学习，所获得的知识较少，③学生在其他科室轮转时，学习任务并无考核机制，无论学生如何轮转，都不会影响到学生的毕业，学生常常处于等待轮转结束的消极过程中。

作为专业型研究生，其具有比学术型研究生多获得规培证书的优势，故其可以更早的独立进行医疗工作，这既是一种优势也具有一定的挑战，挑战在于，学生必须学到如何处理临床工作的真本事，所以研究生的三年必须必学术型研究生更加刻苦，所以相应的临床技能培训以及定期的考核机制必须建立，这是对学生的负责，也是对患者的负责，应为合并3年的研究生培养和3年的规范化培训，不能只是制度上的合并，必须在能力的培养上下功夫，考核制度虽然不是一个完美的解决方案，但却是目前一个行之有效的手段。

3.科研能力的培养

临床能力既包括临床技能，还包括科研能力。专业型研究生的主要培养方向是临床技能，但是作为研究生教育，国家高层次人才培养的目标是，培养出能发现临床存在的问题，并运用科学的思维研究并解决该问题能力的人才。专业型的研究生该如何进行科研呢，又不能做基础实验，那怎么解决这些难以攻破的问题呢。专业型研究生具有两层身份，他们既是一名医务工作者，又是科研研究者。相比临床工作的老师们，他们的临床工作和责任相对较轻，有更多的时间去发现和思考问题；另一方面，他们作为研究生，又有进行科研工作的任务，使得他们比其他医生更容易进行临床科研工作。但是如何科研呢？主要是结合导师的指导，学生逐渐接触选题、设计、实施、整理成果，最终发表论文的科研训练过程，使得学生在今后的职业生涯中具备独立进行科研的能力。那么知道如何科研了，我们又怎样开展呢？专业型研究生长期待在临床，手中掌握着大量的临床资料，对疾病具有较强的理解，其可以开展大量与临床相关的科研工作，例如，研究某个疾病不同治疗方案的优缺点，研究一种少见病或治疗过程中出现的差异性情况，以及通过研究文献后发表meta分析等，这些研究需要研究生具备文献阅读、统计分析的能力，所以研究生期间的教育应该注意加强该方面的培养。

由于目前的培养模式主要是针对专业型研究生临床技能的培养，所以关于科研能力的培养不怎么受到关注，这就使得学术道德诚信问题逐渐显现，出现了一些学位论文抄袭、拼凑、买卖的情况，使得一些学生的论文重复率超过50%。有些学生为了写出学位论文，不惜编撰临床数据，为了得到文章中的统计学意义，刻意修改临床指标，这些做法都使得学位论文的严谨性和科学性大打折扣，究其原因，主要是因为现在各大医学院校都在不断扩大招生规模，而师资队伍建设并没有相应的扩大，这就使得教育质量下降，并且大部分的导师忙于临床工作，缺乏对学生的指导和交流。其次相比科学型研究生导师，专业型导师的申报门槛较低，未硬性要求导师必须持有经费和主持厅及以上科研课题的要求，这样学生从导师那里获得的科研知识相对较少，甚至有的导师要求学生为其写文章晋升，这样的情况是不利于研究生的培养。

解决该问题的办法加强师资队伍建设，以及增加导师科研方面的培训。文献学习谈论会的开展能增加学习的氛围，并且通过相互讨论和学习使得学生的知识面得到拓宽[5]。通过导师主持，各年级的学生参与，由低年级的学生提出问题，高年级的学生参与讨论解决，最后导师做最终的总结，可以使得学生从学长和导师那里学到很多系统性的而非单个独立的知识。

4.研究生培养模式制定

专业型硕士的培养主要是针对临床能力，创新能力培养的要求不宜过大，其目标是培养医疗卫生的应用型人才。根据美国国家医学考试委员会的要求，需强化“三基三严” [6]训练，包括以下的9个方面：①病史采集；②体格检查；③应用诊断性辅助检查；④临床诊断；⑤医疗决策；⑥执行医疗决策；⑦继续治疗护理；⑧正确处理医患关系；⑨职业态度。“三基”即基本理论、基本知识、基本技能；“三严”即严格要求、严肃作风、严谨态度。将“三基三严”贯彻落实到研究生培养的整个过程，是培养具有系统专业知识、熟悉各类技能操作学生的基础。

需制定规范而全面的考核制度，这是研究生培养质量的保证。当前存在的考核方法较多，如自我评价、理论考试、带教老师评论等。主要针对如下内容进行考核：①理论考试，若2门不及格，则延缓毕业处理。②临床能力测试，当轮转完一个科室后既进行理论考试、临床操作、病例问答测试，根据研究生对本学科常见病、多发病的掌握程度，考察其临床思维能力，以及对学科发展动向的掌握与应用的情况。③阶段考核，根据研究生培养手册认真填写收治病人情况、大病历书写、参与的科室教学以及学术活动情况，进行自我总结，并由带教老师根据学生平时表现情况进行打分和做出评价。④毕业答辩，最后一学期科室及科研处对学生进行统一答辩。

目前医患关系紧张，患者维权意识加强，在医疗活动中难免与患者及家属出现利益冲突，为了尽可能的减少矛盾的发生，则人文素养和医德医风培养的教育必须加强，研究生教育也应强调人文学科的培训，只有甘于为患者奉献的医生才会不断的提升自己的医疗水平，减少患者的病痛。良好的沟通能力能增强医患之间的互信，而信任往往是服从医嘱的基础，只有这样，患者和医生才能互相协作，共同战胜疾病。

研究生的学习任务重，未经理社会，内心较为脆弱，再加之就业压力大，使得其出现一些心理问题，这时导师及科研处工作人员就有义务进行疏导，每学期应该开展讲座对研究生进行心理教育，同时导师应该在工作和生活中给予学生跟多的关系与帮助，使其顺利完成学业。

5.结语

专业型医学硕士研究生是培养高层次技术人才的重要方式，在培养过程中应突出培养目标，注重临床技能培养，同时兼顾科研思维的锻炼，以及医德医风和人文素质的提升，对师资力量加强建设和管理，以确保研究培养的质量。

参考文献：

[1]Schwarz M R，Wojtczak A. Global minimum essential requirements： a road towards competence-oriented medical education[J]. Med Teach， 2002， 24（2）： 125-129.

[2]张诚李强吴庆琛陈丹张敏. 临床医学专业型硕士研究生的培养探讨[J]. 西北医学教育， 2015.

[3]宋春莉滕博刁鸿英. 临床医学专业型硕士导师负责制之思考与探索[J]. 课程教育研究， 2014.

[4]袁红纲董自强. 泌尿外科专业型硕士研究生临床教育新构想[J]. 郧阳师范高等专科学校学报， 2015.

[5]王彥焱凌彬罗莉. 风湿免疫科开展英语教学查房结合英语文献学习方法的初步实践[J]. 四川解剖学杂志， 2016.

[6]赵玉沛. 从“三基”、“三严”谈青年外科医生的培养[J]. 中华肝胆外科杂志， 2003.

作者简介：

邹仁超（1990-），男，硕士研究生，研究方向：膀胱癌的诊断和治疗。

通讯作者：

王海峰（1982-），男，博士，讲师，研究方向：膀胱肿瘤。